Le cancer colorectal est un problème de santé publique majeur en France, se classant au troisième rang des cancers les plus fréquents et au deuxième rang des plus meurtriers. Pourtant, il s'agit d'un cancer pour lequel un dépistage efficace existe, permettant la guérison dans neuf cas sur dix lorsqu'il est détecté à un stade précoce. Cet article se concentre sur l'adénocarcinome colique gauche, abordant le diagnostic, les traitements et les stratégies thérapeutiques actuelles.
Dépistage et Risques
Le cancer colorectal se développe généralement sur plusieurs années, principalement à partir de polypes, des tumeurs bénignes qui se forment sur la paroi interne du côlon et du rectum. Les cellules épithéliales, qui composent les glandes de la muqueuse colique, se multiplient de manière anormale, formant ainsi un polype. Le cancer colorectal peut également survenir dans un contexte inflammatoire, comme dans les maladies chroniques inflammatoires de l'intestin (MICI).
Rare avant 50 ans, la fréquence du cancer colorectal augmente avec l'âge. Cependant, des études récentes montrent une augmentation de la fréquence des cancers colorectaux chez les personnes de moins de 50 ans.
Trois niveaux de risque de développer un cancer colorectal sont identifiés : moyen, élevé et très élevé. Le risque est considéré comme moyen en l'absence de symptômes ou d'antécédents personnels ou familiaux de cancer colorectal, d'adénome colique avancé (polype > 1 cm) ou de maladie inflammatoire du côlon. Environ 75 à 80 % des cancers du côlon surviennent chez des personnes présentant un risque moyen. Le risque est qualifié d'élevé en cas d'antécédents familiaux avant l'âge de 65 ans et/ou personnels de polype ou de cancer colorectal.
Le dépistage est essentiel dans la lutte contre le cancer colorectal. En France, 16,5 millions d'hommes et de femmes âgés de 50 à 74 ans sont invités tous les deux ans à participer au dépistage du cancer colorectal. Malgré cela, seul un tiers des personnes concernées se font dépister. Les personnes à risque élevé ou très élevé doivent subir une coloscopie. Les personnes à risque moyen se voient proposer une recherche de sang microscopique dans les selles (test immunologique fécal), et une coloscopie si ce test est positif.
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Diagnostic
La coloscopie, un examen visuel du côlon réalisé à l'aide d'un endoscope introduit par l'anus, est l'examen de référence pour diagnostiquer les polypes et les cancers du côlon.
Les signes d'alarme qui doivent inciter à consulter un médecin généraliste ou un hépato-gastroentérologue sont : la présence de sang dans les selles (rectorragies), toute modification récente et persistante du transit intestinal (constipation ou diarrhée inhabituelles, présence de glaires), des douleurs abdominales inhabituelles et des difficultés à exonérer.
Traitement des tumeurs localisées
Pour les tumeurs localisées, le traitement initial est la chirurgie, dont l'objectif est la guérison. Le type de chirurgie dépend de la localisation initiale de la tumeur.
Tumeurs T1 et T2
Les tumeurs T1 n'affectent que la tunique interne de la paroi du côlon, tandis que les tumeurs T2 pénètrent la couche musculaire sous-jacente de la paroi intestinale et peuvent même la traverser partiellement. Les tumeurs T1 et T2 de moins de 3 cm sont généralement traitées chirurgicalement. L'exérèse rectale par laparoscopie est une technique validée et équivalente à l'exérèse par laparotomie pour les tumeurs T1, T2 et certaines T3. La résection par voie cœlioscopique est recommandée pour les tumeurs T1 à T3.
Dans le cas spécifique des tumeurs T1, il est crucial d'évaluer le risque d'invasion ganglionnaire. Les adénocarcinomes intra-muqueux purs (Tis) présentent un risque métastatique ganglionnaire inférieur à 1 %. Les adénocarcinomes à envahissement sous-muqueux superficiel (sm1 = T1a) avec une invasion sous-muqueuse inférieure à 1000 microns et sans critères de risque d'invasion ganglionnaire (absence d'embole vasculaire, lymphatique ou nerveux, pas de budding de haut grade) présentent également un faible risque de métastases ganglionnaires (inférieur à 3 %). Dans ces cas, la résection locale R0 de la lésion est curative.
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Si la résection endoscopique est considérée comme non curative en raison d'un risque ganglionnaire supérieur à 3%, une prise en charge chirurgicale adjuvante après bilan d'extension par TDM TAP doit être discutée, en tenant compte du risque opératoire du patient (âge et comorbidités) et des critères péjoratifs présents sur la pièce de résection endoscopique. La présence d'emboles est le facteur pronostique péjoratif le plus important, avec un risque d'invasion ganglionnaire entre 20 et 30 %.
Résections coliques : marges et types
La résection colique pour cancer impose une marge intestinale suffisante (5 cm de chaque côté de la tumeur) et la préservation d'une vascularisation satisfaisante des segments coliques anastomosés. Le type de résection dépend de la localisation :
- Côlon droit (cæcum, côlon ascendant, angle colique droit) : colectomie droite avec anastomose iléo-colique.
- Côlon transverse : colectomie droite étendue au transverse ou colectomie subtotale étendue jusqu'au côlon gauche (ou inclus laissant juste le sigmoïde). La colectomie transverse avec anastomose colo-colique n'est pas recommandée en raison du risque élevé de fistule anastomotique.
- Angle colique gauche et côlon descendant : colectomie angulaire gauche avec anastomose colo-colique emportant l'artère colique supérieure gauche ou colectomie subtotale. L'hémicolectomie gauche « vraie » avec anastomose colorectale emportant l'artère mésentérique inférieure est quasiment abandonnée.
- Côlon sigmoïde : sigmoïdectomie avec anastomose colorectale emportant l'artère mésentérique inférieure au-dessus ou en dessous de l'artère colique supérieure gauche.
Traitement adjuvant
Lorsque la tumeur franchit la paroi digestive ou envahit les ganglions, un traitement adjuvant est nécessaire pour réduire le risque de récidive locale. Le traitement standard comprend une chimiothérapie à base de 5-FU et d'acide folinique, poursuivie pendant 6 mois, et une radiothérapie courte de 25 Gy en 5 fractions au cours du 3ème et du 4ème cycle de chimiothérapie. Ce traitement réduit le risque de récidive locale des deux tiers, estimé entre 10 et 30 %.
Deux options peuvent être proposées : une radiothérapie préopératoire courte (25 Gy en cinq fractions et cinq jours sept ou 10 jours avant l'intervention chirurgicale) ou une chimioradiothérapie à la dose de 45 à 50 Gy en cinq fractions par semaine de 1,8 à 2 Gy en association avec une chimiothérapie à base de 5-fluorouracile ou de capécitabine concomitant.
Traitement néo-adjuvant
Une radiothérapie ou une radiochimiothérapie néoadjuvante peut être proposée après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). La faisabilité d'une stratégie de traitement néo-adjuvant par chimiothérapie pour les tumeurs localement avancées a été rapportée dans plusieurs études de phase II randomisées, avec des résultats intéressants en termes de downstaging. Un traitement néo-adjuvant systémique doit être envisagé pour les tumeurs localement avancées jugées inextirpables ou à la limite de la résécabilité.
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En cas de cancer du côlon localisé révélé par une occlusion, la prothèse colique est une option, bien que le traitement chirurgical de l'occlusion (colostomie de proche amont si la lésion est située à gauche) soit généralement privilégié.
Traitement des métastases
Près de la moitié des patients atteints de cancer colorectal développeront des métastases hépatiques au cours de leur maladie. L'exérèse chirurgicale des métastases hépatiques (1 à 4) découvertes lors du bilan ou développées lors du suivi est parfois réalisable. En cas de métastases, le succès de l'exérèse dépend de l'emplacement et du nombre de tumeurs. Une intervention sur une métastase hépatique unique est de plus en plus souvent proposée car elle améliore significativement le pronostic.
Options thérapeutiques pour les métastases
Plusieurs options thérapeutiques existent pour contrôler l'évolution de la maladie métastatique et améliorer la survie :
- Chimiothérapie : Le FOLFOX est un protocole qui comprend l'administration d'acide folinique, de 5 FU et d'oxaliplatine. Le 5-FU peut être remplacé par la capécitabine, active par voie orale, dans un protocole "XELOX". Après un traitement de première intention comprenant de l'irinotécan, l'adjonction de bevacizumab à FOLFOX améliore significativement le pronostic.
- Thérapies ciblées : Un traitement par une thérapie ciblée, seule ou en association avec une chimiothérapie classique, est une option.
- Chimiothérapie intra-artérielle hépatique : Une autre façon d'administrer la chimiothérapie est par voie artérielle, via les artères qui irriguent le foie.
- Techniques percutanées : La photo-ablation avec une source laser est une option intéressante pour les cancers du rectum.
- Cytoréduction chirurgicale et CHIP/CIPPI : Pour les atteintes du péritoine, une cytoréduction chirurgicale, c'est-à-dire une ablation des tumeurs du péritoine, peut être combinée avec une CHIP (Chimio-Hyperthermie Intrapéritonéale) ou une CIPPI (Chimiothérapie Intrapéritonéale Post-Opératoire).
Particularités moléculaires
La défaillance du système de réparation de l'ADN (dMMR) est à l'origine d'une augmentation de la fréquence des mutations favorisant le développement du cancer, mais s'accompagne de la production de néo-antigènes dans les tumeurs, les rendant plus accessibles à une immunothérapie. Une mutation BRAFV600E est retrouvée dans 8 à 12 % des cancers du colon.
Surveillance et suivi
Après la chirurgie, une surveillance par coloscopie est recommandée en cas de tumeur Tis (dysplasie de haut grade ou cancer intra-muqueux) avec une coloscopie à 6 et 18 mois.
Le compte-rendu anatomo-pathologique d'un cancer du côlon opéré doit être établi de façon standardisée selon le modèle proposé par la Société Française de Pathologie et l'INCa. La classification TNM-UICC est recommandée. La dernière version de la classification TNM indique comme paramètres pronostiques essentiels les catégories T, N et M et additionnels, l'invasion vasculaire/lymphatique, l'invasion péri-nerveuse, le grade, le bourgeonnement tumoral (ou tumor budding), l'existence d'une perforation, les statuts RAS, MSI et BRAF. Le test recommandé dans le cadre de la prise en charge des cancers du côlon est la recherche d'un statut dMMR.
Prévention
Le traitement préventif consiste en l'ablation des polypes au cours d'une coloscopie à un stade encore bénin pour éviter leur évolution vers le cancer.
Concernant les facteurs nutritionnels, la consommation d'aliments riches en fibres est considérée comme ayant un effet protecteur probable contre le cancer colorectal. Le rôle délétère de la viande rouge et des charcuteries est consolidé, avec un quart de la population exposée au risque de cancer colorectal qualifié de "convaincant" (≥ 500g de viande rouge/semaine et/ou ≥ 50g de charcuterie/jour). La surcharge pondérale et l'obésité, ainsi que la sédentarité, constituent également des facteurs de risque.
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