L'aménorrhée, définie comme l'absence de menstruations, est un symptôme qui peut susciter de nombreuses interrogations et inquiétudes chez les femmes. Bien qu'elle soit physiologique dans certaines situations, comme pendant la grossesse, l'allaitement ou après la ménopause, elle peut également révéler un trouble du cycle menstruel lorsqu'elle survient en dehors de ces contextes. Cet article vise à explorer en profondeur les causes de l'aménorrhée, en mettant un accent particulier sur le rôle de l'hypophyse, ainsi que les options de diagnostic et de traitement disponibles.
Qu'est-ce que l'aménorrhée ?
L'aménorrhée désigne l'absence totale de règles (menstruations) chez les femmes en âge de procréer. Elle est dite physiologique (normale) lors de la grossesse, l'allaitement et à la ménopause. Cependant, en dehors de ces cas, elle est considérée comme pathologique. L'aménorrhée est un symptôme qui peut avoir de nombreuses causes, certaines bénignes et d'autres plus graves. Chez la plupart des femmes atteintes d’aménorrhée, les ovaires ne libèrent pas d’ovule, ce qui peut entraîner des difficultés à concevoir.
Il existe deux principaux types d’aménorrhée :
- Aménorrhée primaire : Elle se définit par l'absence de règles chez une adolescente après l'âge de 15 ans. Dans ce cas, on parle d'impubérisme si l'absence de règles s'accompagne d'une absence de développement des caractères sexuels secondaires (développement des glandes mammaires, des hanches, pilosité pubienne et axillaire…).
- Aménorrhée secondaire : Elle se caractérise par l'interruption totale des règles pendant plus de trois mois chez une femme ayant déjà eu ses règles mais n'étant pas ménopausée. C’est la situation la plus fréquente.
Le cycle menstruel et son fonctionnement
Comprendre les mécanismes du cycle menstruel est fondamental pour assimiler les causes possibles de chaque type d’aménorrhée. Les menstruations sont un élément déterminant du cycle menstruel. Ce cycle va permettre également la libération de gamètes sexuels, communément appelés ovules, qui s’ils sont fécondés permettront d’obtenir une grossesse. Les menstruations, ou règles, correspondent à l’élimination de sang et de tissus utérins en l’absence de fécondation par un spermatozoïde. Elles se produisent en moyenne tous les 28 jours durant 2 à 5 jours. Cela correspond au début du cycle menstruel.
Les menstruations sont modulées par un puissant complexe hormonal, appelé neuro-hypothalamo-hypophysaire. Chaque mois, ce système agit en produisant des hormones qui préparent le corps et surtout l’utérus à une éventuelle grossesse. Ce système implique l'hypothalamus, l'hypophyse et les ovaires, qui travaillent en étroite collaboration pour réguler le cycle menstruel.
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Rôle de l'hypophyse dans l'aménorrhée
L'hypophyse, une petite glande située à la base du cerveau, joue un rôle crucial dans la régulation du cycle menstruel. Elle sécrète plusieurs hormones, dont les gonadotrophines (FSH et LH) et la prolactine, qui agissent directement sur les ovaires et l'utérus. Une atteinte de l’hypophyse peut causer une aménorrhée.
- Gonadotrophines (FSH et LH) : Ces hormones stimulent les ovaires à produire des œstrogènes et de la progestérone, les hormones sexuelles féminines. Elles sont essentielles pour l'ovulation et la préparation de l'utérus à la nidation d'un éventuel embryon.
- Prolactine : Cette hormone est principalement responsable de la production de lait pendant la grossesse et l'allaitement. Cependant, un excès de prolactine (hyperprolactinémie) peut perturber le cycle menstruel et entraîner une aménorrhée.
Causes hypophysaires de l'aménorrhée
Plusieurs affections de l'hypophyse peuvent entraîner une aménorrhée :
- Adénome hypophysaire (prolactinome) : C’est notamment le cas de l’adénome (tumeur bénigne) de l’hypophyse, qui entraîne une production trop importante de prolactine, une hormone intervenant dans la lactation. L’adénome à prolactine, appelé « prolactinome » est la tumeur hypophysaire secrétant la plus fréquente et représenterait jusqu’à 40% de l’ensemble des adénomes hypophysaires. Environ 10 à 50 personnes sur 100 000 présentent ce type d’adénome avec des signes cliniques. Ils sont plus fréquents chez la femme, principalement entre 25 - 34 ans. Conséquence de cette surproduction : une production anormale de lait par les glandes mammaires, des troubles du cycle, voire l’arrêt des menstruations. En présence d’un adénome à prolactine, le traitement médical est le traitement de premier choix dans la majorité des cas. Il repose sur des médicaments agonistes dopaminergiques qui permettent la plupart du temps une normalisation du taux de prolactine, en un laps de temps variable, et une diminution de la taille de l’adénome.
- Autres tumeurs hypophysaires : Des méningiomes ou des craniopharyngiomes peuvent également affecter la fonction hypophysaire et entraîner une aménorrhée.
- Dysfonctionnement de l’hypophyse : le dysfonctionnement de l’hypophyse ou de la glande thyroïde, dû à un trouble tel qu’une tumeur ou un traumatisme crânien, ou à un taux de prolactine élevé.
- Traumatismes crâniens : Un traumatisme crânien peut endommager l'hypophyse et perturber sa fonction hormonale.
- Radiothérapie du cerveau : La radiothérapie peut également endommager l'hypophyse, entraînant une aménorrhée.
Autres causes de l'aménorrhée
Outre les causes hypophysaires, de nombreux autres facteurs peuvent contribuer à l'aménorrhée :
Causes constitutionnelles et génétiques
- Syndrome de Turner : Il s'agit d'une anomalie chromosomique qui affecte le développement des ovaires.
- Syndrome de Kallmann : Le syndrome de Kallmann est une affection rare qui associe un hypogonadisme par insuffisance en hormones gonadotropes hypophysaires et un déficit de la perception des odeurs.
- Malformations congénitales : Les organes reproducteurs sont mal formés, ce qui bloque le flux menstruel. Chez l'adolescente, l'absence d'apparition des règles peut s'accompagner d'une absence de développement des caractères sexuels secondaires (augmentation des seins, des hanches, de la pilosité ou encore de la masse graisseuse, peau plus douce…). Parfois, l'aménorrhée est associée à un développement des caractères sexuels secondaires normal (la jeune fille prend de la poitrine, des hanches…). En cas de malformation de l’appareil génital reproducteur (en cas d’imperforation de l'hymen par exemple), la chirurgie est souvent employée.
Causes liées au mode de vie
- Stress : Le stress peut perturber l'hypothalamus, qui régule l'hypophyse, et entraîner une aménorrhée.
- Activité physique intense : Une activité physique excessive peut entraîner une aménorrhée, en particulier chez les athlètes de haut niveau.
- Troubles alimentaires : Une mauvaise nutrition, une perte de poids rapide et les régimes restrictifs peuvent être des déclencheurs. L’aménorrhée hypothalamique est fonctionnelle, secondaire à une restriction calorique associée ou non à une activité physique intense. Elle peut être précédée d’une spanioménorrhée (espacement des cycles de plus de six à huit semaines). Celle-ci s’explique par une sécrétion insuffisante d’estrogènes ovariens, secondaire à l’arrêt de pulsatilité de la sécrétion hypothalamique de GnRH, elle-même conséquence d’un apport énergétique insuffisant. Chez l’athlète, l’inhibition de la sécrétion pulsatile de GnRH est accentuée par l’augmentation de la sécrétion de cortisol liée au stress physique et psychologique du sport de haut niveau.
Causes hormonales
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : C’est une pathologie hormonale avec un taux d’androgènes (hormones dites masculines) trop important dans le sang.
- Hyperthyroïdie : Une hyperthyroïdie peut entraîner une aménorrhée.
- Insuffisance ovarienne précoce : une insuffisance ovarienne (ou ménopause) précoce, c’est-à-dire celle survenant avant 40 ans. Elle s’accompagne de bouffées de chaleur, d’une augmentation du taux de FSH et de LH dans le sang et d’une diminution du taux d’œstradiol.
Causes médicamenteuses
- Contraceptifs oraux : L’utilisation de certains médicaments (contraceptifs oraux, antidépresseurs, médicaments antipsychotiques).
- Neuroleptiques : les médicaments comme certains neuroleptiques (les antidopaminergiques, qui entraînent une hausse de la prolactine).
- Corticoïdes oraux : les corticoïdes oraux, de même que les traitements agressifs contre le cancer (chimiothérapie, radiothérapie) peuvent entraîner une aménorrhée.
Causes utérines
- Synéchies ou syndrome d’Asherman : c'est-à-dire un accolement entre les parois utérines.
- Sténose cicatricielle du col de l’utérus : une sténose cicatricielle du col de l’utérus, des adhérences dans la cavité utérine.
Autres causes
- Maladies chroniques : Certaines maladies auto-immunes ; Cancer ; Infection par le VIH ; Radiothérapie ; Traumatismes crâniens ; Syndrome de Cushing (maladie endocrinienne) ; Dysfonctionnement des glandes surrénales ; Polypes ; Fibromes ; etc.
Diagnostic de l'aménorrhée
Le diagnostic de l’aménorrhée débute tout d’abord par un interrogatoire avec le médecin qui pose des questions sur les antécédents médicaux de la patiente, et plus précisément sur son historique menstruel (nature des cycles antérieurs : irrégularité, longueur, abondance des règles). La première question posée est souvent l’hypothèse d’un début de grossesse. Un examen clinique est ensuite envisagé pour approfondir la cause et la nature de l’aménorrhée et adapter les examens complémentaires réalisés ultérieurement.
Concernant l’historique menstruel, le médecin détermine si l’aménorrhée est primaire ou secondaire, en demandant à la jeune fille ou à la femme si elle a déjà eu des règles. Si c’est le cas, il lui demande à quel âge elles sont apparues et quand les dernières menstruations ont eu lieu. Dans le cas où la jeune fille n’aurait jamais eu ses règles (aménorrhée primaire), le médecin va poser des questions relatives à l’apparition des caractères sexuels secondaires tels que le développement mammaire (seins), des poils pubiens et axillaires ou bien la poussée de croissance.
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Un examen gynécologique( contrôle de la taille, du poids, de signes de grossesse, de caractères sexuels secondaires …), de signes de virilisation, aspect du clitoris, de la vulve, du vagin …
Des examens complémentaires peuvent être prescrits pour identifier la cause de l'aménorrhée :
- Test de grossesse : Il est essentiel d'éliminer une grossesse comme cause de l'aménorrhée.
- Analyses de sang : Elles permettent de mesurer les taux d'hormones (FSH, LH, œstradiol, prolactine, testostérone) et de détecter d'éventuels déséquilibres hormonaux.
- Échographie pelvienne : afin de visualiser l'utérus, les ovaires et de l'endomètre notamment. Elle permet d'examiner les organes reproducteurs et de détecter d'éventuelles anomalies. Une longueur utérine supérieure à 25 mm signe une imprégnation estrogénique et donc un début de puberté.
- IRM hypophysaire : En cas de suspicion d'une cause hypophysaire, une IRM peut être réalisée pour visualiser l'hypophyse et détecter d'éventuelles tumeurs.
- Caryotype : Le caryotype - après consentement éclairé - est demandé en cas d’hypogonadisme hypergonadotrope, que l’aménorrhée soit primaire ou secondaire. Cet examen peut mettre en évidence un syndrome de Turner avec une monosomie 45,X ou un caryotype de formule mosaïque 45,X/46,XX.
Traitements de l'aménorrhée
Le traitement de l’aménorrhée passe par la prise en charge de sa cause :
- Traitement hormonal substitutif (THS) : Bien souvent, l'aménorrhée est traitée par substitutifs hormonaux notamment afin de prévenir l'ostéoporose. Pour stimuler la puberté, des progestatifs ou des œstrogènes peuvent être prescrits afin de déclencher les premières règles ainsi que l’apparition des caractères sexuels secondaires, tels que les seins.
- Chirurgie : En cas de malformation de l’appareil génital reproducteur (en cas d’imperforation de l'hymen par exemple), la chirurgie est souvent employée pour rétablir l’écoulement du flux menstruel. Si une tumeur est à l’origine de l’aménorrhée, une prise en charge oncologique est nécessaire.
- Prise en charge psychothérapeutique : Si l’aménorrhée est provoquée par un choc, un traumatisme ou des troubles d’ordre psychologique, une prise en charge psychothérapeutique est nécessaire.
- Arrêt des médicaments : Si l’aménorrhée est causée par la prise de certains médicaments, leur arrêt peut permettre le retour des règles.
- Agonistes dopaminergiques : Un traitement par agoniste dopaminergique peut diminuer le volume d’un adénome à prolactine, diminuer la sécrétion de prolactine et donc rétablir l’ovulation.
En outre, un mode de vie sain peut suffire à retrouver un cycle normal.
Complications possibles de l'aménorrhée
Même si l’aménorrhée en elle-même n’apparaît pas grave, sa cause, elle, peut être sérieuse et doit être prise en charge. Les possibles conséquences à moyen et long terme sur la santé des femmes atteintes sont :
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- Difficultés à devenir enceinte (infertilité) ;
- Diminution de la densité osseuse (ostéoporose) ;
- Sécheresse vaginale ;
- Risque accru de maladies cardiaques et vasculaires ;
- Pilosité corporelle excessive.
L’aménorrhée peut également avoir un grand impact psychologique (stress, anxiété, dépression) sur les femmes, lié à l'absence de menstruations et aux implications sur la fertilité.
Quand consulter ?
Il est conseillé de consulter un médecin dans les situations suivantes :
- Absence de signes de puberté avant l’âge de 13 ans ;
- Absence de règles 3 ans après le début du développement des seins ;
- Absence de règles avant l’âge de 15 ans chez les filles qui grandissent normalement et ont développé des caractères sexuels secondaires ;
- Absence de règles pendant trois cycles consécutifs chez une femme ayant déjà eu ses règles ;
- Moins de neuf règles par an ;
- Changement brusque du schéma des règles.
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