La grossesse est une période de transformation et d'attente, culminant avec la naissance d'un enfant. Bien que la durée de grossesse soit communément fixée, il existe en réalité une plage de temps considérée comme normale pour un accouchement à terme. Cet article vise à définir l'accouchement à terme, à explorer les variations de durée de grossesse, et à discuter des implications d'un accouchement avant ou après cette période.
Durée Normale d'une Grossesse
En France, la durée d’une grossesse se calcule de deux manières : en semaines de grossesse (SG), soit la durée écoulée depuis la conception, et en semaines d’aménorrhée (SA), soit la durée écoulée depuis les dernières règles. Le nombre de SA est équivalent au nombre de semaines de grossesse auquel on ajoute deux semaines. Une naissance est considérée comme « à terme » après 41 SA ou 39 semaines de grossesse.
Cependant, la plupart des naissances ne tombant pas exactement le jour exact prévu, on considère qu’une grossesse est arrivée à son terme dans la période d’un mois autour de la date d’accouchement prévue. Le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG) définit le terme complet d’une grossesse comme étant la période entre 39 et 42 semaines. La période considérée comme idéale reste la 39e semaine de grossesse. En effet, votre bébé a encore un peu de chemin à parcourir ces derniers jours et il est possible qu’un bébé né à la semaine 37 ou 38 éprouve un peu plus de difficultés à se nourrir ou à respirer qu’un bébé né à la semaine 39 ou 40.
Vocabulaire de l’Accouchement au Troisième Trimestre
Au cours du troisième trimestre de grossesse, plusieurs expressions spécifiques sont utilisées :
- Avant terme : avant 37 semaines de grossesse.
- À terme : entre 37 et 41 semaines de grossesse.
- Terme dépassé : après 41 semaines de grossesse.
Un degré de précision est parfois apporté par le corps médical à ces expressions : en effet, le jour exact est parfois indiqué. Votre date d’accouchement pourra ainsi être notée 39 SA + 6 j.
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Grossesses Multiples et Terme
Dans le cas d’une grossesse multiple, la plupart des spécialistes s’accordent pour dire qu’un accouchement légèrement en avance, autour de la 38e semaine, ne présente aucun risque particulier. En effet, à partir de cette date, le placenta peut perdre en efficacité et moins bien délivrer les nutriments à vos jumeaux. Votre professionnel de santé suivra attentivement l’évolution de votre grossesse et décidera si la meilleure chose pour vous trois est d’attendre un accouchement par voie basse à terme ou au contraire d’accoucher en avance par césarienne ou en déclenchant artificiellement le travail.
Accouchement Prématuré
On parle d’accouchement prématuré lorsque l’accouchement a lieu entre la 22e et la 37e semaine d’aménorrhée. En France, 8,3 % des naissances surviennent avant 37 SA. Le taux de prématurité a augmenté au cours des dernières années en raison de l’augmentation du nombre de grossesses multiples secondaires aux techniques de procréation médicalement assistée et le développement de la prématurité dite «induite» ou «médicalement décidée» devant une pathologie maternelle ou fœtale.
Les bébés prématurés nécessitent des soins spécifiques, notamment en raison de l'immaturité de certains organes :
- Peau : La peau du nouveau-né prématuré est d’autant plus immature et perméable que l’enfant est né trop tôt.
- Système nerveux central : L’immaturité du système nerveux central nécessite, surtout chez le prématuré de moins de 32 semaines d’âge gestationnel, une surveillance régulière.
- Poumons : Les poumons « immatures » d’un nouveau-né prématuré ne sont pas en mesure de synthétiser le surfactant, ce qui entraîne des difficultés respiratoires.
- Fonction digestive : Les différentes composantes de la fonction digestive sont d’autant plus immatures que l’enfant est plus prématuré.
- Système respiratoire : Les nouveau-nés prématurés de moins de 34-36 semaines font fréquemment des pauses respiratoires (apnées), dues à l’immaturité de la commande neuro-respiratoire.
- Canal artériel : Il arrive chez le prématuré que ce vaisseau tarde à se fermer et soit responsable d’une mauvaise tolérance cardio-respiratoire (surtout chez ceux de moins de 32 semaines).
- Foie : Les prématurés ont, presque tous, un ictère (jaunisse) qui débute vers le 2-3ème jour de vie et dure quelques jours.
- Reins : Les reins ont de nombreuses fonctions qui vont se développer progressivement après une naissance prématurée.
Accouchement à Terme Dépassé et Dépassement du Terme
On parle de terme dépassé si l’accouchement n’a toujours pas eu lieu après 41 SA. En France, on considère que la grossesse dure 41 semaines. Au-delà de cette durée, on parle de grossesse prolongée. Selon les résultats des enquêtes nationales périnatales, 15 à 20% des femmes enceintes en France ont une grossesse prolongée. Le dépassement du terme peut poser des problèmes délicats. Le placenta, véritable usine d’échanges entre la mère et l’enfant, fournit jusqu’au terme les aliments et surtout l’oxygène indispensable au fœtus. Au-delà, cet organe commence à vieillir et fonctionne moins bien, ce qui peut entraîner une diminution du liquide amniotique.
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de dépassement du terme :
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- Première grossesse
- Antécédents de grossesse prolongée
- Obésité
Surveillance et Conduite à Tenir en Cas de Dépassement de Terme
En cas de dépassement de terme, un suivi médical renforcé est mis en place. Ce suivi comprend généralement :
- Examen du col : La sage-femme examine le col pour évaluer sa maturation.
- Mesure de la hauteur utérine : La sage-femme mesure la hauteur utérine pour apprécier le volume du fœtus.
- Monitoring fœtal : Le monitoring fœtal permet de contrôler la bonne santé du bébé en enregistrant les variations cardiaques du fœtus et les contractions maternelles.
- Échographie : L’échographie peut montrer une diminution du volume du liquide amniotique.
- Amnioscopie : Un tube en plastique transparent est introduit dans l’orifice du col de l’utérus afin d'observer la couleur du liquide amniotique.
Si le fœtus n'a toujours pas manifesté son envie de sortir à la fin de la 41e semaine, ou si l'amnioscopie indique que l'enfant souffre, le médecin peut prendre la décision de déclencher l’accouchement.
Déclenchement Artificiel du Travail
Le déclenchement artificiel du travail peut être envisagé dans plusieurs situations :
- Dépassement de terme
- Problèmes de santé maternels (diabète gestationnel, pré-éclampsie)
- Rupture prématurée de la poche des eaux
- Antécédent d’accouchement rapide (< 2 heures) si le col est favorable
- Indication maternelle ou fœtale chez une femme ayant un utérus cicatriciel
Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour déclencher le travail :
- Administration intravaginale de prostaglandines : Les prostaglandines E2 sont préférables à l’ocytocine quand le col est immature. En cas de déclenchement par les prostaglandines E2 en application vaginale, un monitorage fœtal continu doit être réalisé pendant au moins 2 heures.
- Perfusion intraveineuse d’ocytocine associée à une rupture de la poche des eaux : La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20 milli-unités par minute. Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine.
Il est important de noter que le misoprostol (prostaglandine E1) et la mifépristone n’ont pas d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le déclenchement artificiel du travail et que l’utilisation de la sonde de Foley n’est pas recommandée en routine.
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Risques et Considérations du Déclenchement Artificiel
Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle oufœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente. La pratique du déclenchement entraîne, dès le début du travail, la nécessité d’un monitorage fœtal continu, et généralement des contractions de forte intensité qui peuvent être plus douloureuses qu’un début de travail spontané. Dans l’accouchement déclenché, comme dans l’accouchement spontané, il peut se produire des contractions excessives de l’utérus ou un arrêt de la dilatation du col qui nécessite une césarienne.
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