Introduction
L'anorexie du nourrisson est un trouble de l'alimentation complexe qui peut avoir des conséquences importantes sur la santé et le développement de l'enfant. Cet article vise à explorer les causes potentielles de ce trouble, ses conséquences et les approches thérapeutiques possibles. Il s'appuie sur des principes de thérapies cognitives et comportementales (TCC) et une compréhension globale des facteurs bio-psycho-sociaux impliqués.
Les Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC) : Un Aperçu
Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) représentent l’application des principes issus de la psychologie scientifique à la pratique clinique. Elles sont fondées sur les théories de l’apprentissage (conditionnement classique et opérant, théorie de l’apprentissage social, …) et les théories cognitives du fonctionnement psychologique (traitement de l’information, distorsions cognitives, …). Les TCC s'appuient sur l'idée que les pathologies naissent de la manière dont on pense les choses ou les situations. Le praticien s'efforce de repérer ces pensées génératrices d'émotions et de comportements dysfonctionnels afin de les interroger et de les remettre en question.
La thérapie cognitive et comportementale considère que, dans un environnement donné, le contenu cognitif (pensées, images), les émotions et les comportements sont en perpétuelle interaction. Chaque élément impacte l’autre. Ce modèle permet l’analyse des comportements problèmes dans les situations où ils apparaissent. Les TCC permettent de mettre en évidence les raisonnements irrationnels qui peuvent générer en conséquence des émotions dysfonctionnelles (émotions ne permettant pas de s’adapter). Une fois mis en évidence, les raisonnements irrationnels sont confrontés à un examen plus objectif pour entrevoir une nouvelle manière de penser les choses, qualifiée de plus fonctionnelle.
Les Déterminants d’une Prise Alimentaire Normale
Avant d'analyser les causes de l'anorexie, il est essentiel de comprendre ce qui constitue une alimentation normale. Le comportement alimentaire est la dimension comportementale de la physiologie digestive et de la nutrition. La sélection et l’ingestion des aliments font l’objet d’un contrôle comportemental nommé comportement alimentaire. Il comporte le contrôle de la quantité ingérée et le contrôle de la qualité des aliments sélectionnés. Il joue un rôle essentiel dans l’homéostasie énergétique (ce qui assure l’équilibre pondéral) et il est soumis à des rythmes circadiens, qui sont influencés par l’environnement.
La régulation des apports alimentaires se fait à la fois sur la quantité d’aliments ingérés au cours d’un épisode de prise alimentaire (ce qui met en jeu le processus de rassasiement) et sur la durée de l’intervalle entre deux prises alimentaires (qui correspond à la période de satiété). Le déterminisme du déclenchement (faim) et de la cessation (satiété) de chaque repas est essentiellement d’ordre métabolique (homéostasie énergétique, glucidique, lipidique, sodique soumis à un contrôle hormonal complexe…). Ce système est donc « autorégulé ». Des facteurs cognitifs : la prise alimentaire reste un comportement volontaire, qui obéit à la décision de l’individu.
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Comprendre les Troubles des Conduites Alimentaires (TCA)
Dans le cas des TCA, tout ou partie des facteurs cités ci-dessus sont impliqués et dérégulent le système. D’autres facteurs ont un rôle dans l’apparition et le maintien des TCA. Par exemple, dans les cultures occidentales contemporaines, l’un des facteurs centraux est l’importance exagérée qu’accorde l’individu à la minceur, au poids et à son contrôle. La minceur et l’excès de poids prennent une importance démesurée et deviennent des indicateurs de la valeur de la personne. Toute prise de poids est alors redoutée et génère une anxiété excessive même lorsque le poids est bas. Dans une volonté de mincir, l’individu prend un contrôle volontaire sur un système capable de se réguler automatiquement grâce aux signaux de faim et de satiété. Ces signaux ne sont plus repérés, ils restent en sommeil. Jeûnes et privations en sont les réponses comportementales. Par exemple, dans la boulimie, les jeûnes et les privations sont suivis d’un accès boulimique, c’est à dire une grande prise de quantité de nourriture avec une sensation de perte de contrôle. Il est important de comprendre le lien qu’entretiennent la restriction et la compulsion. Dans le cas des boulimies, l’effet de diète sévère augmente l’apparition des impulsions et les difficultés à les inhiber. Par ailleurs, le métabolisme aura ainsi tendance à stocker l’énergie ingérée dans les cellules adipeuses de manière plus importante pour prévenir les restrictions futures. Le « cercle vicieux » est en marche. Ainsi, une alimentation trop restrictive déclenche une suralimentation compensatoire. À l’inverse dans l’anorexie restrictive, le contrôle reste la réponse univoque et renforce la dénutrition qui enferme dans ce schéma de réponse.
Le travail thérapeutique aura alors pour but d’arrêter ces périodes de privation et de réintroduire, petit à petit, les aliments interdits. Les modèles d’analyse fonctionnelle nous permettent de repérer ces facteurs et de comprendre leurs interactions (e.g., Grille SECCA ; Cottraux, 2012), les colonnes de Beck (Beck, 2017), méthode des cercles vicieux (Cungy, 1998). Les analyses fonctionnelles permettent une modélisation des éléments en jeu et leurs interactions dans ces pathologies.
Modèles Cognitifs et Comportementaux de Compréhension des TCA
Plusieurs modèles cognitifs et comportementaux aident à comprendre les TCA. Ces modèles considèrent que l'insatisfaction corporelle et la faible estime personnelle sont souvent au cœur du problème. L’insatisfaction corporelle et la faible estime de soi sont alimentées par les événements de vie, l’âge de la personne et son environnement. Lorsque vient s’ajouter à ces éléments la pression de l’idéal de réussite et de minceur relayée par notre société occidentale, une stratégie de contrôle se met en place et notamment des restrictions alimentaires. Les ressources physiologiques et psychologiques de l’individu sont employées dans le but de se rapprocher des modèles supposés idéaux. Le contexte culturel favorisant la minceur, le comportement restrictif et la perte de poids est renforcé au départ par l’entourage. L’individu a un sentiment de bien-être et de réussite. La conséquence est la dénutrition avec parfois des crises de boulimie consécutives.
Dans le cas de l’hyperphagie boulimique et de la boulimie les trois axes principaux sont : (1) les troubles du comportement alimentaire et la restriction cognitive ; (2) les désordres émotionnels, où l’individu répond par un comportement alimentaire à un problème non alimentaire ; (3) le rejet du corps et la stigmatisation sociale. L’analyse fonctionnelle individualisée devra permettre de déterminer l’axe ou les axes qui seront abordés en priorité pour un patient donné.
Le Modèle Bio-Psycho-Social
Même si l’on peut retrouver un modèle de fonctionnement général, chaque trouble du comportement alimentaire est spécifique à chaque individu. Chaque TCA est à comprendre au travers du modèle bio-psycho-social (Engel, 1977). Cette perspective intègre les aspects biologiques du trouble, les aspects psychologiques (e.g., personnalité, traumas…) et les aspects sociaux (e.g., environnement, réalités matérielles de la vie, …) de l’individu. Ces trois perspectives sont en interaction permanente dans la modélisation de la pathologie.
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Phase 1. Conceptualisation de cas et analyses fonctionnelles
Les analyses fonctionnelles se réalisent au fur et à mesure des entretiens et permettent de modéliser le fonctionnement du trouble de la personne et les éléments qui sont en interaction. Cette modélisation se fait en collaboration avec le patient. Elle lui fournit des éléments de compréhension et d’analyse permettant d’envisager le problème de manière plus objective et rationnelle.
Phase 2. Définition d’un objectif
L’objectif sera fonction du trouble du comportement alimentaire et de la demande du patient.
Phase 3. Mise en œuvre d’un programme
Le programme variera en fonction du trouble des conduites alimentaires présent. Le traitement de l’anorexie se fera par des étapes différentes de celles de la boulimie.
L'importance de l'Alliance Thérapeutique
L’alliance thérapeutique peut se définir comme étant un partenariat, un rapport collaboratif entre le patient et le thérapeute dans le but d’accomplir et d’atteindre des objectifs fixés. Elle est le socle de tout travail thérapeutique. Elle définit les qualités qu’un thérapeute doit développer et maintenir tout au long du travail thérapeutique. Une synthèse de l’Institut National de la santé et de la Recherche Médicale (INSERM), ayant pour objet l’évaluation de l’efficacité de différentes techniques de psychothérapie, a souligné (en relation avec la nécessité de prendre en compte les preuves scientifiques de l’efficacité des psychothérapies) que « la relation singulière entre une personne en souffrance et un thérapeute reste un élément déterminant dans le choix et la conduite d’une thérapie ».
Évaluation du Trouble des Conduites Alimentaires
L’évaluation du trouble des conduites alimentaires consiste en une analyse des critères diagnostiques psychiatriques des troubles. Durant cette phase, des examens biologiques en laboratoires sont nécessaires afin de faire le point sur les variables somatiques. En début de prise en charge, les outils de mesure permettent d’évaluer le trouble, sa gravité. En fin de prise en charge, ils permettent de contrôler l’impact de la thérapie et des objectifs définis. En phase intermédiaire, ils permettent de contrôler l’évolution du trouble.
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Plusieurs autres échelles peuvent être utilisées selon les symptômes associés (dépressifs, anxieux, traits de personnalité…). L’utilisation systématique d’une échelle de dépression est recommandée, par exemple, l’inventaire de Beck pour la dépression. D’autres éléments feront également l’objet d’un recueil : l’indice de masse corporelle (IMC) les comportements via un journal d’auto-observation. Le journal d’auto-observation est un outil extrêmement utile pour établir la ligne de base des comportements alimentaires. Son remplissage nécessite de travailler en séance et cela constitue un véritable objectif thérapeutique.
Psychoéducation
La psychoéducation permet d’aborder la compréhension du problème du patient avec lui. Elle s’appuie sur l’analyse fonctionnelle faite avec le patient et tient compte, en trame de fond, des modèles généraux évoqués précédemment. Garner propose le modèle des 3 P qui permet d’envisager les facteurs de prédispositions, les facteurs précipitants et les facteurs perpétuants des pathologies propres à chaque individu. Ce modèle présente l’ensemble des facteurs bio psycho sociaux impliqués dans les TCA. Il suppose que différents facteurs peuvent favoriser l’émergence d’un TCA et que la présence de ces mêmes facteurs ne conduit pas forcément à un TCA chez deux individus différents. Le TCA apparait chez des individus prédisposés, selon des facteurs précipitants.
Repérer les facteurs prédisposants et les facteurs précipitants est important mais ne permet pas de résoudre le problème. Cela revient à vouloir comprendre l’origine d’un accident de la route avant de venir en aide aux victimes. Repérer les facteurs perpétuants, par contre, permet d’envisager de modifier la réponse et d’aider à sortir du trouble. La particularité d’un trouble des conduites alimentaires est qu’il s’auto-entretient. Il se nourrit de ses propres conséquences même si les circonstances de départ ne sont plus là.
Par exemple, un des facteurs perpétuants de l’anorexie est la restriction alimentaire. En effet, restreindre son alimentation entraîne le rétrécissement de l’estomac. Une fois l’estomac réduit, il est difficile de manger des quantités plus importantes. La personne se convainc qu’elle ne peut plus manger. En ce sens, une étude réalisée dans les années 1950 démontrait que dans des conditions de dénutrition, les mécanismes que l’on observe chez les patients souffrant d’anorexie mentale (tendance à manger de plus en plus lentement, à jouer avec la nourriture, à découper les aliments en toutes petites bouchées mâchées lentement, à manger soit très chaud, soit très épicé, à boire abondamment ou à avoir des rituels complexes autour des repas et de l’alimentation, obsessions liées à l’alimentation) se développent même chez des sujets considérés comme sains.
Un des facteurs perpétuants ou cercle vicieux de la crise de boulimie serait, par exemple, que la personne mange pour se soulager quand elle est confrontée au stress (e.g., « Dès que je stresse je compulse, je me convaincs que cela est une solution »).
Un des facteurs perpétuants ou cercle vicieux des vomissements pourrait être de se persuader que vomir soulage et permet de ne pas prendre de poids, et avoir pour conséquence de répéter les vomissements dès qu’il y a crise. Pourtant les vidanges répétées de l’estomac génèrent des carences multiples (en potassium, osseuses…) qui alertent le cerveau. Ce dernier appelle à manger urgemment.
Ces éléments étayent la compréhension du trouble et de ses conséquences pour l’individu. Il permet de faire la psychoéducation du trouble. Au fur et à mesure des entretiens, une conceptualisation personnalisée se construit et sera partagée avec le patient.
Objectifs du Traitement
Les objectifs du traitement doivent être définis préalablement avec le patient. À la lumière des attentes du patient, des résultats de l’évaluation et de l’analyse fonctionnelle ou conceptualisation de cas, un plan de traitement est envisagé.
Avant toute chose, il est primordial de favoriser la motivation de la personne à s’engager dans la thérapie et cela tout au long de la thérapie. Cela passe avant toute chose par la relation thérapeutique. Selon Miller et Rollnick (2013), la résistance est la conséquence de la relation thérapeutique. L’attitude du thérapeute doit donc être modifiée de manière à porter le changement. L’individu s’interroge sur sa capacité à changer, sur l’intérêt de changer et sur les raisons de changer. La thérapie doit permettre à l’individu de répondre à ces questions.
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