L'aménorrhée, définie par l'absence de règles, affecte 3 à 4 % des femmes en âge de procréer. Alors qu'elle est normale pendant la grossesse, l'allaitement et la ménopause, son apparition en dehors de ces périodes peut signaler un problème de santé sous-jacent. Cet article explore en profondeur l'aménorrhée secondaire, ses causes, son diagnostic et ses implications, notamment en matière de fertilité.
Qu'est-ce que l'aménorrhée ?
L'aménorrhée se définit comme l'absence de menstruations chez une femme en âge de procréer, c'est-à-dire après la puberté et avant la ménopause. Il existe deux principaux types d'aménorrhée :
- Aménorrhée primaire : Absence de règles chez une adolescente de plus de 15 ans. Un bilan est nécessaire à partir de l’âge de 13 ans en l’absence de développement mammaire, ou après l’âge de 15 ans en cas de développement mammaire. En effet, le délai moyen entre l’augmentation de volume des seins et l’apparition des règles est le plus souvent inférieur à trois ans.
- Aménorrhée secondaire : Absence de règles pendant plus de trois mois chez une femme qui avait auparavant des cycles menstruels réguliers.
La distinction entre aménorrhée primaire et secondaire est essentielle pour orienter le diagnostic et identifier les causes potentielles.
Causes de l'aménorrhée secondaire
Les causes de l'aménorrhée secondaire sont variées et peuvent être liées à des facteurs physiologiques, hormonaux ou pathologiques.
Causes fréquentes
- Grossesse : Devant une aménorrhée secondaire, la grossesse est toujours à éliminer.
- Allaitement : L'allaitement peut entraîner une aménorrhée temporaire.
- Dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire : Le stress, une activité physique intense, une mauvaise nutrition, des troubles mentaux (dépression, trouble obsessionnel compulsif), une radiothérapie du cerveau ou une lésion cérébrale peuvent perturber la fonction de l'hypothalamus et de l'hypophyse, entraînant une aménorrhée.
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Il se manifeste le plus souvent par l’hirsutisme, défini comme le développement excessif de la pilosité dans les régions où elle est normalement absente chez la femme : visage, thorax, ligne blanche. La sévérité de l’hirsutisme est classiquement évaluée par le score de Ferriman-Gallwey : à chacune des neuf régions les plus androgénosensibles est assignée une cotation de 0 à 4. Un score supérieur à 8 définit arbitrairement l’hirsutisme. Cependant, ce score a une faible valeur prédictive car il varie selon l’opérateur, et beaucoup de patientes utilisent des mesures dépilatoires avant de consulter.
- Insuffisance ovarienne prématurée (ménopause précoce)
- Médicaments : Certains médicaments, tels que les contraceptifs oraux, les antidépresseurs et les antipsychotiques, peuvent provoquer une aménorrhée.
- Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle : La cause la plus fréquente d’aménorrhée hypothalamique est fonctionnelle, secondaire à une restriction calorique associée ou non à une activité physique intense. Elle peut être précédée d’une spanioménorrhée (espacement des cycles de plus de six à huit semaines). Celle-ci s’explique par une sécrétion insuffisante d’estrogènes ovariens, secondaire à l’arrêt de pulsatilité de la sécrétion hypothalamique de GnRH, elle-même conséquence d’un apport énergétique insuffisant. Chez l’athlète, l’inhibition de la sécrétion pulsatile de GnRH est accentuée par l’augmentation de la sécrétion de cortisol liée au stress physique et psychologique du sport de haut niveau. Les autres signes souvent associés sont le stress intense et les variations de poids rapides. Les femmes pratiquant du sport en compétition sont trois fois plus à risque d’aménorrhée que les autres ; la prévalence est encore plus importante chez les athlètes de longue distance.
Causes moins fréquentes
- Maladies chroniques (poumons, appareil digestif, sang, reins ou foie)
- Maladies auto-immunes
- Cancer
- Infection par le VIH
- Radiothérapie
- Traumatismes crâniens
- Môle hydatiforme (excroissance du tissu du placenta)
- Syndrome de Cushing
- Dysfonctionnement des glandes surrénales
- Polypes ou fibromes utérins
- Tumeurs virilisantes ovariennes et/ou surrénaliennes
Diagnostic de l'aménorrhée secondaire
Le diagnostic de l'aménorrhée secondaire repose sur une approche méthodique comprenant :
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- Anamnèse (Interrogatoire) : Le médecin recueille des informations sur les antécédents médicaux et gynécologiques de la patiente, la régularité des cycles menstruels, la prise de médicaments, les habitudes alimentaires, l'activité physique et les éventuels facteurs de stress. Devant une aménorrhée secondaire, la grossesse est toujours à éliminer. L’interrogatoire évalue la régularité ou non des cycles depuis l’adolescence, la prise de certains médicaments (neuroleptiques, antidépresseurs, corticothérapie, progestatifs), des troubles du comportement alimentaire avec, en particulier, une sélection alimentaire et une diminution de la prise de lipides au profit des glucides. Le nombre d’heures d’activité physique par semaine doit être questionné, à la recherche d’une activité physique intense, en particulier lors de pratique de sports nécessitant un contrôle du poids.
- Examen clinique : L'examen clinique permet d'évaluer le développement mammaire (absent ou quasi « normal ») selon la classification de Tanner. Il est souhaitable de mesurer la taille, le poids, de calculer l’IMC et d’apprécier l’évolution du poids au cours des derniers mois. Les signes de carence nutritionnelle sont la cyanose des extrémités ou un lanugo. Les signes en faveur d’une hyperandrogénie sont l’acné et la pilosité au niveau du visage, du menton, de la ligne intermamelonnaire, des cuisses et des jambes.
- Examens complémentaires :
- Test de grossesse : Il est essentiel pour exclure une grossesse.
- Bilan hormonal : Le bilan biologique initial comporte les dosages de la gonadotropine chorionique humaine (hCG) plasmatique, de l’hormone de stimulation folliculaire (FSH), de l’hormone lutéinisante (LH), de l’estradiol, de la prolactine. La testostéronémie totale est associée s’il existe des signes cliniques d’hyperandrogénie, à type d’acné ou d’hirsutisme. Le bilan peut être réalisé à tout moment chez une patiente en aménorrhée ou après dix jours de progestérone (test au progestatif). Un saignement dans les deux semaines suivant l’arrêt du progestatif indique que le test est positif ; il signe la présence d’un utérus et d’une imprégnation estrogénique normale. En revanche, il est négatif dans les circonstances suivantes : imprégnation estrogénique trop faible, grossesse, aménorrhée d’origine utérine. Il est souhaitable de ne pas attendre plus de deux mois avant de réaliser le bilan hormonal devant une aménorrhée.
- Échographie pelvienne : Elle est particulièrement informative lorsqu’elle est réalisée par voie vaginale. Cet examen permet de préciser la présence, la taille et la position des gonades et l’existence ou non d’un utérus, ainsi que la taille de celui-ci. Une longueur utérine supérieure à 25 mm signe une imprégnation estrogénique et donc un début de puberté.
- IRM hypophysaire : En revanche, une aménorrhée primaire avec un estradiol bas, une FSH et une LH basses ou non élevées fait évoquer une origine hypothalamo-hypophysaire. Il est alors souhaitable de réaliser une IRM de cette région pour éliminer un syndrome tumoral hypothalamo-hypophysaire. Cet examen peut mettre en évidence des tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire, en particulier un adénome à prolactine, un méningiome ou un craniopharyngiome.
- Caryotype : Le caryotype - après consentement éclairé - est demandé en cas d’hypogonadisme hypergonadotrope, que l’aménorrhée soit primaire ou secondaire. Cet examen peut mettre en évidence un syndrome de Turner avec une monosomie 45,X ou un caryotype de formule mosaïque 45,X/46,XX.
Impact sur la grossesse et la fertilité
Les causes d’aménorrhée sont, dans la majorité des cas, associées à une infertilité. Chez la plupart des femmes atteintes d’aménorrhée, les ovaires ne libèrent pas d’ovule. Ces femmes ne peuvent donc pas tomber enceintes. La prise en charge de certaines pathologies permet de rétablir la fertilité : les conseils diététiques dans le cadre d’une aménorrhée fonctionnelle peuvent permettre le retour des cycles ; en cas de surpoids et/ou d’obésité, la perte de poids, en particulier dans le SOPK, peut rétablir l’ovulation ; un traitement par agoniste dopaminergique peut diminuer le volume d’un adénome à prolactine, diminuer la sécrétion de prolactine et donc rétablir l’ovulation.
Traitement de l'aménorrhée secondaire
Le traitement de l'aménorrhée secondaire dépend de sa cause sous-jacente. Il peut inclure :
- Correction des facteurs de style de vie : Conseils diététiques, gestion du stress, adaptation de l'activité physique.
- Traitement hormonal substitutif (THS) : Il est important d’éliminer une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire avant la mise en place d’un THS devant un hypogonadisme hypogonadotrope. Il est à noter que le THS n’augmente pas le risque de cancer du sein.
- Médicaments : Traitement spécifique de la cause identifiée (par exemple, agonistes dopaminergiques pour les adénomes à prolactine, médicaments pour réguler la fonction thyroïdienne).
- Chirurgie : Dans certains cas, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour corriger une anomalie anatomique ou retirer une tumeur.
Complications possibles
Même si l’aménorrhée en elle-même n’apparaît pas grave, sa cause, elle, peut être sérieuse et doit être prise en charge. Les possibles conséquences à moyen et long terme sur la santé des femmes atteintes sont :
- Difficultés à devenir enceinte (infertilité)
- Diminution de la densité osseuse (ostéoporose)
- Sécheresse vaginale
- Risque accru de maladies cardiaques et vasculaires
- Pilosité corporelle excessive (hirsutisme)
- Impact psychologique (stress, anxiété, dépression)
Quand consulter ?
Il est conseillé de consulter un médecin dans les cas suivants :
- Absence de règles pendant trois cycles consécutifs.
- Moins de neuf règles par an.
- Changement brusque du schéma menstruel habituel.
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