Devenir maman lorsqu’on est diabétique de type 1 est possible, mais exige une planification minutieuse et un suivi médical rigoureux. Bien que la grossesse et le diabète puissent être conciliés, une grossesse diabétique reste une grossesse à risques. Une grossesse programmée, un équilibre glycémique optimal dès la conception et un suivi spécifique adapté sont essentiels pour assurer la sécurité de la mère et de l'enfant.
Puis-je avoir des enfants si je suis diabétique de type 1 ?
Sauf exceptions (rétinopathie, hypertension sévères…), il n’y a aucune contre-indication aujourd’hui pour les femmes diabétiques à avoir des enfants. Cependant, il est crucial de programmer sa grossesse. Avant même la conception, il est impératif de réunir les meilleures conditions pour minimiser les risques et atteindre les conditions de sécurité optimales, pour vous et votre enfant à naître, 3 mois avant la conception, pendant la grossesse et jusqu’à l’accouchement. C’est pourquoi on dit d’une grossesse diabétique qu’elle dure 12 mois.
Pourquoi programmer ma grossesse ?
En tant que femme diabétique, vous devez être rigoureuse sur votre contraception pour éviter les grossesses “surprises” ou repérées tardivement. En effet, un diabète mal équilibré et une grossesse non encadrée exposent le fœtus et la future maman à des risques dès les premiers mois. Parlez de votre désir de maternité à votre diabétologue afin d’effectuer tous les bilans nécessaires pour vérifier votre état de santé et d’obtenir au moins 3 mois avant la conception une hémoglobine glyquée (HbA1c) entre 6 et 6,5 %. Maintenir une hémoglobine glyquée (HbA1C) sous la barre du 7,0 % (et même inférieur à 6,5 % lorsque cela est possible) pour réduire les risques de complications et de malformations du fœtus.
Risques et complications associés à la grossesse diabétique
La grossesse diabétique est une grossesse à risques qui peut exposer votre bébé et vous-même à des complications. Les issues de grossesse restent peu favorables chez les femmes vivant avec un diabète de type 1. C’est le résultat d’une analyse publiée en 2021 sur 8 690 femmes qui montre une fréquence très élevée des complications, par exemple 42,5 % de prématurité, 52 % de gros bébé pour l’âge gestationnel, 1 % de mortalité des bébés.
Risque de malformations congénitales et mortalité périnatale
Le risque de malformations congénitales chez les enfants nés de mères diabétiques est d'environ 10 %. Le risque de mortalité périnatale est également plus important. Au cours du premier trimestre, l'hyperglycémie maternelle est associée à des malformations congénitales majeures et à des fausses couches.
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Les malformations congénitales peuvent affecter tous les systèmes organiques, mais le plus souvent touchés sont le système cardiovasculaire ou le système nerveux central (SNC). Les malformations cardiaques (soit 3 à 9 % des diabètes gestationnels) peuvent inclure transposition des gros vaisseaux, ventricule droit à double issue, malformations septales ventriculaires, troncus arteriosus, atrésie tricuspidienne et persistance du canal artériel. L'atteinte du SNC se traduit souvent par une anencéphalie et un spina bifida.
Complications liées à l'hyperglycémie et à l'hyperinsulinémie
Au cours des 2e et 3e trimestres, l'hyperinsulinémie fœtale due à l'hyperglycémie maternelle prédispose le fœtus à l'hypoxie, à l'acidose et à la mortinaissance. L'hyperglycémie maternelle au cours du premier trimestre et les malformations congénitales sont fortement corrélées. Cependant, la pathophysiologie n'est pas entièrement élucidée. La recherche a mis en évidence de multiples pistes, notamment le stress oxydatif, l'hyperméthylation épigénétique, les micro-ARN, la sénescence, l'accélération de l'apoptose, les lésions tissulaires et les lésions des organes terminaux.
Autres risques et complications
- Les malformations, notamment cardiaques, sont plus courantes chez les bébés de mamans dont le diabète n’est pas équilibré pendant la grossesse. Les bébés nés de mères atteintes de diabète courent un risque plus élevé de malformations congénitales. Ces malformations, notamment cardiaques, du système nerveux ou musculo-squelettique, sont étroitement liées à l’hyperglycémie dans les premières semaines de la grossesse, celles où les organes se forment.
- L'hydramnios (qui n'est pas spécifique aux femmes diabétiques, mais qui est fréquent chez elles), est une augmentation du liquide amniotique. Cet excès provoque une distension de l'utérus et de la poche des eaux, augmentant ainsi le risque d'accouchement prématuré par rupture de la poche. On le repère lors des échographies, ou lors de la mesure de la hauteur utérine.
- La souffrance fœtale est surveillée en fin de grossesse par des monitorings.
- Le diabète, associé à un déclenchement de l’accouchement (le plus souvent 3 semaines avant terme), peut entraîner des problèmes respiratoires à la naissance dus à un manque de maturation pulmonaire.
- La dystocie des épaules est une complication possible de l'accouchement d'un bébé macrosome (mesures échographiques au-delà du 97e percentile) par voie basse. Les épaules "bloquent" lors de la délivrance, rendant l'accouchement plus long et plus difficile, et entraînant des risques pour la mère comme pour l'enfant (élongation du plexus brachial, problèmes cardiaques). C'est la crainte de cette complication de la part des obstétriciens qui augmente le taux de césarienne chez les diabétiques. Le fœtus peut présenter une macrosomie, c’est-à-dire être plus gros que la normale (poids de naissance supérieur à 4 kg), ce qui rend l’accouchement plus difficile et augmente le recours à la césarienne.
Lorsque la grossesse est programmée, que l'hémoglobine glyquée à la conception est sous les 6,5 % et que les objectifs glycémiques sont maintenus tout au long de la grossesse, la fréquence des malformations est la même que chez les femmes non diabétiques. Dans ces conditions, les risques de mort fœtale sont eux aussi réduits.
Suivi médical pendant la grossesse
Plusieurs éléments garantiront une grossesse réussie pendant la période périnatale. Tout au long de votre grossesse, des examens réguliers et spécifiques seront pratiqués en complément de votre suivi médical classique. Une grossesse pour une femme qui vit avec un diabète doit nécessairement s’accompagner d’un suivi médical pointu et attentif. Par ailleurs, il sera utile de trouver un(e) gynécologue qui connaît le diabète.
Examens à effectuer avant la grossesse
Parmi les examens à effectuer avant la grossesse, on peut citer :
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- HbA1c < à 6,5 % (avec un minimum d'hypo et d'hyperglycémies).
- Un examen de fond d’œil à réaliser pour identifier toute rétinopathie débutante qui pourrait s'aggraver pendant la grossesse. Spécifiquement chez la femme atteinte d’un diabète de type 1, les déséquilibres glycémiques en cours de grossesse et les modifications hormonales qui l’accompagnent peuvent être responsables d’aggravation des complications classiques du diabète, et en premier lieu des complications oculaires, d’où une surveillance indispensable par fond d’œil tout au long de la grossesse.
Choix de la maternité et coordination des spécialistes
Il est souhaitable de repérer une maternité de niveau 2 ou 3. Ce type d’établissement dispose d’un service de néonatalogie (habitué au suivi des nouveaux nés des femmes diabétiques) et permet le suivi des grossesses dites “à risques”. Les recommandations concernent l’orientation des femmes enceintes en vue de l’accouchement en fonction du type de maternité (de niveau I, II ou III), en cas de risque avéré obstétrical, fœtal ou maternel. Elles ont pour objectifs d’optimiser l’adéquation de la prise en charge des femmes enceintes en fonction du type de maternité et d’homogénéiser les pratiques de prise de décision d’orientation, face à des risques identifiés.
Pour un suivi optimal de votre grossesse, il est recommandé de vous entourer de spécialistes (gynécologue obstétricien, diabétologue, échographiste…) pour une meilleure coordination. L’appui de votre diabétologue, avec des rendez-vous une à deux fois par mois, vous sera indispensable pour l’adaptation des doses d’insuline tout au long de la grossesse. Les femmes diabétiques doivent être orientées vers un centre de médecine obstétrique/maternelle et fœtale concernant les grossesses à haut risque, spécialisé dans la prise en charge du diabète.
Examens réguliers pendant la grossesse
En plus des analyses sanguines habituelles pour toute femme enceinte, on vous demandera une HbA1c ou une fructosamine une fois par mois. La fructosamine renseigne sur l'équilibre glycémique, comme l'HbA1c, mais sur une période plus courte (deux à trois semaines). En plus des analyses habituelles du suivi de la grossesse, votre diabétologue pourra vous demander une HbA1c ou une fructosamine une fois par mois.
Un à trois fonds d'oeil sont préconisés : un fond d’œil tous les trois mois s’il n’y a pas de rétinopathie, tous les mois ou plus souvent si elle préexiste à la grossesse. Angiographies et laser peuvent être pratiqués pendant la grossesse.
En plus des échographies habituelles pour toute future maman (une à chaque trimestre), des échographies sont réalisées pour surveiller la croissance de bébé, sa prise de poids et la quantité de liquide amniotique, particulièrement en fin de grossesse. Elles doivent, par ailleurs, faire l'objet d'une surveillance maternelle et fœtale tout au long de la grossesse comprenant un examen de viabilité fœtale et une échographie de datation précoces, un examen d'anatomie fœtale et d'échocardiographie fœtale au cours du 2e trimestre et, à un stade plus avancé de la grossesse, d'un examen régulier de la croissance fœtale. En plus de l'examen anatomique détaillé du 2e trimestre, une échocardiographie fœtale spécifique est recommandée chez les patientes enceintes, atteintes de diabète préexistant à la grossesse.
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Une échocardiographie, réalisée par un cardiologue, peut vous être prescrite par votre gynécologue. Elle est plus précise qu'une échographie standard, et a pour but de détecter une éventuelle malformation ou, en fin de grossesse, un épaississement des parois du cœur (en particulier le septum interventriculaire) de votre bébé.
Dans les dernières semaines de la grossesse, des monitorings réguliers sont en général effectués, pour surveiller le rythme cardiaque de bébé. La fréquence varie beaucoup en fonction des services, d'une fois par jour à deux fois par mois, en fonction des résultats des examens précédents.
Le rythme et la pertinence des examens sont bien sûr différents pour chaque grossesse, mais aussi d'une maternité et d'un diabétologue à l'autre.
Alimentation pendant la grossesse
La surveillance du poids et de l'équilibre glycémique étant importante, l'apport calorique et le traitement doivent être adaptés à chaque profil. Diabétologue et diététicienne détermineront avec vous le bon régime alimentaire et les quantités de glucides au début et en fin de grossesse.
En général, les besoins nutritifs d'une femme enceinte sont les mêmes qu'une femme jeune en bonne santé : manger varié et équilibré. Comme pour toute femme enceinte, l’alimentation doit être variée, équilibrée, riche en calcium, fer et vitamines.
Il peut être utile de consulter une diététicienne ou de revoir la composition des repas et les quantités de glucides avec votre diabétologue en début de grossesse. Dans tous les cas, il est conseillé que tous les types d’aliments soient présents. Les produits sucrés et « sans sucre » peuvent être consommés dans la limite du raisonnable et de préférence dans le cadre d’une insulinothérapie fonctionnelle, c’est-à-dire lorsque l’on connaît l’équivalence d’insuline pour un nombre de glucides donnés. En termes d’alimentation, privilégier les aliments riches en acide folique : vitamine très importante pour la prévention des malformations au niveau du cerveau et de la colonne vertébrale du bébé (spina bifida).
N’hésitez pas à utiliser une table des équivalences, très pratique pour calculer la quantité dévolue à chaque type d’aliment.
A partir du quatrième ou du sixième mois, nombreuses sont les femmes chez qui l’absorption des glucides du repas entraîne une hyperglycémie post-prandiale, en particulier après le petit-déjeuner. Si c’est votre cas, voyez avec votre diabétologue ou un nutritionniste comment fractionner les repas, c’est-à-dire conserver une partie des glucides du repas pour les manger au moment de la post-prandiale. Il peut s’agir à votre convenance, du dessert (yaourt et/ou fruit), ou bien d’une partie des féculents (la moitié du pain prévu par exemple). Ce fractionnement permet de conserver l’équilibre des glycémies. La quantité de glucides n’est pas nécessairement modifiée, mais plutôt fractionnée.
De même, si les autres glycémies post-prandiales s’envolent, vous pourrez prévoir une collation l’après-midi et le soir avant le coucher, prélevée sur le repas précédent.
Ce fractionnement des repas, commencé avec le petit-déjeuner le plus souvent, donne l’impression de grignoter un peu toute la journée, mais c’est un procédé efficace qui permet de lisser les glycémies.
Gardez en tête que les glycémies quotidiennes doivent être les plus égales possibles. Un diabétologue ou une diététicienne pourra vous aider à trouver les stratégies ou les petites astuces à adopter.
Toutefois, n’oublions pas que chacune réagit à sa manière. Vous connaissez les aliments et les plats qui vous conviennent ? Ecoutez-vous !
Traitement du diabète pendant la grossesse
Votre traitement sera adapté ou modifié pour conserver l’équilibre de la glycémie (passage à l’insuline pour les femmes diabétiques de type 2, utilisation temporaire d’une pompe à insuline, modifications des doses…) car les besoins en insuline augmentent beaucoup vers le sixième mois de la grossesse, pour quasiment doubler en fin de grossesse. Entre le deuxième et le troisième trimestre, surtout vers le sixième mois, les besoins en insuline sont presque multipliés par deux. Il faudra tenir compte de ces changements dans votre traitement en modifiant, avec l’aide de votre diabétologue, les doses d’insuline au fur et à mesure de la grossesse, et aussi en emportant partout avec vous les bandelettes qui permettent de détecter la présence de corps cétoniques dans l’urine.
L'équilibre glycémique étant plus strict pour une grossesse diabétique, et les antidiabétiques oraux étant proscrits, l’insulinothérapie par injection (ou par pompe) est nécessaire. Pour obtenir ce résultat, votre médecin traitant mettra très certainement en place une surveillance renforcée de votre glycémie. Soyez vigilante si vous êtes traitée par comprimés, car certains antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pendant la grossesse. Votre médecin traitant jugera peut-être utile de vous traiter temporairement par insuline, voire d’utiliser une pompe à insuline. Les médicaments antidiabétiques feront l'objet, avant la conception, d'une évaluation visant à démontrer leur innocuité pendant la grossesse.
Par ailleurs, la pompe à insuline peut s’avérer très efficace pour lutter contre les fluctuations de la glycémie. Si votre diabète est traité par multi-injection, votre diabétologue pourra éventuellement vous proposer la pompe à insuline. En effet, l’administration continue d’insuline peut constituer un excellent outil pour équilibrer le diabète, tout en vous évitant les nombreuses piqûres par jour. Dans tous les cas, vous pouvez continuer à administrer l’insuline dans la peau du ventre.
Surveillance de la glycémie
Votre glycémie doit être équilibrée depuis au moins 3 mois avant la grossesse, elle doit le rester durant toute la grossesse. La femme enceinte (non diabétique) est déjà en relative hypoglycémie. Une fois que la grossesse a démarré, il est tout aussi indispensable de maintenir un bon équilibre glycémique dès les premières semaines, qui correspondent à la période de formation des organes du fœtus.
Vos objectifs en tant que future maman diabétique seront donc d'autant plus stricts, ce qui impose une autosurveillance rapprochée avec 6 à 8 contrôles par jour, au minimum.
Objectifs glycémiques :
- < 0,90 g/l à jeun et avant les repas
- < 1,20 g/l pour la glycémie postprandiale (2 h après le début du repas)
En dehors du diabète, les glycémies normales sont plus basses pendant la grossesse. L’étude CONCEPTT montre que l’utilisation de la mesure continue du glucose (MCG) améliore l’atteinte des cibles. C’est maintenant montré avec une étude multicentrique, AiDAPT. Il s’agit d’une étude randomisée (avant la 15e semaine de grossesse) entre la boucle fermée (CamAPS), et le basal-bolus ou la pompe (avec MCG).
- À 34 semaines de grossesse, le temps dans la cible est de 68,2 % avec la boucle fermée et de 55,6 % dans le groupe contrôle, c’est environ 2 h 30 en plus par jour. Cela ne se traduit pas par une augmentation du temps en hypoglycémie (2,3 versus 2 %).
Déroulement de l'accouchement
Souvent, l’accouchement est programmé avec un déclenchement entre 38 et 39 SA (semaines d’aménorrhée). Il est recommandé de déclencher l'accouchement au plus tard à la 39e semaine de gestation révolue, ou plus tôt, en fonction du contrôle de la glycémie pendant la grossesse.
Plusieurs risques peuvent motiver cette décision :
- risque d’augmentation du poids du bébé dans les dernières semaines de grossesse,
- risques obstétricaux,
- souffrance fœtale voire risque de mort in utero.
Si les tentatives d’accouchement par voie basse échouent ou si le poids du bébé est déjà trop élevé (> à 4,250 kg), on a recours à une césarienne. Cette macrosomie peut être responsable de troubles de la délivrance, avec un risque de césarienne ou de prématurité plus important. C'est la crainte de cette complication de la part des obstétriciens qui augmente le taux de césarienne chez les diabétiques.
Dans tous les cas, un protocole sera mis en place avec l’anesthésiste et votre diabétologue pour la gestion des glycémies et de l’insuline pendant l’accouchement et immédiatement après la délivrance (chute importante des besoins dans les heures qui suivent). En fonction des circonstances et de l’équipe médicale, vous pourrez être placée sous perfusion de glucose et d’insuline en intraveineuse ou conserver votre pompe s’il s’agit de votre traitement habituel.
Le diabète n’est pas une contre-indication à la péridurale.
Après l'accouchement
Après la délivrance (l’expulsion du placenta), vous êtes susceptibles de faire des hypoglycémies car vos besoins en insuline diminuent et l’allaitement, pour celles qui l’ont choisi, consomme beaucoup de calories. Il est donc très important de prévenir toute patiente atteinte de diabète de type 1 et suivie pour une grossesse qu’elle doit penser à baisser de façon drastique ses doses d’insuline après l’accouchement, pour qu’elle reprenne les doses qu’elle avait avant la grossesse.
Le risque principal pour le nouveau né est l’hypoglycémie qu’il faut surveiller dès les premières heures.
Surveillance du nouveau-né
Durant la vie in utero, le pancréas de votre bébé est déjà fonctionnel et produit de l’insuline. Lorsque le cordon ombilical est sectionné, votre bébé ne reçoit plus le glucose contenu dans votre sang. Il y a donc un risque d’hypoglycémie si votre bébé a été habitué à produire plus d’insuline en réaction à vos hyperglycémies.
La prise en charge des hypoglycémies des nouveau-nés varie selon les équipes médicales, mais comprend toujours une surveillance régulière de la glycémie et, si nécessaire, des mesures de resucrage.
Chez le bébé, on parlera d’hypoglycémie en dessous d’un seuil de 0,40 g/l, voire 0,35 g/l. Le test se fait au moyen d’une goutte de sang prélevée sur le bord externe du talon et non au bout du doigt. Si les hypoglycémies persistent après ces premières mesures, le bébé devra être hospitalisé en service de néonatalogie et alimenté par sonde gastrique ou perfusion jusqu’au retour d’une glycémie satisfaisante.
Allaitement
L’allaitement est non seulement possible, mais recommandé. En cas de diabète non insulinodépendant, il faut retarder la reprise des comprimés hypoglycémiants car ils passent dans le lait.
Par ailleurs, les doses d’insuline doivent rester adaptées. En effet, l’allaitement peut aussi déséquilibrer le diabète : il consomme du glucose et augmente donc le risque d’hypoglycémie.
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