Adénocarcinome Colique Moyennement Différencié Infiltrant : Symptômes, Causes et Traitements Essentiels

Le cancer colorectal est une préoccupation majeure de santé publique. Il est essentiel de comprendre les différents aspects de cette maladie, notamment l'adénocarcinome colique moyennement différencié infiltrant, sa détection, sa prise en charge et les facteurs pronostiques associés.

Introduction

Cet article vise à fournir une vue d'ensemble détaillée de l'adénocarcinome colique moyennement différencié infiltrant. Il aborde les aspects diagnostiques, les stratégies de traitement et les considérations pronostiques, en s'appuyant sur les informations disponibles et les recommandations actuelles.

Généralités sur le Cancer Colorectal

Dans plus de 90 % des cas, les cancers du côlon et du rectum se développent à partir du tissu qui tapisse l'intérieur du côlon, appelé épithélium. De ce fait, le terme de cancer colorectal se réfère presque toujours à des adénocarcinomes, représentant 90 à 95 % des tumeurs malignes du côlon ou du rectum.

En France, en 2018, plus de 43 300 cancers colorectaux ont été diagnostiqués. Il s'agit du troisième cancer le plus fréquent chez l'homme et le deuxième chez la femme. L'incidence et la mortalité ont diminué depuis une trentaine d'années, grâce à l'amélioration du dépistage et des traitements précoces.

Les cancers colorectaux prennent naissance au niveau de la muqueuse qui tapisse l'intérieur du côlon ou du rectum. Dans 80 % des cas, ils se développent à partir d'une tumeur bénigne non cancéreuse appelée polype adénomateux ou adénome. Ces polypes sont fréquents, mais dans 2 à 3 % des cas, ils évoluent vers une tumeur cancéreuse en 5 à 10 ans. Les cancers colorectaux concernent pour 2/3 le côlon et pour 1/3 le rectum, avec une prédominance des tumeurs du côlon sur le sigmoïde (70 %).

Adénocarcinome : La Forme la Plus Fréquente

L'adénocarcinome est la forme la plus fréquente des cancers colorectaux, représentant environ 95 % des cas. Il s'agit d'une tumeur maligne qui se développe à partir des cellules glandulaires de la muqueuse colique. L'adénocarcinome colique moyennement différencié infiltrant est une sous-catégorie spécifique caractérisée par un niveau de différenciation cellulaire intermédiaire et une capacité à envahir les tissus environnants. Lors de l’analyse histologique au microscope, les cancers du colon et du rectum sont dans la majorité des adénocarcinomes lieberkühniens. Il s’agit d’une tumeur qui prolifère dans les cellules glandulaires des muqueuses digestives.

Variantes Histologiques de l'Adénocarcinome Colique

Il existe plusieurs variantes histologiques de l'adénocarcinome colique, chacune ayant des caractéristiques spécifiques :

Adénocarcinome mucineux : Caractérisé par la présence de plus de 50 % de mucus extracellulaire. Il est plus fréquemment diagnostiqué au niveau du côlon droit à un stade avancé et est souvent associé à une instabilité des séquences microsatellites et de mutations BRAF.
Carcinome micro-papillaire : Variante rare, parfois associée à une composante micropapillaire représentant de 5 à 30 % du volume tumoral.
Carcinome rhabdoïde : Variante très rare, composée de cellules arrondies, souvent non cohésives, qui perdent l'expression nucléaire immunohistochimique de SMARCB1 (INI1) ou BRG1 (SMARCA4) ou SMARCA2.
Adénocarcinome papillaire : Entité rare, autrefois désignée comme adénocarcinome villeux ou adénocarcinome invasif papillaire. Il est plus souvent diagnostiqué au niveau du côlon gauche et représente moins de 1 % des cancers coliques, mais près de 10 % des adénocarcinomes développés dans le cadre d'une maladie inflammatoire chronique intestinale. Les cellules tumorales expriment la CK7, la CK20 et la p53 en immunohistochimie.

Autres Types de Tumeurs Colorectales

Bien que l'adénocarcinome soit la forme prédominante, d'autres types de tumeurs peuvent également affecter le côlon et le rectum :

Lymphomes : Cancers du système immunitaire se développant à partir des formations lymphoïdes associées à la muqueuse (MALT).
Sarcomes (GIST) : Tumeurs malignes se développant à partir des muscles ou du tissu conjonctif de la paroi du côlon. Ils représentent moins d'un pourcent des cancers colorectaux.
Tumeurs carcinoïdes : Tumeurs neuroendocrines rares, caractérisées par une surproduction d'hormones, notamment la sérotonine. Elles se développent à partir de cellules argentaffines dispersées dans le tube digestif et d'autres organes.

Diagnostic de l'Adénocarcinome Colique

Le diagnostic de l'adénocarcinome colique repose sur une combinaison d'examens cliniques, d'imagerie et d'analyses histopathologiques.

Signes et Symptômes

La présence de certains symptômes doit alerter et motiver une consultation médicale :

Sang dans les selles
Douleurs abdominales
Changements dans le transit intestinal

Examens de Dépistage

Le dépistage organisé du cancer colorectal cible tous les deux ans les hommes et les femmes âgés de 50 à 74 ans, sans symptômes ni antécédents personnels ou familiaux spécifiques.Le dépistage du cancer colorectal est recommandé dès l’âge de 50 ans par un simple test dans les selles, qui permet de dépister des lésions pré-cancéreuses du colon et donc d’éviter la survenue d’un cancer colo-rectal.

Examens Diagnostiques

Examen clinique et toucher rectal (TR) : Le TR permet d'évaluer le siège, l'extension et le caractère mobile ou fixé de la lésion, particulièrement dans le cas des cancers du rectum.
Coloscopie : Examen endoscopique permettant de visualiser l'ensemble du côlon et de réaliser des biopsies pour analyse histologique. Devant une lésion colorectale venant d’être détectée, le praticien doit pratiquer un examen diagnostique avancé, pour analyser la lésion et décrire sa forme macroscopique (vue distante (de loin) en lumière blanche), la présence ou non de zones démarquées d’intérêt (examen global lumière blanche et/ ou chromoendoscopie virtuelle) et leur taille, et préciser l’aspect du relief muqueux et glandulaire de surface dans les zones d’intérêt (vue de près avec chromoendoscopie virtuelle et/ ou zoom).
Écho-endoscopie et IRM pelvienne : Ces examens sont particulièrement utiles pour évaluer les cancers du rectum, l'écho-endoscopie étant plus performante pour les petites tumeurs et l'IRM pour les tumeurs volumineuses ou ayant franchi la paroi rectale.
Examens d'imagerie (TDM TAP, IRM hépatique) : Réalisés pour évaluer l'extension locorégionale et à distance de la tumeur, notamment la présence de métastases. L’IRM et l’écho-endoscopie sont mises en défaut pour le staging des tumeurs T1 (5) et c’est seulement dans le cas des lésions invasives profondes que l’IRM (dans le rectum uniquement) est un examen-clef pour évaluer le degré de cette invasion en profondeur (T2, T3 ou T4) et rechercher des ganglions. L’écho-endoscopie rectale peut également être utile pour les lésions mobiles ou en cas de contre-indication à l’IRM afin de prédire si la tumeur envahit ou non le muscle. En sus, le scanner thoraco-abdominopelvien est également utile, non pas pour préciser le stade T mais pour évaluer le statut ganglionnaire et métastatique à distance. Mais le point de départ commun à toutes ces prises en charge est bien la caractérisation endoscopique, obtenue au cours d’un examen diagnostic avancé, véritable examen d’expertise qui fait de l’endoscopiste un véritable aiguilleur de la prise en charge diagnostique et thérapeutique (figure 3).

Analyse Histopathologique

L'analyse histopathologique des biopsies ou des pièces opératoires est essentielle pour confirmer le diagnostic d'adénocarcinome, déterminer son grade de différenciation et évaluer la présence de facteurs pronostiques. Le médecin anatomopathologiste examine les tissus prélevés lors de la biopsie ou lors de l'intervention chirurgicale au microscope (examen histologique). Il aide à préciser la stratégie thérapeutique et d'évaluer le pronostic de la maladie. Plus les tumeurs sont indifférenciées, c’est à dire différentes des structures normales, plus elles sont agressives.

Stadification du Cancer Colorectal

La stadification du cancer colorectal est un élément clé pour déterminer la stratégie thérapeutique et évaluer le pronostic. Le système TNM (Tumeur, Nodes, Métastases) est le code standard international utilisé pour décrire l'extension d'un cancer. La lettre T suivie d'un chiffre (0 à 4) se réfère à la profondeur atteinte par la tumeur. Les caractéristiques TNM attribuées au cancer sont regroupées en 5 stades. Il existe deux systèmes TNM de stadification : la stadification clinique pré thérapeutique (avant le traitement), désignée par TNM ou cTNM et la stadification anatomo-pathologique et post chirurgicale désignée par pTNM. Quel que soit le type de classification utilisée par l'équipe soignante, le critère le plus important est la profondeur de la tumeur à travers la paroi du côlon ou du rectum. Ce paramètre est un indice très important car plus la tumeur est profonde, moins bon est le pronostic.

Stade I : La tumeur touche uniquement la muqueuse (T1) ou la sous-muqueuse (T2).
Stade II : La tumeur touche les différentes couches de la paroi du côlon ou du rectum.

Traitement de l'Adénocarcinome Colique

Le traitement de l'adénocarcinome colique dépend du stade de la maladie, de la localisation de la tumeur et de l'état général du patient. Les principales modalités thérapeutiques sont la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie. Le traitement du cancer colo-rectal comporte une colectomie avec un bon pronostic si le diagnostic est précoce.

Résection Chirurgicale

La chirurgie est le traitement de première intention pour les cancers du côlon non métastatiques. Elle consiste en une colectomie, c'est-à-dire l'ablation de la portion du côlon contenant la tumeur, ainsi que des ganglions lymphatiques régionaux (curage ganglionnaire). L’exérèse chirurgicale de métastases hépatiques est possible dans 10 à 25 % des cas selon des critères anatomiques, techniques et carcinologiques.

Principes de la résection colique : La résection colique pour cancer impose d'assurer une marge intestinale suffisante (5 cm de chaque côté de la tumeur) et de préserver une vascularisation satisfaisante des segments coliques anastomosés.
Type de résection en fonction de la localisation :
- Côlon droit : colectomie droite avec anastomose iléo-colique.
- Côlon transverse : colectomie droite étendue au transverse ou colectomie subtotale étendue jusqu'au côlon gauche.
- Angle colique gauche et côlon descendant : colectomie angulaire gauche avec anastomose colo-colique.
- Côlon sigmoïde : sigmoïdectomie avec anastomose colorectale.
Chirurgie mini-invasive : La résection par voie cœlioscopique est recommandée pour les tumeurs T1 à T3.
Traitement des tumeurs localement avancées : Un traitement néo-adjuvant systémique (chimiothérapie) peut être discuté pour les tumeurs localement avancées jugées inextirpables ou à la limite de la résécabilité.
Prise en charge des occlusions : En cas de cancer du côlon localisé révélé par une occlusion, la prothèse colique est une option, bien que le traitement chirurgical (colostomie de proche amont si la lésion est située à gauche) soit généralement privilégié.
Découverte per-opératoire d'une tumeur T4 : En cas de découverte per-opératoire d'une tumeur de la charnière recto-sigmoïdienne T4 avec atteinte vésicale ou utérine, il est possible de réaliser une stomie d'amont avant de débuter une chimiothérapie et/ou une radio-chimiothérapie, suivie d'une ré-intervention à visée d'exérèse.

Chimiothérapie

La chimiothérapie est souvent utilisée en association avec la chirurgie, soit avant (néoadjuvante) pour réduire la taille de la tumeur, soit après (adjuvante) pour éliminer les cellules cancéreuses résiduelles et réduire le risque de récidive. Une chimiothérapie ± une thérapie ciblée permet une réduction de la masse tumorale dans 50 % des cas, une meilleure survie, et améliore la qualité de vie.

Indications de la chimiothérapie adjuvante : La chimiothérapie adjuvante est généralement recommandée pour les patients atteints d'un cancer colorectal de stade III (envahissement ganglionnaire) ou de stade II avec facteurs de risque.
Schémas de chimiothérapie : Les schémas de chimiothérapie les plus couramment utilisés comprennent le FOLFOX (5-fluorouracile, leucovorine et oxaliplatine) et le CAPOX (capécitabine et oxaliplatine).

Radiothérapie

La radiothérapie est principalement utilisée dans le traitement des cancers du rectum, soit avant la chirurgie (néoadjuvante) pour réduire la taille de la tumeur et faciliter la résection, soit après la chirurgie (adjuvante) pour réduire le risque de récidive locale.

Traitement des Métastases

En cas de métastases, la prise en charge dépend de la résécabilité des métastases et de l'état général du patient :

Métastases résécables : La résection de la tumeur primitive et des métastases peut être envisagée en un ou plusieurs temps, suivie d'une chimiothérapie péri-opératoire.
Métastases non résécables : Une chimiothérapie est discutée pour contrôler la progression de la maladie et améliorer la qualité de vie.

Facteurs Pronostiques

Plusieurs facteurs peuvent influencer le pronostic de l'adénocarcinome colique, notamment :

Stade TNM : Le stade TNM est le facteur pronostique le plus important. Les tumeurs de stade précoce (I et II) ont un meilleur pronostic que les tumeurs de stade avancé (III et IV).
Grade histologique : Le grade histologique reflète le degré de différenciation des cellules tumorales. Les tumeurs peu différenciées (grade 3) ont un pronostic moins favorable que les tumeurs bien différenciées (grade 1).
Invasion vasculaire et lymphatique : La présence d'une invasion vasculaire ou lymphatique est associée à un risque accru de métastases et à un pronostic moins favorable.
Bourgeonnement tumoral (tumor budding) : Le bourgeonnement tumoral correspond à la présence de cellules cancéreuses isolées ou en petits amas au front d'invasion de la tumeur. Un bourgeonnement tumoral de haut grade est associé à un pronostic moins favorable. Le budding correspond à une infiltration tumorale sur le front d’invasion sous la forme de cellules cancéreuses isolées ou de petits amas de cellules (bourgeon de < 5 cellules cohèsives au maximum) Il est considéré de haut grade si il existe plus de 5 bourgeons par champ au grossissement x 20 correspondant à une surface de 0,785 mm2.
Statut MMR/MSI : Le statut des gènes de réparation de l'ADN (MMR) ou la présence d'une instabilité microsatellitaire (MSI) sont des facteurs pronostiques et prédictifs importants. Les tumeurs dMMR/MSI ont un pronostic différent et peuvent être plus sensibles à l'immunothérapie.
Statut RAS et BRAF : Les mutations des gènes RAS (KRAS et NRAS) et BRAF sont des facteurs prédictifs de réponse aux thérapies ciblées anti-EGFR.

Rôle du Compte-Rendu Anatomo-Pathologique

Le compte-rendu anatomo-pathologique d'un cancer du côlon opéré doit être établi de façon standardisée. Il doit préciser le caractère mono-bloc ou non de la résection, le nombre de ganglions examinés et envahis, ainsi que les facteurs pronostiques TNM, l'invasion vasculaire/lymphatique, l'invasion péri-nerveuse, le grade, le bourgeonnement tumoral, l'existence d'une perforation et les statuts RAS, MSI et BRAF.

Tumeurs à Risque Ganglionnaire

Tumeurs à très bas risque ganglionnaire : adénocarcinomes intra-muqueux purs (Tis) car le risque d’évolution métastatique ganglionnaire est inférieur à 1 %.
Tumeurs à bas risque ganglionnaire : adénocarcinomes à envahissement sous-muqueux superficiel (sm1 = T1a) lorsque l’invasion sous-muqueuse est inférieure à 1000 microns et qu’aucun critère qualitatif de risque d’invasion ganglionnaire n’est présent : pas d’embole vasculaire, lymphatique ou nerveux, pas de budding de haut grade (grade 2 ou 3). Le risque de métastases ganglionnaires est alors inférieur à 3 %.
Tumeurs à haut risque ganglionnaire : infiltration sous muqueuse de plus de 1000 microns (T1b, tumeur sm2 ou sm3), présence d’emboles vasculaires, lympathiques ou nerveux, lésion peu différenciée, adénocarcinome mucosécrétant, présence de budding de haut grade (grade 2 ou 3).

Suivi Après Traitement

Une surveillance régulière après le traitement est essentielle pour détecter précocement toute récidive et améliorer le pronostic.

Surveillance coloscopique : Une coloscopie est recommandée en cas de tumeur Tis (dysplasie de haut grade ou cancer intra-muqueux) à 6 et 18 mois.
Chirurgie recommandée : Une chirurgie est recommandée en cas d’adénocarcinome T1 avec facteurs de risque d’invasion ganglionnaire (>1000 microns ; et/ou emboles vasculaires, lymphatiques ou nerveux ; et/ou adénocarcinome peu différencié ; et/ou budding de haut grade).
Prise en charge chirurgicale : En cas d’adénocarcinome T1a (<1000 microns = sm1) sans facteur de risque péjoratif, une prise en charge chirurgicale sera recommandée si une marge d’un fragment est envahie par du cancer.

Prédiction de l'Invasion et Adaptation de la Résection

La difficulté réside dans le fait de prédire la présence ou non de cancer dans la pièce et son degré d’invasion avant de débuter la résection pour adapter la qualité d’exérèse au risque carcinologique, principalement d’envahissement ganglionnaire. La première étape est l’analyse du risque statistique de cancer T1 dans une lésion d’allure superficielle. La présence d’une ulcération au sein d’une de ces lésions augmente ce risque de cancer T1 à 30%. Une fois ce risque statistique évalué selon l’aspect morphologique, une évaluation de l’architecture glandulaire et vasculaire va être réalisée en chromoendoscopie virtuelle (classification de JNET). Au contraire, les lésions présentant d’emblée des critères évocateurs d’adénocarcinomes invasifs profonds (>1000 microns dans la sous-muqueuse) comme un aspect ulcéré (ou dépression nette démarquée) ou une absence de relief muqueux ou vasculaire (JNET III, Kudo Vn, Sano IIIb) doivent d’emblée bénéficier d’un bilan d’extension régional et à distance (TDM TAP) avant d’être référées aux chirurgiens pour une exérèse chirurgicale avec curage ganglionnaire. Cependant en cas de zone suspecte d’invasion profonde de moins de 5 mm et en cas de comorbidités marquées un avis auprès d’un centre expert en dissection sous-muqueuse peut être pris car des données récentes suggèrent des taux de résection curative par résection endoscopique dans 1/3 cas (Patenotte et al.

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Adénocarcinome Colique Moyennement Différencié Infiltrant : Informations Complètes