Le syndrome du bébé secoué (SBS) est une forme grave de maltraitance infantile qui affecte de nombreux enfants chaque année. Il survient lorsque des nourrissons sont secoués violemment, souvent en réponse à des pleurs incessants, dans un contexte de stress ou d'épuisement des parents. Les conséquences peuvent être dramatiques, allant du décès à des séquelles permanentes. En France, plusieurs centaines d'enfants de moins d'un an pourraient être touchés chaque année. Aux États-Unis, le syndrome du bébé secoué représenterait un tiers de l'ensemble des décès par maltraitance chez les enfants de moins de cinq ans.
Si la gravité du syndrome du bébé secoué ne fait aucun doute, les critères diagnostiques et les conséquences judiciaires qui peuvent en découler suscitent des controverses. Les risques d'erreur ont des conséquences majeures. Ne pas détecter une maltraitance va laisser un enfant, ainsi que la fratrie ou les enfants partageant le même mode de garde, dans une situation dangereuse.
Contexte historique et prise de conscience
La prise de conscience de la maltraitance infantile dans le milieu médical commence avec le médecin légiste Ambroise Tardieu (1818-1879) qui rapporte en 1860 une série de 32 cas d’enfants battus. Mais il faut attendre le lendemain de la Seconde Guerre mondiale pour que l’intérêt porté aux enfants maltraités prenne réellement son essor. En 1971, le neurochirurgien britannique Arthur Norman Guthkelch a été le premier à suggérer que des épanchements de sang sous l’enveloppe la plus externe du cerveau (appelés hématomes sous-duraux) observés chez certains nourrissons, alors qu’aucune trace apparente de choc ou de blessure externe n’est identifiée, pouvaient résulter de secouements violents.
Définition et mécanismes du syndrome du bébé secoué
La Haute Autorité de santé (HAS) identifie le syndrome du bébé secoué comme un sous-ensemble des « traumatismes crâniens non accidentels ». Elle le décrit comme un traumatisme crânio-cérébral, conséquence directe d’un secouement, seul ou associé à un impact. Les secousses sont toujours violentes, produites le plus souvent par une saisie du bébé sous les aisselles. Les conséquences sont extrêmement graves : hémorragies sous-durales, arrachement des « veines ponts » (petits vaisseaux sanguins qui relient la surface du cerveau aux veines principales situées dans les couches externes du crâne), lésions cervicales, lésions de la moëlle épinière, hémorragies rétiniennes… Quand le secouement n’est pas mortel, les séquelles sont souvent très lourdes.
Symptômes et diagnostic
La HAS identifie un ensemble de symptômes devant faire évoquer un syndrome de bébé secoué : troubles aigus de la vigilance et de la conscience, coma, apnées sévères, arrêt cardio-respiratoire, convulsions répétées, signes d’hypertension intracrânienne aiguë, plafonnement du regard, vomissements, faiblesse ou relâchement des muscles qui soutiennent le tronc, déficit moteur brutal, pâleur, etc. L’agence de santé souligne que, « étant donné l’absence de spécificité de certains signes pris isolément, leur association présente un intérêt majeur ».
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Dès lors qu’il y a suspicion d’un syndrome du bébé secoué, la recommandation pour le médecin est de « faire part aux parents de son inquiétude sur l’état de l’enfant et poser l’indication d’une hospitalisation systématique en urgence dans l’intérêt de la santé de l’enfant ». Le médecin doit ensuite s’assurer que l’hospitalisation est bien réalisée. Un bilan complet sera alors réalisé, bilan qui pourra inclure un scanner et une IRM cérébrale, un examen ophtalmologique, une radiographie du squelette, une échographie abdominale, etc.
Avant de conclure qu’un bébé a été secoué, il faut exclure les causes alternatives susceptibles d’expliquer les symptômes observés. Les critères diagnostiques énoncés par la Haute Autorité de santé reposent exclusivement sur les lésions objectivées par le bilan et l’histoire rapportée, et non sur les facteurs de risque. Les critères diagnostiques énoncés par la HAS sont très techniques et s’adressent à des professionnels de santé.
Recommandations et controverses
En France, les recommandations de la HAS de 2017 ont été endossées par une vingtaine de sociétés savantes, dont la Société française de pédiatrie. Un avocat, qui représentait une association, a demandé en 2019 l’abrogation du texte, ce qui a été refusé, et un recours devant le Conseil d’État a aussi été rejeté. Aux États-Unis, l’Académie américaine de pédiatrie a rédigé des recommandations portant sur la maltraitance physique des enfants. Différents symptômes sont identifiés qui, quand ils sont présents, après avoir écarté d’autres causes possibles et en présence d’une histoire médicale qui ne correspond pas à la gravité ou au type de blessures observées, doivent évoquer un traumatisme crânien non accidentel : hémorragie sous-durale, hémorragie rétiniennes, lésions cérébrales, symptômes neurologiques, fractures, etc. L’Agence nationale suédoise de santé conclut en 2016 à la fragilité des données scientifiques pour établir solidement le diagnostic de bébé secoué.
Risques de faux négatifs et de faux positifs
Le risque de ne pas détecter une maltraitance est réel. Dans une étude des traumatismes crâniens chez des enfants de moins de trois ans vus à l’hôpital pédiatrique de Denver entre 1990 et 1995, 173 enfants avec traumatisme crânien non accidentel ont été identifiés. Seulement 119 de ces enfants avaient eu un diagnostic de traumatisme crânien non accidentel d’emblée. Dans 54 cas, le diagnostic n’avait pas été posé lors de la première visite (il faudra en moyenne sept jours pour que le diagnostic soit corrigé, conduisant à ce que 15 de ces 54 enfants soient de nouveau blessés). Cela donne une estimation de 31 % de faux négatifs (54/173).
À l’inverse, une application stricte des critères énoncés dans la « triade » peut conduire à tort à la conclusion d’un syndrome de bébé secoué. La fiabilité d’une méthode diagnostique se mesure par sa sensibilité et sa spécificité. La sensibilité correspond à la probabilité de conclure positivement à raison alors que la spécificité est la probabilité de conclure négativement à raison. La sensibilité permet ainsi d’évaluer les faux négatifs et la spécificité d’évaluer les faux positifs.
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Dans une étude portant sur des enfants de moins de trois ans hospitalisés en soins intensifs pour trauma crânien aigu dans 18 hôpitaux américains entre 2010 et 2021, les caractéristiques de 57 enfants dont le premier diagnostic était un traumatisme crânien non accidentel, ont été comparées aux caractéristiques de 38 enfants dont le diagnostic excluait un traumatisme crânien accidentel. La sensibilité et la spécificité de quatre critères et de combinaisons de ces critères ont ainsi pu être évalués : troubles neurologiques, hémorragie sous-durale, hémorragie rétinienne grave, signe de trauma direct. Les hémorragies sous-durales sont très sensibles et peu spécifiques, alors que les hémorragies rétiniennes sont un peu moins sensibles mais plus spécifiques. Si on associe des hémorragies sous-durale et rétinienne à l’absence de signe de trauma direct, la spécificité est de 95 %.
Une étude portant sur 500 enfants de moins de trois ans hospitalisés en soins intensifs aux États Unis entre 2010 et 2013 a utilisé 32 caractéristiques pour regrouper ceux dont les variables cliniques se ressemblent, indépendamment de tout diagnostic préconçu. Trois algorithmes différents ont été utilisés qui ont chacun abouti à l’identification de deux sous-groupes. Par ailleurs, les auteurs ont également distingué les bébés secoués des autres bébés sur la base de la « triade diagnostique » : hémorragie sous durale ou collection, trouble neurologique aigu avant admission, et hémorragie rétinienne étendue. Les auteurs concluent que « la partition algorithmique était prédictive du diagnostic du médecin et de la triade de résultats largement évoquée dans la littérature ». Toutefois, la concordance ne dépasse pas 84 %.
Point de vue critique et nécessité de prudence
Il n’y a pas de controverse sur l’existence du syndrome du bébé secoué ni sur la gravité des conséquences. Ce qui est en cause, c’est la certitude du diagnostic en l’absence de traces d’impact si l’on n’a pas trouvé d’autres explications aux symptômes observés, et la fréquence des erreurs de diagnostic qui pourraient en découler. La controverse est parfois résumée, à tort, au fait que les recommandations existantes se ramèneraient à un ensemble de trois éléments (la « triade ») permettant de conclure de façon certaine au syndrome de bébé secoué, conduisant ainsi à des diagnostics erronés. Aucune recommandation ne s’appuie sur une telle triade.
En France, les recommandations de la HAS affirment que, « en cas d’histoire clinique absente, fluctuante ou incompatible avec les lésions cliniques ou l’âge de l’enfant, et après élimination des diagnostics différentiels, le diagnostic de traumatisme crânien non accidentel par secouement est certain » avec la présence de certains symptômes caractéristiques. Cette affirmation d’un diagnostic « certain » suppose d’être « certain » que tous les diagnostics différentiels ont été écartés. Ce qui est une impossibilité logique. Mais alors, précise l’agence, « dans ce cas, l’histoire clinique doit être parfaitement constante et concordante » et « seuls les traumatismes accidentels avec forte décélération (type accident de la route) » peuvent expliquer le tableau clinique similaire à celui d’un syndrome de bébé secoué. C’est un renversement de la charge de la preuve.
Par ailleurs, un certain nombre de maladies relativement rares peuvent présenter des caractéristiques évoquant un traumatisme crânien. Dans ses recommandations actualisées de 2017, la HAS évoque la nécessité d’écarter d’autres causes possibles avant de conclure à un traumatisme crânien non accidentel, et éventuellement, à un bébé secoué, sur la base des critères diagnostiques retenus. Ainsi, dans une série de 404 cas d’hématome sous-dural chez des enfants de moins de trois ans traités à l’hôpital Necker entre septembre 1994 et avril 2004, quatre cas de maladies rares, voire très rares dans la population générale ont été observés. Ces maladies représentent donc, dans cette étude, 1 % des diagnostics. Certaines causes alternatives pourraient être écartées a priori parce qu’elles sont très rares dans la population générale. Les études scientifiques réalisées sur le sujet se heurtent à la difficulté de l’identification des bébés vraiment secoués. Il est en effet rare d’avoir des témoins objectifs fiables ou des vidéos qui prouvent la réalité du secouement.
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Implications juridiques et éthiques
L’usage du terme de « syndrome du bébé secoué » comme catégorie médicale de diagnostic peut apparaître alors comme problématique, en particulier dans ses dimensions juridiques, car il risque d’induire un raisonnement circulaire : le diagnostic posé sur la base d’un tableau clinique inclut, dans son libellé même, une présomption de culpabilité. En 2009, l’Académie américaine de pédiatrie adopte le terme de Abusive Head Trauma (traumatisme crânien infligé ou traumatisme crânien non accidentel) en remplacement de celui de syndrome du bébé secoué pour rendre compte du fait que les traumatismes crâniens infligés aux enfants peuvent impliquer d’autres forces biomécaniques que les seuls secouements.
Avec ces questions de vocabulaire, on touche à la difficile délimitation entre le rôle du médecin en charge du diagnostic et des soins, et celui de la justice chargée d’identifier les responsabilités et de décider des éventuelles condamnations. Jusqu’à quel point un médecin, lorsqu’il prend en charge un nourrisson, peut-il caractériser le côté intentionnel ou non intentionnel du traumatisme ? Comment doit être présentée l’expertise médicale en justice ? Comment gérer les inévitables erreurs de diagnostic ? En France, la HAS rappelle dans ses recommandations que « puisqu’il s’agit d’une infraction pénale certaine ou possible, le signalement au procureur de la République s’impose ». C’est alors à la justice d’établir les faits, de les qualifier pénalement : la cause est-elle accidentelle ou non ? S’agit-il d’un secouement du bébé ? Qui en est responsable ? À quand remontent les faits ?
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