L'accouchement est une expérience unique et personnelle, et chaque femme vit ce moment de manière différente. L'accouchement par voie basse avec péridurale est une option courante pour gérer la douleur et vivre l'accouchement plus sereinement. Cet article vise à vous informer sur le déroulement de ce type d'accouchement, en abordant les étapes clés, les options de soulagement de la douleur, et les aspects importants à considérer.
Préparation à l'accouchement
La préparation à l'accouchement est essentielle pour appréhender au mieux le déroulement du travail et de la naissance. Il est recommandé de suivre des cours de préparation à la naissance, qui vous permettront de vous informer sur les différentes étapes de l'accouchement, les techniques de relaxation et de respiration, et les options de soulagement de la douleur.
Consultation d'anesthésie
Vers le 7ème mois de grossesse, une consultation chez l'anesthésiste est obligatoire, même si vous ne souhaitez pas a priori accoucher sous péridurale. Cette consultation permet de vérifier l'absence de contre-indications à la péridurale, de vous informer sur le déroulement de la pose, et de répondre à vos questions. L'anesthésiste prendra connaissance de vos antécédents médicaux, de vos allergies, et des traitements en cours.
Projet de naissance
La préparation d'un projet de naissance est une démarche personnelle qui vous permet d'exprimer vos souhaits et vos préférences concernant le déroulement de votre accouchement. Vous pouvez y mentionner vos préférences en matière de soulagement de la douleur, les personnes que vous souhaitez avoir à vos côtés, les positions que vous souhaitez adopter pendant le travail, et tout ce qui peut vous mettre à l'aise. Il est important de discuter de votre projet de naissance avec votre équipe médicale afin de vous assurer qu'il est compatible avec les protocoles de la maternité et les éventuelles complications qui pourraient survenir.
Déroulement de l'accouchement par voie basse
Un accouchement n’est pas un scénario écrit à l’avance. C’est une progression, étape par étape, avec un objectif clair : respecter au maximum la physiologie, le naturel, tout en gardant la sécurité de la mère et du bébé comme priorité.
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Étape 1 : Le travail commence
Le « travail », c’est quand l’utérus se contracte pour aider le col à s’ouvrir. Cette étape est caractérisée par des contractions qui provoquent la dilatation du col de l'utérus. Les contractions peuvent commencer de manière irrégulière et peu douloureuses, puis devenir plus fréquentes, plus intenses et plus régulières.
Ce que l’équipe surveille : vos contractions, votre confort, le rythme cardiaque de votre bébé (souvent via un monitoring) et l’évolution du col de l’utérus.
La sage-femme mesure l’ouverture du col avec ses doigts. 1 doigt correspond à 1 centimètre. « 2 doigts » correspond à la possibilité pour la sage-femme de placer deux doigts au niveau de votre col utérin. Les premiers centimètres peuvent être longs, voire très longs, mais les derniers sont plus rapides à arriver.
C’est là que l’on va installer un monitoring afin d’écouter le rythme cardiaque du bébé. En pratique, le monitoring c’est un appareil avec deux électrodes et une ceinture élastique. C’est aussi à ce moment-là que la douleur devient compliquée à gérer. Cette phase peut être longue de quelques heures à 2 jours.
Gestion de la douleur pendant le travail
Plusieurs options s'offrent à vous pour gérer la douleur pendant le travail :
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- Techniques non médicamenteuses :
- Suivre au préalable des cours de préparation à l’accouchement
- Utiliser un ballon de grossesse (swiss ball) et se mobiliser sur le ballon
- Varier les positions notamment s’accroupir
- Techniques de respiration, de relaxation et de visualisation. Pensez à inspirer en gonflant le ventre.
- Utilisation de compresses chaudes ou froides
- Demander à votre conjoint de vous masser le bas du dos
- Péridurale : Si la douleur est trop insupportable, vous pouvez demander une péridurale si elle ne vous a pas déjà été proposée.
Étape 2 : La dilatation du col
Le col se modifie progressivement : il s’assouplit, s’efface, puis s’ouvre. Selon votre situation, l’équipe peut vous proposer des moyens pour favoriser la progression sans vous bloquer sur une seule position.
Pose de la péridurale
La péridurale est une technique d'anesthésie loco-régionale qui permet de soulager la douleur pendant le travail. Elle consiste à injecter un anesthésique local dans l'espace péridural, au niveau du bas du dos, à l'aide d'un cathéter. La péridurale permet de bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins.
Généralement, la péridurale peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent. À l’inverse, certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité.
La pose de la péridurale se fait en deux temps. Tout d’abord, le médecin anesthésiste désinfecte la peau, puis injecte un anesthésique local pour insensibiliser la peau de la zone où sera inséré le cathéter. Une aiguille est ensuite insérée entre deux vertèbres. Elle va permettre de placer le cathéter souple. Celui-ci va pénétrer dans la colonne vertébrale et se glisser le long des membranes qui enveloppent la moelle épinière. L’aiguille est ensuite retirée en laissant le cathéter en place. Le médecin anesthésiste injecte ensuite l’anesthésique via le cathéter.
Types de péridurale
- Péridurale classique : La péridurale classique peut diminuer la force musculaire de vos jambes et vous risquez de tomber.
- Péridurale déambulatoire : La péridurale déambulatoire permet de ne pas rester allongée sur son lit et de marcher. La concentration de produits anesthésiants est moins élevée. L’objectif est de bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus en injectant à proximité des racines nerveuses un produit anesthésique local associé à un dérivé de morphine, sans pour autant gêner la mobilité.
Étape 3 : La naissance (expulsion)
Quand le col est suffisamment ouvert, le bébé descend et naît. Dans certains cas, l’accouchement peut être assisté par un instrument, comme une ventouse, mais ce n’est pas automatique. C’est proposé quand cela permet une naissance plus sûre dans une situation donnée.
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Lorsque le col est complètement dilaté, votre bébé va descendre d’environ 7 à 9 centimètres. Afin de laisser passer la tête du bébé qui arrive en premier (sauf dans les cas de naissance en siège, c’est-à-dire par les fesses), votre périnée va s’étirer. Parfois, il peut se déchirer et parfois c’est l’équipe médicale qui peut décider de le couper pour laisser passer bébé, on parle alors d’épisiotomie. Une fois la tête sortie, le corps médical va sortir le reste de votre bébé.
Étape 4 : Après la naissance (les premières minutes)
Ce moment est très important : c’est là que se jouent les premiers repères. En fonction de votre état et de celui de bébé, l’équipe favorise :
- le contact parents bébé,
- le peau à peau,
- et un accompagnement adapté pour l’alimentation (allaitement ou biberon).
La présentation du bébé aux parents
Si votre bébé se porte bien, l’équipe médicale va tout de suite poser votre bébé contre la maman. Le peau à peau est grandement conseillé, ce qui va aider à augmenter la sécrétion de l’hormone dite de l’attachement maternelle, l’ocytocine. C’est cette hormone qui va aider l’utérus à se contracter afin de bien décoller le placenta et ainsi éviter le risque d’hémorragie.
Retarder le clampage permet de maintenir la circulation du sang entre le placenta et le bébé. Le cordon ombilical a pour but tout au long de la grossesse d’apporter la vascularisation et les nutriments au bébé. Lors des quelques minutes qui suivent l’accouchement. Tout ce temps, votre bébé est encore relié à son cordon ombilical si le personnel médical le permet. En effet, de nombreuses études montrent l’importance du clampage tardif du cordon ombilical. On parle de clampage tardif lorsque ce dernier est coupé plus d’une minute après l’accouchement. L’OMS préconise entre 1 à 3 minutes. Le clampage tardif n’est pas toujours possible lorsque des soins d’urgence sont nécessaires au bébé.
L’examen du nouveau-né
Après quelques instants le corps médical procède à l’examen du bébé.
La délivrance
La délivrance a lieu environ 15-20 minutes après l’accouchement. De nouvelles petites contractions vont se mettre en place, permises par l’ocytocine maternelle. Dans certains hôpitaux, afin de prévenir le risque d’hémorragie du post partum, de l’ocytocine de synthèse est injectée directement aux femmes. Le personnel médical va vous aider à évacuer le placenta qui ressemble à une grosse galette sanguine. Si un bout est à l’intérieur cela signifie que la mère continue d’apporter du sang au placenta mais vu que ce dernier n’est plus relié à rien, cela va provoquer des saignements. Dans ce cas, la sage-femme ou le médecin va procéder à ce qu’on appelle la révision utérine, c’est-à-dire qu’elle va plonger la main dans votre utérus afin d’enlever tous les morceaux de placenta.
Gestes possibles pendant l'accouchement
- Rupture des membranes (poche des eaux) : La poche des eaux peut se rompre naturellement. Parfois, l’équipe peut proposer une rupture artificielle pour favoriser la descente de la tête et mieux observer le liquide amniotique (un repère important pour le bien-être du bébé).
- Ocytocine : L’ocytocine est un médicament qui peut aider à renforcer les contractions quand le travail progresse trop lentement. Elle n’est pas systématique.
- Épisiotomie : L’épisiotomie est une incision du périnée. Dans certaines situations (par exemple si une extraction instrumentale est nécessaire), elle peut être jugée utile. Elle n’est pas systématique.
- Césarienne programmée ou en urgence : La césarienne est une naissance par incision de l’abdomen et de l’utérus. Le plus souvent, l’opération est réalisée sous anesthésie loco-régionale, péridurale ou rachianesthésie (anesthésie dans le bas du corps, vous restez éveillée). Elle est proposée quand les conditions ne sont pas favorables à une naissance par voie basse, pour la mère et/ou le bébé.
Suites de couches
Les suites d’une césarienne sont en général un peu plus longues qu’après une voie basse. L’équipe favorise le retrait de la sonde urinaire et un lever précoce (quand c’est possible), une prise en charge de la douleur au centre des soins, une reprise progressive de l’alimentation, parfois un traitement anticoagulant si nécessaire, et le port de bas de contention durant plusieurs semaines. Dans beaucoup de cas, un accouchement par voie basse peut être envisagé lors d’une grossesse suivante (selon le contexte médical).
Convalescence après un accouchement par voie basse
La convalescence après une naissance par voie basse est généralement plus rapide et moins désagréable qu’après une césarienne, et vous permet de quitter l’hôpital plus tôt.
Si vous avez eu des déchirures vaginales importantes, les douleurs peuvent persister pendant plusieurs semaines. Cependant, tous les accouchements par voie basse sont responsables de douleurs vaginales après la naissance, particulièrement lorsque vous vous asseyez ou allez aux toilettes.
Après un accouchement par voie basse, il est possible que vous ressentiez comme un gonflement, des contusions, une douleur sourde ou encore des démangeaisons autour de la déchirure de votre vagin (si cela vous est arrivé). De manière générale, vous aurez vraisemblablement une impression de gêne au niveau du vagin. Appliquez une poche de glace ou équivalent sur la région pelvienne dans les premières 24 heures après l’accouchement pour faciliter la guérison. Le gonflement ou l’impression de contusion disparaîtra avec le temps.
De nombreuses femmes constatent également que le passage des premières selles après la naissance est particulièrement douloureux. Pour remédier aux problèmes de constipation ou de ballonnement douloureux, essayez de faire de courtes promenades, de beaucoup boire et de manger des aliments riches en fibres. Les exercices de Kegel peuvent également contribuer à redonner de la tonicité aux muscles du pelvis, ce qui aidera à résorber les problèmes d’incontinence ou de fonctionnement du rectum.
Vous pourrez également saigner pendant plusieurs semaines après votre accouchement par voie basse.
Le rôle de l'accompagnant
Quand l’accouchement commence, tout va vite. L’accompagnant peut vous aider à :
- garder des repères simples : redire calmement ce que l’équipe explique
- poser des questions quand vous n’avez plus l’énergie
- vous aider à vous installer, à bouger, à trouver une position confortable
- gérer les petits besoins : eau, brumisateur, charger le téléphone, récupérer un vêtement, etc.
- protéger votre bulle (moins de stimulations, plus de calme)
- et après la naissance : participer aux premiers instants, soutenir le peau à peau, aider à l’installation pour la première tétée / le premier biberon.
Le plus important : votre dossier de grossesse + vos papiers (carte Vitale, identité…). La valise peut suivre ensuite si besoin, mais si elle est prête, c’est plus simple.
Les risques et complications de la péridurale
Néanmoins, il serait aussi faux de dire que la péridurale est sans danger. La surveillance du bien-être fœtal se fait par monitoring en continu.
Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter.
- La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation.
- Les médicaments estimés sans risque pour vous et votre bébé font l’objet de bases de données connues des médecins en maternité.
- Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension.
- Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural.
- Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles.
- Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste.
- Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.
- Rarement, lorsque la tolérance fœtale ne permet plus d’attendre, l’obstétricien doit pouvoir réaliser une césarienne en extrême urgence pour extraire l’enfant afin que le pédiatre lui procure les soins nécessaires.
Attention ! Tout acte médical même conduit avec compétence et dans le respect des recommandations scientifique, comporte un risque.
Les effets indésirables de la péridurale
Les effets indésirables sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont transitoires et disparaissent en général complètement en quelques jours.
- Les céphalées post-ponction lombaires : Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement. Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch. Elle associe une prise de sang et une nouvelle ponction dans l’espace péridural afin d’y injecter de quoi obstruer la brèche responsable de vos douleurs. Ce « blood patch » se réalise au bloc opératoire et a un taux de succès proche de 2 sur 3.
- Les neuropathies : Ce sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
- Les douleurs lombaires : Les douleurs lombaires sont courantes après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale. Certaines complications rarissimes mais graves de la péridurale (hématomes, abcès) se manifestent entre autre par une douleur lombaire, mais cette douleur n’est alors pas le seul symptôme.
- Les nausées et vomissements : Ceux-ci sont fréquents lors de césariennes sous péridurale. La plupart sont dues à une chute de tension secondaire à l’anesthésie et aux manœuvres nécessaires à l’extraction du bébé. La majeure partie du temps ils sont transitoires et cèdent rapidement après l’accouchement. Parfois, les nausées sont dues à la morphine, mais son utilisation reste exceptionnelle de manière prolongée après une césarienne.
Les complications graves de la péridurale
Ces accidents sont les plus rares.
- Les crises convulsives au cours de la grossesse sont un motif de prise en charge en urgence car elles peuvent être le symptôme d’une pathologie sous-jacente grave, et peuvent nuire à votre bébé. Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux.
- Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opéré sous péridurale pour des interventions lourdes.
- Bien souvent, la question d’une paralysie secondaire à une péridurale est évoquée… La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale. Ce dépistage justifie la réalisation d’une prise de sang et d’une consultation permettant, entre autre, la recherche d’éléments évocateurs.
- De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible.
- Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
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