Le diabète gestationnel, souvent appelé « diabète de grossesse », est une condition qui peut survenir chez la femme enceinte vers la fin du deuxième trimestre. Il est crucial de le différencier d'une grossesse se déroulant dans le contexte d'un diabète de type 1 ou de type 2 déjà diagnostiqué chez la mère avant sa grossesse. Comme pour le diabète de type 1 et de type 2, le diabète gestationnel provient d’un trouble de la régulation du sucre dans le sang, entraînant de l’hyperglycémie chronique. Cet article explore en profondeur les causes, le diagnostic, les risques et les traitements du diabète gestationnel, ainsi que les implications pour la mère et l'enfant.
Qu'est-ce que le Diabète Gestationnel ?
Selon la définition de l’Assurance maladie, le diabète gestationnel est une augmentation de la glycémie (hyperglycémie) qui apparaît pendant la grossesse et disparaît après l’accouchement. Il a un impact sur la santé de la mère et de l’enfant. En France métropolitaine, la prévalence du diabète gestationnel a tendance à augmenter. Elle était de 16,4 % en 2021 contre 10,8 en 2016. Dans la majorité des cas, le diabète gestationnel disparaît après la grossesse mais il peut aussi installer un diabète de type 2 quelques années plus tard.
Causes et Facteurs de Risque
Le diabète gestationnel est une intolérance aux glucides, c’est-à-dire un trouble de la régulation du glucose (glycémie) entraînant un excès de sucre dans le sang ou hyperglycémie chronique. S’il y a un risque accru de diabète pendant la grossesse, c’est que la grossesse est par nature diabétogène car il existe physiologiquement pendant cette période un état d’insulinorésistance qui va s’aggraver progressivement au cours de la grossesse.
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés pour le développement du diabète gestationnel :
- Âge de la mère : L’âge de la mère au moment de sa grossesse peut jouer un rôle important. On constate en effet une plus forte incidence chez les mères âgées de 35 ans et plus lors de leur grossesse. En 2021, près de 25 % des femmes enceintes avaient plus de 35 ans, soit 4% de plus qu’en 2016.
- Poids de la femme avant sa grossesse : Le poids, et plus exactement son IMC (indice de masse corporelle), joue également un rôle dans le développement d’un diabète gestationnel. On constate que les femmes ayant un IMC de plus de 25, valeur à laquelle commence le surpoids, ont plus de risques de développer un diabète gestationnel.
- Préexistence de diabète dans la famille : Si une personne a développé un diabète de type 2 dans la famille proche de la femme enceinte, elle a également plus de risques de déclencher un diabète gestationnel. Ce risque se situe essentiellement au sein des membres de la famille au premier degré, c’est-à-dire ses parents, ses frères ou sœurs.
- Antécédents de diabète gestationnel : Les femmes ayant déjà développé un diabète gestationnel lors d’une précédente grossesse ont un risque élevé de déclencher le même type de diabète lors des grossesses suivantes. L’évaluation de ce risque varie selon les études de 30 à 84 %, d’après le site de l’Assurance maladie.
- Naissance d’un bébé de 4 kilos ou plus : Enfin, les femmes ayant donné naissance à un enfant de 4 kilos ou plus ont également plus de risques de développer un diabète gestationnel lors d’une grossesse ultérieure.
Même si une jeune femme qui n’est ni en situation d’obésité ni en surpoids et avec une bonne hygiène de vie peut développer un diabète gestationnel. Il peut s’agir d’un dérèglement hormonal favorisé par certains facteurs et parfois inévitable.
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Dépistage et Diagnostic
Lors des consultations mensuelles de suivi de la grossesse, une recherche du sucre dans les urines est prévue pour toutes les femmes. Si du sucre est présent dans les urines, ou lorsque la femme présente des facteurs de risques, un dépistage du diabète gestationnel est lancé.
Pour les femmes qui présentent un de ces facteurs de risque, un premier test de glycémie à jeun au premier trimestre (idéalement avant la conception, dès l’intention d’avoir un enfant) est recommandé pour détecter un diabète de type 2 antérieur à la grossesse et passé inaperçu jusqu’ici. Puis, en laboratoire d’analyses médicales une glycémie à jeun est réalisée, puis un second test appelé HGPO (hyperglycémie provoquée par voir orale) à 75 g de glucose sont réalisés, entre la 24 e et la 28 e semaine d’aménorrhée (absence des règles), période où la détection du diabète gestationnel est la plus propice. Des contrôles de la glycémie sont effectués à intervalle régulier.
Une seule valeur de glycémie au-delà des seuils définis (0,92 g/L à jeun ; ou 1,80 g/L 1h après la charge orale en glucose ; ou 1,53 g/L 2 h après) suffit à diagnostiquer un diabète gestationnel. Il est à noter que la notion d’intolérance au sucre n’existe plus : on a soit une glycémie « normale », soit un diabète gestationnel.
Symptômes
Le diabète gestationnel peut passer inaperçu, être asymptomatique (sans symptôme) ou présenter des symptômes similaires à ceux des autres types de diabète : une soif intense, des mictions (urines) fréquentes et abondantes, une fatigue importante, des signes d’hyperglycémies répétées.
Risques et Complications
Les risques pour la mère et pour l’enfant se situent essentiellement dans la période périnatale, c’est-à-dire pendant la grossesse et après l’accouchement.
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Pour la mère :
- La complication la plus grave est la survenue d’une pré-éclampsie (ou toxémie gravidique). Il s’agit d’un dysfonctionnement du placenta qui associe une hypertension artérielle, une prise de poids, des œdèmes et la présence de protéines dans les urines.
- Accouchement par césarienne.
- Accouchement prématuré.
- Risque de développer un diabète de type 2 après la grossesse, même des années plus tard. Une mère ayant développé un diabète gestationnel a en effet 7 fois plus de risques de développer un diabète de type 2.
- Risque accru de maladies cardiovasculaires.
Pour l’enfant :
- Le glucose en excès chez la mère est transmis au fœtus en surplus. Cette réserve calorique excédentaire est stockée dans les organes de l’enfant. Le poids et la croissance de l’enfant à naître sont alors excessifs.
- La macrosomie, qui désigne un poids à la naissance supérieur à 4 kg, peut entraîner un accouchement difficile, et des complications pour l’enfant comme :
- Une détresse respiratoire.
- Une dystocie des épaules, liée à un poids trop élevé du bébé : l’épaule du fœtus se loge contre l’os pubien ou le sacrum de la mère, le bloque dans le canal vaginal.
- Une hypoglycémie néonatale.
- Un risque de développer plus tard un diabète de type 2.
Traitements et Gestion
Les clefs d'un traitement réussi s'appuient sur un dispositif qui comprend :
- La motivation de la femme enceinte.
- Son autosurveillance glycémique régulière.
- Des mesures hygiéno-diététiques.
- Le suivi de l’évolution de la grossesse et du diabète gestationnel par un professionnel de santé.
Autosurveillance glycémique et prise en charge diététique
Il est recommandé pour la femme enceinte de pratiquer l’autosurveillance glycémique, 4 à 6 fois par jour. L’objectif est de garder une glycémie à un taux acceptable, soit inférieur ou égal à 0.95g/L à jeun et inférieur à 1,20 g/L deux heures après le début du repas. Lorsque ces résultats cibles sont dépassés de façon répétées, une prescription pour un traitement par insuline est effectuée sans tarder par le professionnel de santé qui suit la future maman afin de réguler au mieux la glycémie.
Le premier traitement est la prise en charge diététique avec la mise en place d’une alimentation adaptée et le contrôle du poids :
- Équilibre alimentaire : par rapport à une grossesse habituelle, les besoins nutritionnels, qui sont déterminés en fonction du poids, de la taille et de l’activité physique de la maman, ne nécessitent pas de modifications. Les objectifs de prise de poids sont également contrôlés dans les mêmes conditions qu’une grossesse classique.
- Repas fractionnés : répartition de la prise des glucides au cours de la journée (3 repas, 2 collations).
- Calcul de la ration calorique adaptée à chaque femme.
- Privilégier les fibres qui ralentissent l’absorption des glucides et donc le pic d’hyperglycémie post-prandiale en mangeant suffisamment de légumes et de fruits.
Activité physique
En dehors de contre-indications médicales, l’activité physique régulière et adaptée au profil de la femme enceinte est recommandée dans le cas d’un diabète gestationnel ou d’une grossesse avec un diabète.
Traitement par insuline
L'insuline est réservée aux femmes pour qui les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas pour atteindre l’équilibre glycémique. Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pour la femme enceinte. Des injections d’insuline rapide de type “analogues rapides” peuvent être prescrites, de même que des insulines lentes, si nécessaire. Une éducation nutritionnelle thérapeutiques peut être proposée.
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Impact du Microbiote Intestinal
Une équipe israélienne a rapporté des résultats indiquant que le diabète gestationnel s’accompagne, dès le premier trimestre de la grossesse, de modifications significatives de la composition du microbiote, ce que l’on appelait jadis la flore bactérienne intestinale. Il s’avère que des taux sanguins élevés de cytokines (en l’occurrence les interleukines IL-4, IL-6, IL-8, le GM-CSF et le TNF) ont été détectés chez le groupe des femmes avec DG. En revanche, il n’a pas été observé d’augmentation des taux de leptine et d’insuline.
Ces recherches suggèrent que le diabète gestationnel serait associé à une inflammation induite par le microbiote et ouvre une piste de recherche vers une détection plus précoce du diabète gestationnel et donc sur une prise en charge thérapeutique plus rapide, voire possiblement sur les moyens d’interrompre sa progression.
Prévention
La grande majorité des diabètes gestationnels ne vont pas se compliquer car ils vont très bien répondre à l’association de modifications nutritionnelles et d’une activité physique adaptée. La Fédération française des Diabétiques met en place différentes actions pour accompagner et soutenir les femmes enceintes :
- Programme d’accueil spécial diabète gestationnel.
- La Ligne Écoute Solidaire.
- Programmes Slow Diabète.
- Associations locales au plus près de chez vous.
Grossesse et Diabète Préexistant
Devenir maman lorsque l’on est diabétique, quel que soit le type de diabète, c’est possible, mais cela ne s’improvise pas. Si l'on peut concilier diabète et grossesse, la grossesse diabétique reste une grossesse à risques. Avec une grossesse programmée, un bon équilibre glycémique dès la conception et un suivi spécifique adapté, vous mettrez toutes les chances de votre côté pour vous et votre enfant.
Sauf exceptions (rétinopathie, hypertension sévères…), il n’y a aucune contre-indication aujourd’hui pour les femmes diabétiques à avoir des enfants. Mais attention, vouloir un enfant quand on est diabétique (type 1 ou 2) implique de programmer sa grossesse. Avant même la conception, vous devez réunir les meilleures conditions pour minimiser les risques et atteindre les conditions de sécurité optimales, pour vous et votre enfant à naître, 3 mois avant la conception, pendant la grossesse et jusqu’à l’accouchement. C’est pourquoi on dit d’une grossesse diabétique qu’elle dure 12 mois.
En tant que femme diabétique, vous devez être rigoureuse sur votre contraception pour éviter les grossesses “surprises” ou repérées tardivement. En effet, un diabète mal équilibré et une grossesse non encadrée exposent le fœtus et la future maman à des risques dès les premiers mois. Parlez de votre désir de maternité à votre diabétologue afin d’effectuer tous les bilans nécessaires pour vérifier votre état de santé et d’obtenir au moins 3 mois avant la conception une hémoglobine glyquée (HbA1c) entre 6 et 6,5 %.
L’hérédité est faible pour le diabète de type 1 : 2 à 3 % si la mère est diabétique. Elle est plus forte pour le diabète de type 2 : de l’ordre de 30 à 40%, d’où la nécessité de donner de bonnes habitudes hygiéno-diététiques à votre enfant dès son plus jeune âge.
Fluctuations de la Glycémie et Besoins en Insuline
La grossesse est par nature diabétogène, à tel point qu’elle peut déclencher un diabète temporaire dit “gestationnel” chez les femmes qui ne sont pas diabétiques, ou révéler un diabète ancien passé inaperçu. La grossesse soumet l’organisme à des fluctuations de glycémie avec des effets de déséquilibre glycémique dangereux pour la mère diabétique et le fœtus.
Bien que chaque cas soit différent, des tendances se dessinent. Le premier trimestre est souvent marqué par des hypoglycémies avec des effets rebonds (de nouvelles hormones se mettent en route, les nausées perturbent les repas…). Le troisième trimestre, assez brutalement vers le sixième mois, se traduit souvent par des besoins en insuline, multipliés parfois par deux ou plus, qu'il faut compenser par des injections pour que les glycémies restent normales. Dans les toutes dernières semaines, c'est l'inverse, les besoins en insuline se stabilisent ou baissent un peu : en cause, le vieillissement du placenta et une consommation sans doute plus importante du glucose par le bébé.
Des hypoglycémies et des hyperglycémies surviendront inévitablement au cours de votre grossesse, vous devrez essayer de les éviter autant que possible et quand elles surviennent, faire en sorte qu’elles ne durent pas.
En tant que femme diabétique, vous devez vous engager dans un processus de contrôle et de surveillance strict de votre glycémie, avec une série d’examens renforcés qui faciliteront l’accouchement et vous permettront d’être en bonne santé, ainsi que votre bébé.
Risques d’une Grossesse avec un Diabète Préexistant
La grossesse diabétique est une grossesse à risques qui peut exposer votre bébé et vous-même à des complications.
Les malformations, notamment cardiaques, sont plus courantes chez les bébés de mamans dont le diabète n’est pas équilibré pendant la grossesse.
L'hydramnios (qui n'est pas spécifique aux femmes diabétiques, mais qui est fréquent chez elles), est une augmentation du liquide amniotique. Cet excès provoque une distension de l'utérus et de la poche des eaux, augmentant ainsi le risque d'accouchement prématuré par rupture de la poche. On le repère lors des échographies, ou lors de la mesure de la hauteur utérine.
La souffrance fœtale est surveillée en fin de grossesse par des monitorings.
Le diabète, associé à un déclenchement de l’accouchement (le plus souvent 3 semaines avant terme), peut entraîner des problèmes respiratoires à la naissance dus à un manque de maturation pulmonaire.
La dystocie des épaules est une complication possible de l'accouchement d'un bébé macrosome (mesures échographiques au-delà du 97e percentile) par voie basse. Les épaules "bloquent" lors de la délivrance, rendant l'accouchement plus long et plus difficile, et entraînant des risques pour la mère comme pour l'enfant (élongation du plexus brachial, problèmes cardiaques). C'est la crainte de cette complication de la part des obstétriciens qui augmente le taux de césarienne chez les diabétiques.
Lorsque la grossesse est programmée, que l'hémoglobine glyquée à la conception est sous les 6,5 % et que les objectifs glycémiques sont maintenus tout au long de la grossesse, la fréquence des malformations est la même que chez les femmes non diabétiques. Dans ces conditions, les risques de mort fœtale sont eux aussi réduits.
Suivi Médical Renforcé
Plusieurs éléments garantiront une grossesse réussie pendant la période périnatale. Tout au long de votre grossesse, des examens réguliers et spécifiques seront pratiqués en complément de votre suivi médical classique.
Parmi les examens à effectuer avant la grossesse, on peut citer :
- HbA1c < à 6,5 % (avec un minimum d'hypo et d'hyperglycémies).
- Un examen de fond d'œil à réaliser pour identifier toute rétinopathie débutante qui pourrait s'aggraver pendant la grossesse.
Il est souhaitable de repérer une maternité de niveau 2 ou 3. Ce type d’établissement dispose d’un service de néonatalogie (habitué au suivi des nouveaux nés des femmes diabétiques) et permet le suivi des grossesses dites “à risques”.
Pour un suivi optimal de votre grossesse, il est recommandé de vous entourer de spécialistes (gynécologue obstétricien, diabétologue, échographiste…) pour une meilleure coordination. L’appui de votre diabétologue, avec des rendez-vous une à deux fois par mois, vous sera indispensable pour l’adaptation des doses d’insuline tout au long de la grossesse.
En plus des analyses sanguines habituelles pour toute femme enceinte, on vous demandera une HbA1c ou une fructosamine une fois par mois. La fructosamine renseigne sur l'équilibre glycémique, comme l'HbA1c, mais sur une période plus courte (deux à trois semaines).
Un à trois fonds d'oeil sont préconisés : un fond d’œil tous les trois mois s’il n’y a pas de rétinopathie, tous les mois ou plus souvent si elle préexiste à la grossesse. Angiographies et laser peuvent être pratiqués pendant la grossesse. En plus des échographies habituelles pour toute future maman (une à chaque trimestre), des échographies sont réalisées pour surveiller la croissance de bébé, sa prise de poids et la quantité de liquide amniotique, particulièrement en fin de grossesse.
Une échocardiographie, réalisée par un cardiologue, peut vous être prescrite par votre gynécologue. Elle est plus précise qu'une échographie standard, et a pour but de détecter une éventuelle malformation ou, en fin de grossesse, un épaississement des parois du cœur (en particulier le septum interventriculaire) de votre bébé.
Dans les dernières semaines de la grossesse, des monitorings réguliers sont en général effectués, pour surveiller le rythme cardiaque de bébé. La fréquence varie beaucoup en fonction des services, d'une fois par jour à deux fois par mois, en fonction des résultats des examens précédents.
Alimentation Pendant la Grossesse
La surveillance du poids et de l'équilibre glycémique étant importante, l'apport calorique et le traitement doivent être adaptés à chaque profil. Diabétologue et diététicienne détermineront avec vous le bon régime alimentaire et les quantités de glucides au début et en fin de grossesse.
En général, les besoins nutritifs d'une femme enceinte sont les mêmes qu'une femme jeune en bonne santé : manger varié et équilibré. Il peut être utile de consulter une diététicienne ou de revoir la composition des repas et les quantités de glucides avec votre diabétologue en début de grossesse. Dans tous les cas, il est conseillé que tous les types d’aliments soient présents. Les produits sucrés et « sans sucre » peuvent être consommés dans la limite du raisonnable et de préférence dans le cadre d’une insulinothérapie fonctionnelle, c’est-à-dire lorsque l’on connaît l’équivalence d’insuline pour un nombre de glucides donnés.
N’hésitez pas à utiliser une table des équivalences, très pratique pour calculer la quantité dévolue à chaque type d’aliment. A partir du quatrième ou du sixième mois, nombreuses sont les femmes chez qui l’absorption des glucides du repas entraîne une hyperglycémie post-prandiale, en particulier après le petit-déjeuner. Si c’est votre cas, voyez avec votre diabétologue ou un nutritionniste comment fractionner les repas, c’est-à-dire conserver une partie des glucides du repas pour les manger au moment de la post-prandiale. Il peut s’agir à votre convenance, du dessert (yaourt et/ou fruit), ou bien d’une partie des féculents (la moitié du pain prévu par exemple). Ce fractionnement permet de conserver l’équilibre des glycémies. De même, si les autres glycémies post-prandiales s’envolent, vous pourrez prévoir une collation l’après-midi et le soir avant le coucher, prélevée sur le repas précédent.
Ce fractionnement des repas, commencé avec le petit-déjeuner le plus souvent, donne l’impression de grignoter un peu toute la journée, mais c’est un procédé efficace qui permet de lisser les glycémies. Gardez en tête que les glycémies quotidiennes doivent être les plus égales possibles. Un diabétologue ou une diététicienne pourra vous aider à trouver les stratégies ou les petites astuces à adopter.
Traitement et Surveillance de la Glycémie
Votre traitement sera adapté ou modifié pour conserver l’équilibre de la glycémie (passage à l’insuline pour les femmes diabétiques de type 2, utilisation temporaire d’une pompe à insuline, modifications des doses…) car les besoins en insuline augmentent beaucoup vers le sixième mois de la grossesse, pour quasiment doubler en fin de grossesse.
L'équilibre glycémique étant plus strict pour une grossesse diabétique, et les antidiabétiques oraux étant proscrits, l’insulinothérapie par injection (ou par pompe) est nécessaire. Par ailleurs, la pompe à insuline peut s’avérer très efficace pour lutter contre les fluctuations de la glycémie.
Votre glycémie doit être équilibrée depuis au moins 3 mois avant la grossesse, elle doit le rester durant toute la grossesse. La femme enceinte (non diabétique) est déjà en relative hypoglycémie. Vos objectifs en tant que future maman diabétique seront donc d'autant plus stricts, ce qui impose une autosurveillance rapprochée avec 6 à 8 contrôles par jour, au minimum.
Objectifs glycémiques :
- < 0,90 g/l à jeun et avant les repas
- < 1,20 g/l pour la glycémie postprandiale (2 h après le début du repas)
Accouchement
Souvent, l’accouchement est programmé avec un déclenchement entre 38 et 39 SA (semaines d’aménorrhée). Plusieurs risques peuvent motiver cette décision : risque d’augmentation du poids du bébé dans les dernières semaines de grossesse, risques obstétricaux, souffrance fœtale voire risque de mort in utero.
Si les tentatives d’accouchement par voie basse échouent ou si le poids du bébé est déjà trop élevé (> à 4,250 kg), on a recours à une césarienne.
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