Introduction
La mortalité maternelle, bien que rare, demeure un indicateur crucial de la qualité des soins de santé et du bien-être des femmes. En France, pays nataliste avec un indice de fécondité élevé, la situation en matière de mortalité maternelle et périnatale suscite une vigilance accrue. Cet article vise à explorer les différentes facettes de la mortalité maternelle en France, en analysant les causes, les facteurs de risque, les disparités régionales et les stratégies de prévention.
Mortalité Maternelle et Périnatale : La France parmi les Mauvais Élèves ?
La France se situe au treizième rang en ce qui concerne la mortalité maternelle et occupe la plus mauvaise place pour la mortalité périnatale parmi les pays natalistes exemplaires par le nombre annuel des naissances et son indice conjoncturel de fécondité. Cette situation contraste avec celle des pays du nord de l'Europe.
Définitions et Mesures
La mortalité maternelle est définie par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) comme le décès d'une femme survenant au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu'en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite.
La mortalité périnatale, quant à elle, inclut la mortinatalité (mort-nés) et la mortalité néonatale précoce (décès entre 0 et 6 jours).
Chiffres Clés et Évolution
Entre 2001 et 2006, 463 décès maternels ont été recensés en France métropolitaine et dans les départements d'Outre-Mer. Selon un rapport de Santé publique France et de l’Inserm, sur la période 2016-2018, 272 décès ont été recensés, du début des grossesses à un an après leur fin, soit 11,8 décès pour 100 000 naissances. Bien que la mortalité maternelle reste rare, il est essentiel de rester vigilant, car un certain nombre de facteurs de risques comme l’âge ou l’obésité chez les femmes enceintes sont de plus en plus fréquents. Ces événements disent aussi quelque chose de notre système de santé.
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Malgré une baisse de la mortalité infantile jusqu'au 7e jour du nouveau-né, la mortalité maternelle ne diminue pas non plus. Le suicide, les hémorragies obstétricales et les maladies cardiovasculaires sont parmi les principales causes, et 60 % de ces morts sont évitables.
En 2009, le taux de mortinatalité était de 11,90 pour 1 000 naissances, et le taux de mortalité néonatale précoce était de 1,7 pour 1 000 naissances. Ces chiffres doivent être interprétés avec prudence car les conditions de recueil d’information varient fortement d’un pays à l’autre.
Comparaisons Internationales
Si la France se situe à un niveau correct à l’échelle européenne et fait mieux que l’Italie ou le Royaume-Uni, elle fait moins bien que la Norvège ou encore le Danemark. La France a le niveau apparemment le plus élevé d’Europe en ce qui concerne la mortinatalité.
Causes et Facteurs de Risque
Les morts maternelles se répartissent en deux groupes :
- Les décès par cause obstétricale directe résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un des quelconques facteurs ci-dessus.
- Le suicide est désormais la première cause de mortalité jusqu’à un an, le pic survenant vers quatre à cinq mois après l’accouchement. Il s’agit souvent de femmes dont c’est la première grossesse, qui ont déjà eu des antécédents psychiatriques avérés ou des troubles du comportement alimentaire.
Les hémorragies du post-partum restent la première cause de mortalité devant les embolies amniotiques. Viennent ensuite l’hypertension, la maladie thromboembolique, les infections, les complications anesthésiques.
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Les facteurs de risque incluent :
- L'âge et l'obésité chez les femmes enceintes
- Les antécédents psychiatriques
- La vulnérabilité sociale
- Les désordres hypertensifs de la grossesse
- Les complications obstétricales telles que l'hémorragie utérine et le placenta praevia accreta
La césarienne est associée à un risque significatif multiplié par trois par rapport à la voie basse.
Disparités Régionales
Les chiffres diffèrent dans les Territoires d’Outre-Mer (30p100 000) et IDF (12p100 000), par rapport au reste de la métropole (7,5p100 000). Ces disparités régionales soulignent l'importance d'une couverture territoriale de l'offre de soins.
Mortalité Évitable
Selon les experts, 60 % des décès maternels sont considérés comme « probablement » (17 %) ou « possiblement » (43 %) évitables. Les suicides sont jugés évitables, et le système de soins est mis en cause pour 22 % des décès.
Stratégies de Prévention
Plusieurs leviers peuvent être actionnés pour réduire la mortalité maternelle évitable :
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- Amélioration de la santé mentale : Agir sur une meilleure connaissance des signes de mauvaise santé mentale par tous les intervenants.
- Prévention des hémorragies : Renforcement de la contractilité utérine systématique et mesures de contrôle et de prévention des hémorragies.
- Amélioration de la qualité des soins : Suivi de la morbidité maternelle sévère pour évaluer la qualité des soins.
- Réduction des événements indésirables graves : Analyser les événements indésirables graves pour identifier les causes et mettre en place des mesures correctives.
- Formation et sensibilisation : Renforcer la formation des professionnels de santé et les sensibiliser aux risques et aux bonnes pratiques.
- Coordination des soins : Assurer une meilleure coordination des soins entre les différents professionnels et établissements.
- Accès aux soins : Garantir un accès équitable aux soins pour toutes les femmes, quel que soit leur lieu de résidence ou leur statut social.
- Planification d’une politique en matière de périnatalité : Organiser la continuité des soins est une nécessité et une urgence. La mise en œuvre d’une politique adaptée en matière de périnatalité devrait s’appuyer sur une réduction accrue du nombre de maternités. Celles-ci devraient être regroupées avec les établissements de type 2 et de type 3 d’un même territoire dont les contraintes structurelles et de ressources humaines doivent garantir à la fois la sécurité et la satisfaction des usagers tout en offrant des conditions de travail acceptables et pérennes.
Impact de l’Organisation des Soins en Périnatalité
L’organisation des soins en périnatalité repose sur deux grands principes : assurer la sécurité des patientes et des nouveau-nés et permettre à chacun d’avoir des soins appropriés à son niveau de risque. Pour cela des décrets ont établi des normes pour les centres périnataux aussi bien en personnels qu’en équipements et en nombre d’accouchements. Une des plus importantes conséquences de ces décrets (et des contraintes budgétaires) a été la fermeture de nombreuses maternités, y compris dans les années récentes. Ceci a entrainé une augmentation importante des accouchements dans les établissements faisant plus de 3000 accouchements par an.
L’Autopsie : Un Outil Indispensable
L’autopsie en Institut Médico-légal fait suite à une requête judiciaire et l’autopsie à visée scientifique réalisable sur décision médicale n’est pas suffisamment pratiquée. Elle peut être compliquée par les difficultés de transporter un corps d’un établissement de soins à un autre habilité à la pratique de l’examen.
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