Introduction
L'infertilité est un problème de santé publique majeur qui touche de nombreux couples à travers le monde. En France, environ un couple sur huit est concerné par des difficultés à procréer. L'infertilité masculine représente une part significative de ces cas, impliquant des anomalies au niveau du sperme, notamment des anomalies morphologiques des spermatozoïdes. Une évaluation approfondie du partenaire masculin est indispensable dans la démarche étiologique et thérapeutique du couple confronté à l'infécondité, en particulier chez les hommes présentant des facteurs de risque d'hypofertilité.
L'infécondité est définie par l'incapacité d'un couple sexuellement actif, sans contraception, à obtenir une grossesse après une année de rapports réguliers. L'infertilité, quant à elle, est la perte de la capacité de procréer. Cet article explore les causes des anomalies morphologiques des spermatozoïdes, leur impact sur la fertilité et les options de diagnostic et de traitement disponibles.
Importance de l'Évaluation Initiale
L'évaluation initiale de l'homme dans un couple infécond doit être réalisée en l'absence de grossesse après un an de rapports non protégés. Cette évaluation comprend un interrogatoire systématisé, un examen physique et au moins deux spermogrammes en cas d'anomalies.
Le Spermogramme : Un Examen Clé
La réalisation d'un spermogramme est systématique chez tout homme ayant un questionnement vis-à-vis de sa fertilité. Le recueil se fait par masturbation au laboratoire, après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle. Le délai d'abstinence doit être indiqué sur le rendu d'examen. Le spermogramme évalue plusieurs paramètres cellulaires, notamment la concentration et la numération totale des spermatozoïdes dans l'éjaculat, la mobilité, la vitalité et la morphologie des spermatozoïdes. Les méthodes d'analyse du sperme ont été réactualisées dans la 5e édition du manuel de laboratoire de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) en 2010.
Étude de la Morphologie : Le Spermatocytogramme
La morphologie des spermatozoïdes est étudiée sur le spermatocytogramme. Deux classifications sont couramment utilisées : la classification de David modifiée, la plus répandue en France, et celle de Kruger. La classification de David modifiée permet d'évaluer la présence ou non d'anomalies au niveau de la tête, de la pièce intermédiaire et du flagelle du spermatozoïde. Ces anomalies peuvent refléter un défaut ultrastructural susceptible d'avoir un retentissement fonctionnel.
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La tératospermie se définit comme un pourcentage insuffisant de spermatozoïdes ayant une morphologie normale. Selon la classification de Kruger, le seuil de tératospermie est de 4 %, tandis que selon celle de David, il est de 23 %. Des gamètes malformés ont plus de difficulté à se déplacer et à pénétrer dans l'ovule, ce qui peut compromettre la fécondation.
Causes des Anomalies Morphologiques des Spermatozoïdes
Les causes des anomalies morphologiques des spermatozoïdes sont variées et peuvent être regroupées en plusieurs catégories :
Facteurs Génétiques
Certaines conditions génétiques peuvent entraîner des anomalies morphologiques des spermatozoïdes. Le syndrome de Klinefelter, caractérisé par la présence d'un chromosome X supplémentaire (XXY), est une cause bien connue d'azoospermie et d'anomalies spermatiques. Les microdélétions du chromosome Y peuvent également affecter la spermatogenèse et entraîner des anomalies morphologiques.
Infections
Les infections uro-génitales, telles que l'urétrite, la prostatite ou les infections urinaires à répétition, peuvent altérer la qualité du sperme et entraîner des anomalies morphologiques. Une complication des oreillons, l'orchite ourlienne, peut également avoir un impact négatif sur la production de spermatozoïdes.
Facteurs Environnementaux et Style de Vie
Plusieurs facteurs environnementaux et habitudes de vie peuvent nuire à la fertilité masculine et favoriser les anomalies morphologiques des spermatozoïdes :
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- Tabagisme : Le tabac a des effets délétères sur la qualité du sperme.
- Consommation excessive d'alcool et de drogues : L'alcool et les drogues récréatives peuvent perturber la spermatogenèse.
- Alimentation déséquilibrée : Une alimentation pauvre en nutriments essentiels peut affecter la qualité du sperme. Une alimentation riche en fruits, légumes, céréales complètes, poissons et légumineuses favorise la qualité du sperme.
- Exposition à des toxines : L'exposition à des produits chimiques industriels, des pesticides, des solvants et des métaux lourds peut altérer la spermatogenèse.
- Chaleur excessive : L'exposition fréquente à des températures élevées, comme les bains chauds ou les saunas, peut affecter la spermatogenèse. La production de spermatozoïdes exige une température des testicules inférieure à celle du corps. Des habitudes telles que les bains chauds trop fréquents, les vêtements trop serrés, l'utilisation intensive d'ordinateurs portables sur les genoux et la pratique intensive de certains sports peuvent augmenter la température testiculaire.
- Obésité : L'obésité est associée à une diminution de la qualité et de la quantité des spermatozoïdes.
- Stress chronique : Le stress chronique peut perturber l'équilibre hormonal nécessaire à la production de spermatozoïdes.
Facteurs Médicaux
Certaines maladies et traitements médicaux peuvent affecter la production de spermatozoïdes et entraîner des anomalies morphologiques :
- Cancers et leurs traitements : La radiothérapie et la chimiothérapie peuvent avoir un impact négatif sur la spermatogenèse. Il existe un effet-dose de la radiothérapie.
- Mucoviscidose : Cette maladie génétique peut affecter les organes reproducteurs et entraîner des anomalies spermatiques.
- Hypothyroïdie : Les troubles hormonaux, comme l'hypothyroïdie, peuvent avoir un retentissement sur les spermatozoïdes.
- Médicaments : De nombreux médicaments, notamment ceux du système nerveux central (IMAO, antidépresseurs tricycliques, ISRS, lithium, neuroleptiques, anticonvulsivants), peuvent être responsables de troubles sexuels et de perturbations de la spermatogenèse.
Varicocèle
La varicocèle, une dilatation des veines localisées le long du cordon spermatique, peut impacter la fertilité masculine en diminuant le nombre et la mobilité des spermatozoïdes.
Diagnostic des Anomalies Morphologiques des Spermatozoïdes
Le diagnostic des anomalies morphologiques des spermatozoïdes repose sur plusieurs examens :
- Examen médical et antécédents : Un examen clinique complet, avec palpation des organes génitaux externes, et une discussion des antécédents médicaux et sexuels du patient sont essentiels.
- Analyse du sperme (spermogramme) : C'est l'un des tests les plus importants pour diagnostiquer l'infertilité masculine. Il évalue le nombre, la forme et la motilité des spermatozoïdes. Plusieurs échantillons peuvent être nécessaires pour obtenir des résultats précis.
- Tests hormonaux : Les tests sanguins peuvent mesurer les niveaux hormonaux, qui jouent un rôle clé dans la production de spermatozoïdes et la régulation de la fertilité. Dosage sérique de la FSH (exploration du testicule exocrine) et de la testostérone totale (exploration du testicule endocrine). Une élévation de la FSH témoigne d’une altération de la spermatogenèse. En cas d’anomalie du dosage de la testostérone totale, il est conseillé de redoser la testostérone totale et la SHBG (ou la testostérone biodisponible).
- Tests génétiques : Ils peuvent être recommandés si le médecin suspecte une cause génétique de l'infertilité.
- Imagerie médicale : L'échographie scrotale peut être utilisée pour examiner les structures internes des testicules et des voies reproductrices. Le Doppler veineux scrotal permet de compléter le bilan d’une varicocèle clinique (taille, durée du reflux en manoeuvre de Valsalva).
Traitements des Anomalies Morphologiques des Spermatozoïdes
Le traitement des anomalies morphologiques des spermatozoïdes dépend de la cause sous-jacente.
- Changements de style de vie : Dans certains cas, un simple changement de mode de vie, comme arrêter de fumer ou perdre du poids, peut suffire à améliorer la fertilité. Adopter un mode de vie sain peut améliorer la fertilité : éviter les comportements à risque, maintenir un poids santé grâce à une alimentation équilibrée et à l'exercice régulier, protéger les testicules des blessures et de la chaleur excessive, réduire l'exposition aux toxines environnementales, gérer le stress.
- Traitements médicaux : Ils peuvent être utilisés pour traiter les infections, les déséquilibres hormonaux et les troubles de l'éjaculation.
- Intervention chirurgicale : Elle peut être nécessaire pour corriger la varicocèle ou réparer les obstructions. Le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes est le seul moyen pour un homme ayant une azoospermie d’obtenir une grossesse avec ses propres spermatozoïdes.
- Techniques de procréation assistée (PMA) : Elles comprennent l'insémination intra-utérine (IIU), la fécondation in vitro (FIV) et l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI). L'ICSI consiste à introduire à l’aide d’une micropipette la tête d’un spermatozoïde à l’intérieur de l’ovule. Actuellement, l’ICSI a largement supplanté la FIV.
Oligo-Asthéno-Tératospermie (OATS) : Une Triple Altération
L'oligo-asthéno-tératospermie (OATS) est une pathologie qui présente une triple altération du sperme : faible concentration de spermatozoïdes (oligospermie), mobilité réduite de ceux-ci (asthénospermie) et proportion élevée de gamètes ayant une forme atypique (tératospermie). L'OATS représente près de 90 % des cas d'infertilité masculine. Les causes incluent des infections génitales, la varicocèle, le tabagisme, l'obésité, une exposition excessive à la chaleur, des radiations, certains médicaments et le stress.
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Autres Examens Complémentaires
- Échographie scrotale : Elle est fortement recommandée chez l’homme infertile en raison du lien étroit entre infertilité masculine et cancer du testicule. Elle doit être systématique en cas de facteurs de risque de cancer testiculaire (cryptorchidie, antécédents de cancer du testicule, testicule atrophique). Elle permet également de préciser le volume de chaque testicule (hypotrophie < 15 ml) et l’exploration épididymo-déférentielle à la recherche d’une pathologie obstructive.
- Test post-coïtal : Il s’agit d’un examen microscopique du mucus cervical réalisé juste avant la date prévue d’ovulation, quelques heures après un rapport sexuel pour identifier la présence de spermatozoïdes mobiles dans la glaire. Ce test calcule le nombre de spermatozoïdes ayant une aptitude migratoire et une survie normales dans la glaire.
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