Accouchement : Découvrez Tout sur les Étapes Clés et les Conseils Essentiels à Connaître

L'accouchement, point culminant de la grossesse, représente la naissance tant attendue d'un enfant. Cet événement majeur suscite de nombreuses interrogations chez les futurs parents. Cet article vise à apporter des éclaircissements sur la définition de l'accouchement, son déroulement, les différentes options possibles et les aspects à considérer pour une expérience aussi sereine que possible.

Définition de l'accouchement

L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles, à partir du moment où la femme a atteint le terme théorique de 6 mois de grossesse [soit 28 semaines d’aménorrhée (SA)]. L'accouchement a lieu à terme lorsqu'il survient après la 37e semaine d’aménorrhée et avant la 42e (à partir du premier jour des dernières règles). Il est considéré comme prématuré lorsqu'il se produit avant la 37e semaine. Il est considéré comme post-terme au-delà de 42 semaines d’aménorrhée.

Préparation à l'accouchement

Dès les premiers mois de la grossesse, la future mère doit envisager l'établissement de santé où elle souhaite accoucher. Pour une préparation optimale, les séances de préparation à la naissance sont essentielles. Elles offrent l'opportunité de recevoir des informations détaillées sur le déroulement de l'accouchement et de poser toutes les questions que se posent les deux parents. Ces cours permettent d'avoir confiance en soi. On sait accoucher !

Choix de la maternité

Dès les premiers mois de grossesse, la femme enceinte doit envisager dans quel établissement de santé elle souhaite accoucher.

Importance des séances de préparation à la naissance

Pour bien se préparer à l’accouchement, les séances de préparation à la naissance sont capitales. Elles sont l’occasion à la fois de recevoir de nombreuses informations sur le déroulement de l’accouchement, mais aussi de poser toutes les questions suscitées chez les deux parents. Cours de préparation à l’accouchement, haptonomie, acupuncture, élaboration d’un projet de naissance réfléchi et personnel… Autant d’options qui permettent de répondre à vos attentes et d’informer l’équipe médicale de vos souhaits le jour J. Elle mettra alors tout en place pour faire de ce moment incroyable le plus beau jour de votre vie. Toutes ces méthodes vous permettent d’avoir confiance en vous. Vous savez accoucher !

Déroulement de l'accouchement

L’accouchement comporte plusieurs étapes du début du travail jusqu’à la délivrance. L'accouchement normal se déroule en trois phases : dilatation, expulsion, délivrance.

Le travail

Le travail peut se déclencher à n’importe quel moment en fin de grossesse. Le travail est plus ou moins long selon les femmes.

Signes avant-coureurs du travail

Avant d’entrer dans le vif du sujet, il est important de garder en tête que la perte du bouchon muqueux ne signifie pas systématiquement le début de l’accouchement. En effet, ce signe peut survenir jusqu’à 10 jours avant l’accouchement. Ce dernier débute par les premières contractions régulières jusqu’à la délivrance placentaire.

Contractions utérines : L’apparition de contractions utérines, qui vont se régulariser et s’intensifier avec le temps. C’est elles qui conduisent à consulter pour voir si le travail a commencé. En règle générale, le rythme des contractions s'accentue progressivement (toutes les 20, 15, 10, 5 minutes), mais il arrive qu'elles se produisent d'emblée toutes les 5 minutes.
Faux travail : Parfois, les contractions ne sont pas efficaces, finissent par s’espacer et ne modifie pas le col. On parle alors de faux travail. D’une manière générale, il est recommandé aux femmes enceintes de se rendre à la maternité, lorsqu’elles ressentent des contractions régulières toutes les 2 minutes depuis 2 heures.
Rupture de la poche des eaux : La rupture de la poche des eaux : elle n’est pas systématique avant la naissance. Elle peut avoir lieu avant les contractions de travail ou pendant et se présente par un écoulement de liquide clair, comme de l’eau, par le vagin. Cet écoulement peut être abondant ou au contraire très discret. Si la poche des eaux est rompue en dehors du travail, on parle de rupture prématurée des membranes (RPM), cela impose l’hospitalisation de la patiente afin de prévenir une infection fœtale : garnitures stériles après rasage de la vulve, limitation des touchers vaginaux et antibioprophylaxie selon le terme et les protocoles du service. La patiente doit rester allongée afin d’éviter une procidence du cordon (ce dernier est situé en avant du fœtus alors que les membranes sont rompues).

Phase de dilatation

La dilatation est la phase durant laquelle le col utérin se ramollit et s'amincit (s'efface) sous l'effet des contractions. Il se dilate ensuite à chaque contraction jusqu'à une ouverture de 10 centimètres de diamètre environ. Ce stade dure souvent plusieurs heures, surtout pour un premier accouchement. Sous l’effet des contractions, le col s’efface, puis se dilate. Le bébé descend progressivement dans le bassin jusqu’au périnée (dilatation du col à 10 cm). Le bassin osseux ne peut se distendre que dans de faibles proportions. Le bassin osseux est constitué d'un détroit supérieur, d'un détroit moyen et d'un détroit inférieur. La tête du fœtus prend une position oblique pour franchir le détroit supérieur ; le fœtus revient en position normale lors du passage dans l'excavation pelvienne (détroit moyen) ; il se dégage enfin en franchissant le détroit inférieur sous la symphyse pubienne. Le détroit inférieur étant parfois trop étroit, le fœtus doit, pour en agrandir momentanément le diamètre, repousser le coccyx en arrière au moment du dégagement.

Phase d'expulsion

Lorsque le col de l’utérus est à dilatation complète, le bébé est engagé dans le bassin maternel et la femme enceinte doit pousser pour expulser son bébé vers l’extérieur. L'expulsion est la phase durant laquelle l'enfant apparaît, provoquant chez sa mère le besoin de pousser en contractant les muscles du diaphragme et de l'abdomen ; pour un bon déroulement de l'accouchement, celle-ci doit tenter de ne pousser que lors des contractions. La descente du bébé : sous l’effet des contractions, le col s’efface, puis se dilate. Le bébé descend progressivement dans le bassin jusqu’au périnée (dilatation du col à 10 cm). La descente s’effectue d’autant plus facilement que la maman est en mouvement, détendue, n’a pas faim ni soif ni froid, est dans sa bulle et a confiance. Il n’y a pas de position optimale à adopter, mais en général la position allongée sur le dos n’est pas confortable ni propice à la descente ! Il s’agit d’un processus involontaire qui se fait grâce à la descente progressive du bébé. C’est l’ouverture du col et une sécrétion d’adrénaline finale produite par votre corps qui va provoquer les contractions d’éjection. Il n’y a pas une manière de pousser correctement, cela se fait tout seul, naturellement. Cette phase d’expulsion doit être rapide (moins de 30 minutes), pour éviter une souffrance fœtale.

Phase de délivrance

La phase de délivrance (sortie du placenta) a lieu dans les 30 minutes après la naissance. Généralement, cette phase est spontanée, mais dans certains cas, le placenta se décolle mal et l’obstétricien doit effectuer une révision utérine, pour s’assurer qu’aucun reste de placenta ne subsiste dans la cavité utérine. La délivrance est la phase durant laquelle le placenta et les membranes sont décollés et expulsés par de nouvelles contractions, de 15 à 30 minutes après la sortie du bébé. La délivrance peut être facilitée par la perfusion d'un médicament ou par un geste médical. Une fois votre enfant né, d’ultimes contractions de plus faible intensité vont permettre à votre corps de décoller le placenta et de l’expulser. Ceci se fait d’autant plus facilement que vous produisez de l’ocytocine. Pour rappel, l’ocytocine est l’hormone de l’amour, donc si vous prenez votre enfant dans vos bras, vous allez en produire beaucoup, sans même vous en rendre compte ! Après la délivrance, les éventuelles déchirures du vagin et les incisions (épisiotomie) sont nettoyées et suturées. Les membranes, le placenta et le cordon sont soigneusement examinés par la sage-femme qui vérifie s'ils sont entiers.

Surveillance pendant le travail

Tout le long de ce travail, le monitorage du cœur fœtal permet de surveiller le rythme cardiaque fœtal (R.C.F.), et les contractions utérines sont enregistrées par tocographie (enregistrement graphique continu des variations des contractions utérines). Dès le déclenchement, un monitoring fœtal est installé.

Options d'accouchement

Accouchement par voie basse

La grande majorité des femmes enceintes (environ 80 %) accouchent par voie basse, c’est-à-dire que l’enfant naît par les voies naturelles. Le fœtus accomplit un parcours naturel durant l'accouchement, s'engageant dans le bassin, puis dans le vagin et le périnée. Il est possible d’avoir un accouchement sans péridurale, par voie naturelle, à la maison ou en maison de naissance.

Présentation du fœtus

Présentation en sommet ou céphalique : La présentation en sommet ou céphalique, lorsque la tête du fœtus est vers le bas, engagé dans le bassin maternel. Cette présentation est la plus fréquente et la plus adaptée pour un accouchement par voie basse. Les présentations par la tête, ou présentations céphaliques, regroupent celles du sommet (flexion de la tête du fœtus), du front (déflexion légère) et de la face (déflexion totale). La présentation par le front nécessite une césarienne.
Présentation en siège ou podalique : La présentation en siège ou podalique, lorsque le fœtus a la tête vers le haut. Ses fesses (siège décomplété) ou ses jambes (siège complet) sont alors au niveau du bassin maternel. Les présentations par le siège comprennent ce que l'on nomme le siège complet (membres inférieurs repliés en premier) et le siège décomplété (présentation des fesses, membres inférieurs tendus et relevés devant le tronc, les pieds à la hauteur de la tête).
Présentation transverse : La présentation transverse, avec le fœtus couché sur le bassin.

La présentation du fœtus est généralement observée lors de la troisième échographie obstétricale au cours du 8ème mois. Si elle n’est pas céphalique, elle est surveillée jusqu’au 9ème mois pour décider d’un éventuel recours à une césarienne. Parfois, une manœuvre de retournement du fœtus peut être tentée par l’obstétricien sous contrôle échographique et monitoring fœtal.

Accouchement par césarienne

La césarienne est un mode d’accouchement par voie haute (chirurgicale : on fait une incision sur le ventre et l’utérus pour faire sortir le bébé). La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à inciser la paroi abdominale et l'utérus pour extraire le bébé. La césarienne est habituellement pratiquée sous anesthésie péridurale (cette dernière permettant à la mère de participer à la naissance de son enfant). Le chirurgien pratique au niveau des poils pubiens une incision (horizontale) à travers la peau et les différents tissus afin de parvenir à l'utérus. Les indications de la césarienne programmée sont de plus en plus rares. Elle peut aussi être réalisée en « urgence » au cours du travail en cas de complications (le col qui ne se dilate pas, le bébé qui ne descend pas ou ne tolère pas les contractions…).

Accouchement avec assistance instrumentale

Forceps : Le forceps consiste en des instruments métalliques, en forme de cuillères, employés par l'obstétricien pour guider le passage de la tête fœtale afin de faciliter sa sortie. Il est placé de part et d'autre de la tête du bébé au niveau des tempes. Il écarte les parois vaginales devant la tête et lui facilite ainsi le passage. Plusieurs circonstances déterminent l'emploi du forceps : la mère est trop fatiguée ou incapable de pousser pour expulser le fœtus - il peut également y avoir une contre-indication, chez la mère, aux efforts d'expulsion, telle qu'une maladie du cœur ; la tête du bébé ne progresse pas malgré les efforts de poussée ; une souffrance fœtale est décelée au cours de l'accouchement pour diverses raisons (compression du cordon qui entraîne le ralentissement du rythme cardiaque, par exemple). Certaines conditions doivent être réunies pour l'emploi du forceps en toute sécurité : la poche des eaux doit être rompue ; le col de l'utérus, entièrement dilaté ; la présentation, engagée.
Ventouse obstétricale : La ventouse obstétricale remplace parfois le forceps. Elle est placée sur le sommet du crâne du bébé, à dilatation complète du col.

Déclenchement artificiel du travail

Le déclenchement artificiel du travail implique le déclenchement volontaire des contractions utérines pour engager le travail. Le déclenchement peut alors avoir lieu quel que soit l’état du col de l’utérus et parfois plusieurs semaines avant le terme. Dès le déclenchement, un monitoring fœtal est installé. Les contractions induites par le déclenchement sont souvent plus douloureuses que lors du travail spontané.

Gestion de la douleur

Une anesthésie péridurale peut être proposée à la femme enceinte dès le début du travail (à partir de quelques cm de dilatation). Ce type d’anesthésie permet de supprimer les douleurs liées aux contractions, tout en permettant à la femme enceinte de rester consciente pendant l’accouchement.

Complications possibles

L’accouchement est, dans la très grande majorité des cas, sans conséquence pour la mère et le bébé.

Hémorragie : Une hémorragie grave et abondante, qui survient dès l’expulsion du bébé ou jusqu’à plusieurs heures après.
Déchirure vaginale : Pour prévenir tout risque de déchirure vaginale, une épisiotomie est souvent pratiquée avant l’utilisation de ces instruments. Elle est réalisée au début de l’ampliation du périnée (distension des fibres musculo-aponévrotiques périnéales) pour prévenir sa déchirure complète et protéger le sphincter anal lors de l’expulsion. Elle peut être pratiquée de façon médio-latérale ou médiane.

Suites de couches

En conséquence, la mère et le bébé sont surveillés étroitement par l’équipe médicale hospitalière puis par des sages-femmes libérales dans les heures et les jours qui suivent l’accouchement. La période des suites de couches (post-partum) dure jusqu'à la reprise des règles (retour de couches), qui survient en moyenne 6 semaines après l'accouchement. En cas d'allaitement, le retour de couches est différé et intervient après l'arrêt de l'allaitement. Les suites de couches dites « précoces » se produisent les premiers jours (3 ou 4) suivant l’accouchement, que la plupart des femmes passent en milieu médical. Les suites de couches dites « tardives » correspondent au retour à domicile de la mère et de l’enfant.

Surveillance post-partum

La durée minimale de surveillance de l’accouchée en salle de naissance est de 2 heures après l’accouchement avant qu’elle ne puisse regagner sa chambre. Elle consiste en une surveillance des constantes (pouls, TA, température), de la coloration de la patiente, de la diurèse, de la rétraction utérine et des saignements vulvaires qui doivent rester inférieurs à 500 ml. Le pouls et la température de l'accouchée sont surveillés, ainsi que ses seins et ses urines.

Involutions utérines

L’involution utérine (rétractation de l’utérus) s’accompagne dans les premiers jours de douleurs appelées tranchées. Elles sont majorées par l'allaitement, et chez les multipares. L'organisme retrouve peu à peu son équilibre antérieur, l'utérus se rétracte et reprend son volume initial au bout de 2 mois. Elle est rapide les 2 premières semaines, puis beaucoup plus lente pour se terminer au bout de 2 mois environ. Elle s’effectue grâce aux contractions utérines, qui sont plus douloureuses et nombreuses chez les multipares et lorsque la mère allaite : ce sont les tranchées.

Lochies

Elles correspondent à un écoulement sanglant, séro-sanglant puis séreux et durent 3 à 4 semaines. En cas d’hyperthermie avec des lochies fétides, il faut suspecter une endométrite, effectuer des prélèvements et mettre la patiente sous antibiothérapie adaptée.

Rééducation périnéale

Celle des muscles superficiels du périnée dépend de la façon dont s’est déroulé l’accouchement, de la présence ou non d’une épisiotomie ou de lésions périnéales. Une gymnastique rééducative complète les soins et favorise le retour à l'équilibre corporel antérieur.

Autres aspects

Troubles urinaires et intestinaux : Une rétention urinaire. La constipation est fréquente dans le post-partum immédiat et doit être prévenue par un lever précoce, une alimentation variée riche en fibres et en eau.
Montée de lait : La montée laiteuse est due à la chute brutale du taux de progestérone après la délivrance, ce qui entraîne une montée en flèche de la prolactine et une production abondante de lait. Lors de l’allaitement maternel, l’entretien de la sécrétion de lait est réalisée par la succion du mamelon lors des mises au sein régulières (environ toutes les 3H). Les complications de l’allaitement sont l’apparition de crevasses, d’engorgement mammaire (plus fréquent la 1ère semaine), voire de lymphangites à un stade plus avancé, de galactophorites et d’abcès. L’allaitement artificiel nécessite la prise de bromocriptine pour inhiber la montée laiteuse.
Baby blues : Fréquent vers le troisième jour du post-partum et souvent contemporain de la montée laiteuse, cet état dépressif est transitoire. Après un premier accouchement, la mère peut ressentir une certaine mélancolie, où se succèdent des moments de découragement, de rejet, de lassitude, des envies de pleurer incontrôlables et des moments de grande joie. Le baby blues, également appelé dépression du post-partum, peut s'expliquer par la chute hormonale qui se produit en fin de grossesse, comparable à celle qui affecte l'humeur de certaines femmes avant leurs règles. Mais cette fragilité est également liée au bouleversement que produit l'arrivée d'un petit enfant, à l'inquiétude due à l'impression diffuse de ne pouvoir faire face à son nouveau rôle. L'entourage médical et familial doit soutenir la jeune mère. L’entourage contribue à une évolution favorable de cet état en maternant et rassurant l’accouchée.

Visite post-natale

Il s’effectue dans le courant du 2ème mois suivant l’accouchement.

Accouchement prématuré

Il se définit par une naissance avant la fin du 8e mois de grossesse, soit 37 semaines d'aménorrhée. On parle de prématurité pour tout accouchement survenant avant 37 semaines d’aménorrhée. Les prématurés sont des nouveau-nés qui n’ont pas pu terminer la maturation de certains organes dans le ventre de leur mère. Entre la fin de la 32ème semaine d’aménorrhée et la fin de la 36ème, la naissance est considérée comme une prématurité moyenne alors que la grande prématurité se situe entre 28 et 32 semaines d’aménorrhée.

Conseils et recommandations

Ne pas rester seule : Les femmes enceintes ne doivent pas se rendre seules à la maternité.
Se méfier d'internet : Internet regorge de témoignages de douleur à l’accouchement, d’accouchements en photo, de vidéos d’accouchements sur Youtube… le web est parfois source d’angoisse. Il est bon de savoir prendre du recul par rapport à internet. Les personnes qui témoignent ne sont pas représentatives de la majorité des femmes.
Faire confiance aux professionnels de santé : Pensez donc que seuls les professionnels de santé sont à même de répondre à vos interrogations.
Préparation est essentielle : Une bonne manière de vivre sereinement votre grossesse et votre accouchement est de comprendre ce qu’il va vous arriver.

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L'Accouchement : Définition, Étapes et Considérations