La présentation par le siège, où le bébé se positionne les fesses ou les pieds en bas au lieu de la tête, est une situation qui peut susciter des interrogations quant au mode d'accouchement le plus approprié. Traditionnellement, la césarienne était la norme dans ces cas, mais l'accouchement par voie basse pour un bébé en siège est une option qui est de plus en plus envisagée, notamment après une césarienne antérieure. Cet article explore les risques et les avantages de cette approche, en tenant compte des dernières recommandations et des études scientifiques.
Qu'est-ce que la présentation par le siège ?
La présentation par le siège se produit lorsque le bébé se positionne dans l'utérus avec les fesses ou les pieds dirigés vers le col de l'utérus. Il existe plusieurs types de présentation par le siège :
- Siège complet : Les jambes du bébé sont repliées sous ses fesses.
- Siège décomplété : Les jambes du bébé sont tendues vers le visage, ou l'une est repliée en tailleur ou sous les fesses.
Il est souvent difficile de déterminer pourquoi un bébé se positionne en siège. Plusieurs facteurs peuvent être en cause, notamment une forme inhabituelle de l'utérus, des grossesses antérieures, un antécédent de césarienne, ou encore la quantité de liquide amniotique.
Accouchement par voie basse d'un bébé en siège : une option raisonnable ?
Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) semble défendre le principe de l'accouchement par voie basse dans certaines situations de siège. Cependant, la décision de laisser accoucher un bébé en siège par voie basse est complexe et doit être prise en tenant compte de plusieurs facteurs.
Facteurs favorisant l'accouchement par voie basse
Plusieurs conditions doivent être réunies pour qu'un accouchement par voie basse d'un bébé en siège soit envisagé en toute sécurité :
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- Type de présentation : Le siège décomplété ou complet sont possibles, bien que le siège complet puisse être plus compliqué.
- Dimensions du bassin maternel : Une radiopelvimétrie (RPM) est souvent réalisée pour évaluer si le bassin de la mère est suffisamment large pour permettre le passage du bébé. La confrontation entre la pelvimétrie et l'estimation des mensurations fœtales est favorable.
- Poids et taille du bébé : Le poids du bébé à la naissance et le diamètre de sa tête doivent être évalués. Le bébé ne doit pas présenter de macrosomie ou de petit poids.
- Position de la tête du bébé : La tête du bébé doit être normalement fléchie (le bébé doit regarder son nombril et non pas regarder en l'air).
- Absence de pathologies fœtales : Le bébé ne doit présenter aucune pathologie qui pourrait être aggravée par la voie basse.
- Motivation de la mère : L'accouchement par voie basse d'un bébé en siège requiert une certaine motivation de la part de la mère.
- Travail spontané : Le travail a démarré spontanément.
- Quantité de liquide amniotique et localisation du placenta : Une quantité suffisante de liquide amniotique et une localisation placentaire adéquate sont nécessaires.
Surveillance accrue pendant le travail
Même si les conditions sont favorables à un accouchement par voie basse, une surveillance accrue est nécessaire pendant le travail. La dilatation du col de l'utérus doit être scrupuleusement observée, et le rythme cardiaque fœtal doit être surveillé en continu. En cas de ralentissement cardiaque ou de progression inefficace du travail, une césarienne peut être nécessaire afin d'éviter toute souffrance fœtale.
Rôle de la péridurale
La péridurale est une option possible pour un accouchement en siège. Elle peut aider la mère à se détendre et à mieux gérer la douleur, ce qui peut faciliter le travail. Elle permet également au médecin accoucheur d'effectuer des manœuvres si cela est nécessaire. Cependant, la péridurale peut aussi diminuer les contractions et rendre les efforts expulsifs plus difficiles. Il est donc important de discuter des avantages et des inconvénients de la péridurale avec l'équipe médicale.
Accouchement par voie basse après césarienne (TVBAC)
L'accouchement par voie basse après césarienne (TVBAC) est une option envisageable pour les femmes ayant déjà eu une césarienne et dont le bébé se présente par le siège. Cependant, cette option nécessite une évaluation rigoureuse des risques et des bénéfices, car elle est associée à un risque accru de rupture utérine.
Éligibilité à la TVBAC
Une VME devrait être proposée aux patientes éligibles à une TVBAC. Plusieurs facteurs doivent être pris en compte pour déterminer si une femme est une bonne candidate pour une TVBAC :
- Nombre de césariennes antérieures : Un accouchement par voie basse est possible lorsque l’utérus est uni-cicatriciel, ce qui signifie que la femme enceinte n’a subi qu’une seule césarienne. Après deux césariennes, le taux de complications augmente considérablement. Le nombre de césariennes antérieures n’influait pas sur ce résultat.
- Type d'incision utérine : Le risque de rupture utérine est plus faible lorsque l'incision utérine de la césarienne précédente était une incision basse transverse.
- Délai depuis la césarienne précédente : Il faut laisser le temps à l’utérus de bien cicatriser. La première césarienne date de plus d’un an.
- Absence de contre-indications à la voie basse : Il ne doit pas y avoir de raisons médicales permanentes (bassin trop étroit, hypertension…) qui ont justifié la première césarienne.
Risques et bénéfices de la TVBAC
Le principal risque associé à la TVBAC est la rupture utérine, qui peut entraîner une hémorragie et des conséquences irréversibles pour le bébé, privé de son apport en oxygène. Cependant, le risque de rupture utérine est relativement faible, surtout si le travail démarre spontanément et que la femme n'a eu qu'une seule césarienne avec une incision basse transverse. Dans ce cas, le risque de rupture utérine est de 0,5 % alors qu’il est doublé si l’accouchement est déclenché. Des études ont montré que le caractère cicatriciel de l’utérus ne semble pas affecter le risque de rupture utérine pour présentation du siège. Il n'a pas été rapporté d’augmentation du risque de rupture utérine.
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Les bénéfices potentiels de la TVBAC incluent une récupération plus rapide, un séjour à l'hôpital plus court et une diminution du risque de complications liées à la césarienne, telles que l'infection et l'hémorragie.
Surveillance pendant le travail de la TVBAC
Un accouchement par voie basse après une césarienne est étroitement surveillé en raison du risque de rupture utérine. Cette complication se manifeste par différentes anomalies pendant le travail : une altération du rythme cardiaque, des saignements, la présence de fortes douleurs dans le bas-ventre malgré la péridurale. Dans certaines maternités, on utilise la tocométrie interne pour surveiller l’intensité des contractions. Cette technique consiste à placer des capteurs dans l’utérus afin de mesurer les contractions.
La version par manœuvre externe (VME)
La version par manœuvre externe (VME) est une technique qui consiste à essayer de retourner le bébé en position céphalique en exerçant une pression sur l'abdomen de la mère. La VME est généralement réalisée autour de la 37e semaine d’aménorrhée. Avant la 37ème semaine, le bébé peut se retourner seul. Après, c’est plus difficile parce qu’il a moins de place et qu’il est souvent déjà un peu descendu dans le bassin.
Déroulement de la VME
La VME est pratiquée par un gynécologue-obstétricien à l’hôpital. La femme enceinte est allongée sur le dos, jambes légèrement fléchies, vessie vide. Dans un premier temps, on vérifie sous contrôle échographique la localisation du placenta, la position du bébé ainsi que l’abondance du liquide amniotique. Un médicament - tocolytique - est administré à la patiente afin de relâcher le muscle utérin et de prévenir les contractions. Ensuite, on remonte doucement les fesses du bébé avec une main et on accompagne progressivement sa tête dans un mouvement de rotation tout en poursuivant le geste jusqu’à ce qu’il descende vers le bassin. Après la version, qui ne dure que quelques minutes, un contrôle échographique permet de vérifier que l’enfant est bien tête en bas. En parallèle, l’équipe médicale effectuera un enregistrement du rythme cardiaque fœtal pour s’assurer que le fœtus a bien supporté la manœuvre.
Risques et bénéfices de la VME
Le ressenti de la version par manœuvre externe peut être assez désagréable pour la future maman. Ce n’est pas confortable pour la patiente, surtout quand le bébé est en position transverse c’est-à-dire à l’horizontal, cela peut tirer un peu. Mais le geste ne dure qu’une trentaine de secondes. Si cela ne fonctionne pas du premier coup, on peut refaire une nouvelle tentative. Certaines équipes programment aujourd’hui des VME plus tardives sous péridurale et poursuivent sur un déclenchement ou une césarienne en fonction de l’issue de la manœuvre.
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Si la version par manœuvre externe est un acte médical fréquent et bien maîtrisé, la manipulation de l’abdomen est susceptible de provoquer une gêne passagère voire une douleur qu’il faut signaler à son obstétricien. Très rarement, certains incidents peuvent survenir au cours de la VME ou immédiatement après : décollement du placenta, cordon ombilical coincé autour du cou du bébé, perte des eaux ou encore contractions de l’utérus. L’équipe médicale peut alors être amenée à effectuer une césarienne en urgence ou bien à hospitaliser la future maman sous surveillance. Le taux de succès des versions est de 50 à 60 %.
Alternatives à la VME
Outre la VME, plusieurs méthodes alternatives - dont l’efficacité n’a pas été démontrée - peuvent faciliter le retournement de bébé dans le ventre de la maman. Certaines postures de yoga - notamment celle dite du « Pont indien » - pourraient faciliter le retournement du bébé. La position du pont passif : allongée sur le sol - sur un tapis de yoga, par exemple - glissez un coussin sous votre dos pour surélever les vertèbres lombaires d’une trentaine de centimètres. Vous pouvez également mettre un petit coussin sous votre tête afin que la position ne soit pas inconfortable. La position à genoux : à quatre pattes, effectuez une série de respirations profondes afin de faciliter la détente musculaire puis fléchissez les genoux et posez les avant-bras et les coudes au sol.
L’acupuncture semble également efficace pour aider le bébé en siège à se retourner. Selon les auteurs du Grand livre de ma grossesse « le meilleur moment pour les séances d’acupuncture se situe entre 32 et 34 SA. Elles auront ainsi l’avantage d’être réalisées avant la période où la version par manœuvre externe (VME) sera éventuellement envisagée. Au cours de ces séances, un point 67 V appelé « Zhi Yin » et situé à l’angle externe de l’ongle du petit orteil sera le plus souvent chauffé plutôt que poncturé. Les séances ont lieu soit quotidiennement, soit tous les deux à trois jours au minimum. Parfois, d’autres points sont poncturés au cours de ces séances, en fonction de l’appréciation de l’acupuncteur ». Enfin, l’ostéopathie en mobilisant en douceur les articulations sacro-iliaques permettrait de lever les tensions autour de l’utérus et de laisser un peu plus de place au bébé pour qu’il puisse se retourner plus facilement.
Les méthodes posturales ne semblent pas avoir d'effets secondaires négatifs.
Risques et avantages généraux de l'accouchement par voie basse pour un bébé en siège
L'accouchement par voie basse pour un bébé en siège comporte des risques et des avantages spécifiques, tant pour la mère que pour le bébé.
Risques pour le bébé
- Blessure des nerfs de l'épaule (paralysie du plexus brachial) : Une complication de l’accouchement vaginal pour le bébé est le risque de blessure des nerfs qui envoient des signaux de la moelle épinière à l’épaule, au bras et à la main.
- Décès ou pathologies graves : Les bébés nés par césarienne risquent 3 à 4 fois moins de décéder ou de présenter des pathologies graves que ceux nés par voie basse. Cependant, une analyse selon le caractère industrialisé ou non du pays d’accouchement a été également pratiquée. Il ressort que l’avantage de la césarienne est plus important dans les pays occidentaux : dans le groupe césarienne, 0,4 % de décès ou de pathologies graves contre 5,7 %; 2,9 % contre 4,4 % dans le groupe voie basse.
- Besoin d'une réanimation : Une césarienne n’est pas dénuée de risques non plus pour le bébé: poumons qui se déplissent moins bien, moindre cri, détresse respiratoire.
- Dystocie des épaules : La tête du bébé peut rester coincée après la sortie du corps, ce qui nécessite des manœuvres obstétricales.
- Traumatisme à la naissance : Le bébé peut subir des fractures ou des lésions nerveuses pendant l'accouchement.
Avantages pour la mère
- Récupération plus rapide : Les femmes qui accouchent par voie basse ont tendance à récupérer plus rapidement que celles qui subissent une césarienne.
- Séjour à l'hôpital plus court : Le séjour à l'hôpital est généralement plus court après un accouchement par voie basse.
- Moins de risques de complications chirurgicales : La césarienne est une chirurgie et comporte des risques tels que l'infection, l'hémorragie et les lésions des organes.
- Possibilité d'un accouchement plus naturel : Certaines femmes préfèrent l'expérience d'un accouchement par voie basse et souhaitent éviter une intervention chirurgicale si possible.
Risques pour la mère
- Douleur périnéale : Après la naissance, il y a un risque de douleur du périnée.
- Fuites urinaires : Il existe aussi un risque augmenté de fuites urinaires au cours des deux années qui suivent. Une rééducation du périnée est nécessaire pour éviter ses fuites.
- Hémorragie post-partum : Un saignement excessif après l'accouchement peut nécessiter une transfusion sanguine ou une intervention chirurgicale.
- Infection : Une infection de l'utérus ou d'autres organes peut survenir après l'accouchement.
- Rupture utérine : Ce risque est plus élevé en cas de TVBAC.
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