La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre une solution à de nombreux couples infertiles souhaitant concevoir un enfant. Cet article explore en détail le déroulement d'une FIV, sa fréquence, et d'autres aspects cruciaux pour comprendre ce processus.
Introduction à la FIV
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (AMP) qui consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l’obtention d’une grossesse. Pour de nombreuses patientes infertiles, la fécondation in vitro (FIV) avec des ovocytes donnés est la seule chance d’avoir des enfants. La FIV est une technique très encadrée. L’utilisation de la FIV par les personnes désirant un enfant en France est en constante augmentation depuis l’apparition de ce procédé, au début des années 1980. Ainsi, fin 2019, près de 400 000 enfants étaient nés à l’aide de cette technique de PMA (procréation médicalement assistée), dont 100 000 sur la seule période 2014-2019. Cette augmentation devrait se poursuivre dans les années à venir, notamment grâce à la nouvelle loi de bioéthique promulguée le 3 août 2021, laquelle autorise désormais l’accès à la PMA (et donc à la FIV) aux couples de femmes ainsi qu’aux femmes seules. Selon une étude publiée sur le site The Conversation, lors de l’année 2019, 3,7% des enfants nés en France ont été conçus par PMA. Ce chiffre se partage entre 2,9% d'enfants nés par FIV et 0,8% par insémination artificielle.
Les Étapes Clés de la FIV
Le processus de FIV comprend plusieurs étapes, allant de la stimulation ovarienne à l'implantation de l'embryon.
1. Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est une étape importante lorsque l’on s’engage dans un parcours PMA. En effet, ce traitement permet d’optimiser les chances de fécondation lors d’une FIV ou d’une insémination et de favoriser le développement de plusieurs follicules en même temps. La stimulation des ovaires est l'étape essentielle de la FIV car elle conditionne les résultats. La stimulation ovarienne est nécessaire avant la réalisation de l’acte d’AMP. Elle a pour objectifs de contrôler et d’assurer une stimulation de la croissance folliculaire correcte permettant le déclenchement de l’ovulation au bon moment. Cette dernière va permettre le développement de plusieurs follicules. En temps normal, une femme ovule d’un seul ovocyte mature à chaque cycle menstruel. Ce n’est pas le cas grâce à la stimulation, réalisée à l’aide d’hormones qui miment l’action physiologique de la FSH, grâce à des injections sous-cutanées. Elle permet d’augmenter le nombre de follicules contenant des ovocytes susceptibles d’être recueillis lors d’une ponction ovarienne. Les formes galéniques peuvent être des stylos ou des solutions à reconstituer. Ce traitement hormonal prend généralement une dizaine de jours. Une échographie et une prise de sang sont alors à faire tous les deux à trois jours en moyenne (2 à 3 contrôles) pour suivre les taux hormonaux et la croissance folliculaire. Le clinicien et le biologiste, grâce à ce monitorage, peuvent ainsi déterminer le moment précis pour déclencher l’ovulation et donc la maturation ovocytaire. Le traitement, sa durée, ainsi que la fréquence du suivi (échographies et des dosages sanguins hormonaux) sera ainsi totalement personnalisé afin d’optimiser les chances de réussite de la PMA. Il existe plusieurs types de médicaments hormonaux qui agissent lors du blocage de l’ovulation, pour la stimulation des ovaires et pour la préparation de l’endomètre. La stimulation ovarienne peut commencer par une étape de préparation avec l’administration d’un traitement pour bloquer l’ovulation. Les médicaments utilisés sont des analogues de la GnRH de type agoniste ou antagoniste. La GnRH est une hormone produite par le cerveau. Elle contrôle la sécrétion des hormones FSH (associées au cycle menstruel et au développement des ovocytes) et LH (contrôlent l’ovulation). Un agoniste est une substance qui produit les mêmes effets - ou au moins en partie - que sa substance de référence. Un antagoniste est, au contraire, une substance qui inhibe - ou inhibe en partie - l’effet habituel de la substance de référence. Ici, ce sera la GnRH. Le mode d’action de ces deux types de médicaments (agoniste et antagoniste) est opposé mais la finalité reste la même : ils permettent, en effet, de bloquer le cycle ovarien dans le but de contrôler le développement des follicules au même rythme. Cette étape a pour but de stimuler les ovaires et donc la croissance des follicules afin d’obtenir plusieurs ovocytes. Elle est réalisée à l’aide d’hormones, appelées gonadotrophines. Lors d’un cycle menstruel normal, les gonadotrophines ont pour rôle le développement d’un seul follicule afin qu’il mature en ovocyte, dans le but d’une future fécondation.
La stimulation ovarienne peut être effectuée pendant 3 à 6 cycles, en fonction de l’âge de la patiente. A 25 ans, on peut aller jusqu’à 6 cycles. Mais après 32 ans, on pourra n’en faire que 3 pour ne pas perdre de temps.
Lire aussi: Fréquence et quantités : alimentation du nourrisson
Monitorage de l'ovulation
La stimulation se fait sous surveillance médicale régulière sur une période de quelques jours à quelques semaines selon le protocole fixé par le praticien et la rapidité de la réponse ovarienne au traitement. Cette surveillance est appelée monitorage de l’ovulation. Ce dernier est réalisé à l’aide de dosages hormonaux (prises de sang) et d’échographies pelviennes (par voie vaginale). Sa fréquence est définie au cas par cas selon chaque patiente. Une fois le résultat des dosages hormonaux obtenu en début d’après-midi, le nom et la dose des traitements à poursuivre jusqu’au prochain contrôle est transmis à la patiente par Wistim. Il est absolument primordial de vérifier chaque jour le traitement indiqué (rubrique “Voir mon traitement”) et de respecter les doses prescrites. Celles-ci peuvent en effet varier en fonction des résultats du monitorage. Le monitorage est également utile pour éliminer la présence d’éléments pouvant diminuer les chances d’implantation de l’embryon (épaisseur de l’endomètre, présence d’ un hydrosalpinx, dosage de progestérone inadéquat par exemple).
Traitements de stimulation
La majorité des traitements de stimulation s’administrent par voie injectable sous-cutanée.
-Le citrate de clomifène (inducteur de l’ovulation). Il est surtout utilisé en cas de troubles de l’ovulation, notamment dans le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Pour ces deux traitements, l’ovulation est contrôlée par des monitorages réguliers : 2 à 3 échographies et des dosages hormonaux. L’objectif est de contrôler la taille des follicules vérifier la présence d’un ou deux follicules matures. S’il y en a davantage, le traitement est annulé pour éviter les risques de grossesse multiple. La surveillance permet également de suivre le processus d’ovulation.
Déclenchement de l'ovulation
Lorsque la stimulation et la maturation folliculaire sont suffisantes, on peut déclencher l’ovulation en mimant le pic de LH. Pour cela, la hCG sera administrée dans un second temps et a pour but de déclencher l’ovulation. Après la stimulation, une injection sous-cutanée d’hormones pour déclencher l’ovulation (Ovitrelle ®) est réalisée, afin de libérer l’ovocyte mature. Votre rendez-vous pour la ponction des ovocytes ou l’insémination aura lieu dans les 36 heures suivant l’injection de hCG. Dans 11 % des cas, la stimulation n’est pas de bonne qualité.
2. Ponction Ovarienne
La ponction des follicules s’effectue environ 36 heures après l’injection d’Ovitrelle® (médicament qui contient une hormone stimulant les organes de la reproduction). La troisième étape est la ponction ovarienne (pratiquée sous anesthésie locale ou générale), lorsque les ovocytes sont extraits des follicules. Elle est réalisée sous contrôle échographique au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. Pour cela, vous devrez vous présenter au premier étage, en ambulatoire. La ponction a lieu au bloc opératoire dans des conditions d’asepsie strictes. Le recueil se fait par voie vaginale sous contrôle échographique par les gynécologues habilités du centre. Elle se fait sous MEOPA ou tout autre traitement anesthésiant, selon vos antécédents. La femme étant installée en position gynécologique, le médecin insère dans le vagin la sonde d’échographie sur laquelle est attachée une aiguille. L’œil rivé à l’écran, il ponctionne à travers le vagin les liquides folliculaires dans les ovaires et les aspire à l’aide de seringues. Corinne, une de nos infirmières, pratique l’hypnose pendant la ponction. Après cette ponction, il est normal de se sentir endolorie et d’avoir quelques saignements après cette étape. Lorsque vous vous cognez le genou par exemple, le bleu peut n’apparaître que plusieurs jours après le choc, et sera alors douloureux jusqu’à sa disparition. Il en va de même pour les ovaires : de nombreuses femmes ressentent des douleurs surtout quelques jours après la ponction. Après 5 à 7 jours, les ovaires reviennent à leur taille originale. C’est alors que la plupart des femmes se sentent mieux. Comme lors de tout acte chirurgical, il existe des risques d’hémorragie et d’infection. Il faut aussi informer votre centre si vous avez une accumulation excessive de liquide, qui peut se manifester par une prise radicale de poids, des difficultés à respirer ou une augmentation de la circonférence abdominale. Ces symptômes ne sont pas liés à l’intervention chirurgicale mais à un événement rare appelé syndrome d’hyperstimulation ovarienne. La ponction ovarienne est une intervention chirurgicale qui se passe sous anesthésie, ce qui implique certains effets secondaires.
Lire aussi: Comprendre l'alimentation au biberon
3. Fécondation en Laboratoire
C'est au laboratoire que se fait la mise en contact des cellules sexuelles. Les ovocytes prélevés (ponction) sont mis en contact dans une boîte de culture avec les spermatozoïdes du conjoint. Recherche et mise en culture des ovocytes : les ovocytes mûrs sont isolés et choisis selon leur aspect. Surveillance de la croissance embryonnaire : la fusion des cellules sexuelles se produit sous l’œil d’un embryologiste par examen au microscope dans les heures suivant leur rencontre. Au bout de 48 heures, des embryons à 2 ou 4 cellules peuvent être obtenus.
ICSI
Un échec de fécondation pourra nécessiter le recours à une autre technique qui s'appelle l'ICSI, ou injection intracytoplasmique de spermatozoïde. En effet, pour que la fécondation soit possible, il est nécessaire que les spermatozoïdes "soient en nombre suffisant, qu’ils soient mobiles et qu’ils aient une morphologie normale", rappelle le CHU de Toulouse. Cette technique "a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons", explique l'Inserm. En effet, avec l'ICSI, on injecte directement un spermatozoïde dans l’ovocyte, ce qui augmente les chances d’obtenir des embryons (ovocytes fécondés).
4. Préparation de l'Endomètre
Tout d’abord, il faut savoir que l’endomètre est la muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus où se réalise la nidation (l’implantation de l’embryon). Ainsi, les échecs d’implantation peuvent laisser envisager la possibilité qu’il soit trop fin. En général, on considère qu’il doit se situer entre 7 et 10 mm. En cas de FIV ou d’IIU, un traitement pour préparer l’endomètre peut être conseillé selon les cas. Il se compose de médicaments contenant des œstrogènes (croissance de l’endomètre) et de la progestérone (maturation de l’endomètre). S’il vous est recommandé, cette étape a lieu après la ponction ovocytaire ou l’insémination (renvoi vers article 2.2 Le parcours PMA). Ce traitement n’est pas obligatoire, il est aussi possible de laisser l’endomètre se préparer naturellement avec une hormone : l’œstradiol. Discutez-en avec votre médecin ! Après la ponction ovocytaire, un support hormonal de progestérone intravaginal permet de préparer l’endomètre à la grossesse et de faciliter l’implantation de l’embryon. Il se poursuit au moins jusqu’au test de grossesse réalisé par le dosage sanguin des béta-HCG.
5. Transfert d'Embryons
Prochaine étape : le transfert d'embryons. Le transfert d’embryon est la procédure durant laquelle des embryons frais ou décongelés sont placés dans l’utérus. Deux ou trois jours après la ponction selon les cas, les couples téléphonent dans le service à 9 heures, afin de savoir s’ils ont des embryons. S’il est possible, le transfert d’embryon a lieu deux à six jours après la ponction. Le choix du ou des embryons pour le transfert est réalisé par un des biologistes spécialisés du centre. Il est adapté à chaque couple ou la femme célibataire. Toutefois, le consentement des deux membres du couple est nécessaire pour la réalisation de l’acte dans le cas d’une prise en charge en couple. Le transfert a lieu en unité d’AMP par un médecin de l’équipe. Il n’y a pas de contrôle échographique en systématique. L'intervention se déroule à l'hôpital. Les embryons sont déposés dans la cavité utérine de la patiente, à l’aide d’un fin cathéter. Le transfert est indolore et très rapide. Vous devrez avoir la vessie pleine pour deux raisons. La première est que cela permet aux intervenants d’obtenir une image plus lisible à l’échographie afin de confirmer le placement de l’embryon dans l’utérus (ou plus exactement du milieu de culture qui contient l’embryon). Après le transfert, vous restez assise une vingtaine de minutes avant d’être libérée. De nombreuses patientes demandent si elles doivent rester alitées suite au transfert. Evitez tout de même les exercices physiques intenses ou de porter des charges lourdes durant les jours qui suivent, car il est bon de s’assurer que vous avez créé la paroi utérine la plus accueillante pour permettre l’implantation.
6. Test de Grossesse
L’absence de règles 2 semaines après la réimplantation conduit à pratiquer un dosage sanguin des ßHCG (hormone spécifique de la grossesse) afin de faire le diagnostic d’une éventuelle grossesse. Le test de grossesse est approximativement programmé 7 à 10 jours après le transfert. Ce seront les 7 ou 10 jours les plus longs de votre vie. Durant cette période, offrez-vous des distractions et de l’auto-empathie. Accueillez tous les sentiments qui vous traversent, même s’il s’agit de nervosité ou d’une impression de perte de contrôle, etc. La seule façon de vraiment savoir si vous êtes enceinte est de faire un test sanguin le jour dit. Le test urinaire peut donner de faux positifs ou des résultats négatifs en fonction du moment où il est réalisé et de sa qualité. Il est hautement recommandé de ne se fier qu’à la prise de sang. Après le test de grossesse, l’étape suivante dépend de son résultat. Si vous êtes enceinte, vous serez étroitement suivie jusqu’à votre premier rendez-vous avec un obstétricien.
Lire aussi: Contractions : le guide essentiel
Facteurs Influant sur la Fréquence de la FIV
Plusieurs facteurs peuvent influencer la fréquence à laquelle une femme ou un couple peut envisager une FIV.
Âge de la Patiente
L'âge de la patiente est un facteur déterminant dans la réussite de la FIV. Les chances de succès diminuent avec l'âge, en particulier après 35 ans.
Réserve Ovarienne
L'état de la réserve ovarienne est un autre facteur crucial. Une faible réserve ovarienne peut limiter le nombre d'ovocytes disponibles pour la fécondation.
Antécédents Médicaux
Les antécédents médicaux de la patiente, tels que des troubles de l'ovulation, des anomalies utérines ou des maladies chroniques, peuvent influencer la fréquence et le succès de la FIV.
Qualité du Sperme
La qualité du sperme du partenaire masculin est également un facteur important. Des anomalies spermatiques peuvent nécessiter des techniques de FIV spécifiques, comme l'ICSI.
Aspects Psychologiques et Soutien
La FIV est un engagement physique, émotionnel et mental qui exige la plus grande part, si ce n’est la totalité, de votre temps et de votre énergie. Le parcours de soins en AMP représente un moment important et parfois bouleversant. Les couples ont parfois le sentiment d’une perte de temps, mais le corps doit se reposer. Il faut attendre deux ou trois mois entre chaque FIV.
Impact sur le Couple
Le couple est malmené car c’est une médecine très intrusive. Mais il doit rester un lieu où parler, être écoutée et écouter l’autre. Il ne faut jamais oublier qu’un bébé se fait à deux, et que sans l’homme rien ne se réalise.
Soutien Psychologique
La loi impose aux centres d’Assistance médicale à la procréation (AMP) d’inclure un psychologue dans le processus. Mon conseil, se constituer une équipe de soutien : un psychologue, un généraliste avec qui on peut discuter, un gynécologue avec qui on s’entend, un prof de yoga pour faire la paix avec son corps…
Risques et Complications
Comme toute intervention médicale, la FIV comporte des risques et des complications potentielles.
Syndrome d'Hyperstimulation Ovarienne (SHO)
Dans le cas d’une FIV, il peut y avoir un risque d’hyperstimulation ovarienne. Cela résulte d’une réponse folliculaire trop importante lors de la stimulation. Les doses de traitement sont alors adaptées au cours de la stimulation. Une congélation de toute la cohorte embryonnaire (Freeze All) ainsi que des traitements spécifiques après la ponction sont prévus dans le but de diminuer le risque d’hyperstimulation ovarienne sévère. Aujourd’hui, les protocoles sont choisis pour diminuer ces risques.
Grossesses Multiples
Autre risque : celui d’une grossesse multiple. C’est pourquoi la stimulation ovarienne est très surveillée par de nombreuses échographies. Au-delà de 2 follicules dans le cadre d’une stimulation ovarienne simple ou d’une insémination artificielle, l’ovulation n’est pas déclenchée. Pour la FIV, on privilégie le transfert d’un seul embryon lors de la première tentative, pour les patientes de moins de 37 ans.
Complications Chirurgicales
Comme lors de tout acte chirurgical, il existe des risques d’hémorragie et d’infection.
Alternatives à la FIV
En cas d'échec de la FIV ou de contre-indications, d'autres options peuvent être envisagées.
Insémination Artificielle (IA)
Une insémination artificielle peut être proposée, en cas d’échec de la stimulation ovarienne simple, ou encore en cas d’anomalie modérée au niveau du sperme. Elle est utilisée en cas d’échec des traitements précédents. La différence avec le protocole précédent : 36 heures après le déclenchement de l’ovulation, le conjoint se rend au laboratoire pour un recueil de sperme. Le sperme est préparé et replacé directement dans l’utérus. La fécondation se fait naturellement, on facilite la rencontre entre spermatozoïdes et ovocyte.
Don d'Ovocytes
Pour de nombreuses patientes infertiles, la fécondation in vitro (FIV) avec des ovocytes donnés est la seule chance d’avoir des enfants. La FIV avec don d’ovocytes signifie qu’un couple infertile reçoit les ovocytes d’une donneuse, puis qu’une fécondation in vitro est réalisée avec le sperme du partenaire ou le sperme d’un donneur, à la suite de quoi les médecins effectuent un transfert d’embryon dans l’utérus de la receveuse. Les ovocytes proviennent d’une jeune donneuse en bonne santé, ce genre de programmes est donc très efficace. Le taux de réussite moyen de la FIV avec don d’ovocytes est de 60%.
Processus de Don d'Ovocytes Frais
Dans un nouveau cycle de FIV, les ovocytes de la donneuse ne sont pas congelés mais transportés au laboratoire immédiatement après leur prélèvement pour une fécondation in vitro. Le processus de don d’ovocytes frais nécessite la synchronisation des cycles de la receveuse et de la donneuse. La receveuse doit être préparée pour le transfert d’embryons, qui a lieu environ 3 à 5 jours après le prélèvement des ovocytes. Il est crucial de préparer l’utérus et l’endomètre de la receveuse pour le transfert d’embryons et de trouver la fenêtre d’implantation parfaite, le moment le plus approprié pour le transfert d’embryons pour le patient spécifique. L’ensemble du processus de don d’ovocytes doit être synchronisé avec le cycle de la donneuse d’ovocytes.
Processus de Don d'Ovocytes Congelés
Avec un cycle de FIV utilisant des ovocytes de donneuse congelés, il n’est pas nécessaire de synchroniser la donneuse et la receveuse. Les ovocytes préalablement sélectionnés sont décongelés et cela peut être fait à n’importe quelle date dans la fenêtre d’implantation de la receveuse, quand l’utérus est prêt pour le transfert d’embryon.
Adoption
L'adoption est une autre alternative pour les couples ou les personnes souhaitant devenir parents.
Aspects Financiers et Remboursement
Dans le cadre d’une PMA, un maximum de quatre FIV est remboursé à 100% par la Sécurité Sociale.
tags: #fiv #déroulement #et #fréquence