Introduction
L'association de mifépristone et de misoprostol est une méthode médicamenteuse couramment utilisée pour l'interruption volontaire de grossesse (IVG). Cet article explore les voies d'administration de ces médicaments, leurs mécanismes d'action, les précautions d'emploi, les effets indésirables potentiels et les recommandations actuelles.
Composition et Présentation
Le misoprostol se présente sous forme de comprimé blanc, rond et plat, mesurant 11 mm de diamètre et 4,5 mm d'épaisseur, portant une barre de cassure sur les deux faces et deux fois la lettre « M » gravée sur une face.
Voies d'Administration et Posologie
Misoprostol
Le misoprostol est généralement administré par voie orale. Dans le cadre d'une IVG médicamenteuse, il est pris en une seule dose de 400 microgrammes, 36 à 48 heures après la prise d'une seule dose de 600 mg de mifépristone par voie orale. Il peut également être administré par voie orale à une dose unique de 400 microgrammes, 3 à 4 heures avant une intervention chirurgicale.
Mifépristone
La mifépristone est administrée par voie orale.
Mécanismes d'Action
Mifépristone
La mifépristone est un antiprogestérone. À des doses de 3 à 10 mg/kg par voie orale, elle inhibe l'action de la progestérone endogène ou exogène chez différentes espèces animales. Chez la femme, à des doses supérieures ou égales à 1 mg/kg, elle antagonise les effets endométriaux et myométriaux de la progestérone. Pendant la grossesse, elle sensibilise le myomètre aux contractions induites par les prostaglandines et, au cours du premier trimestre, elle permet la dilatation et l'ouverture du col utérin. La mifépristone se lie également au récepteur des glucocorticoïdes.
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Misoprostol
Le misoprostol est un analogue de synthèse de la prostaglandine E1. À la dose recommandée, il induit une contraction des fibres musculaires lisses du myomètre ainsi qu'une relaxation du col d'utérus. Dans le cas d'une interruption précoce de grossesse, l'association mifépristone-misoprostol permet d'obtenir un taux de succès d'environ 95 % et accélère l'expulsion du conceptus.
Précautions d'Emploi et Mises en Garde
Généralités
En raison de ses propriétés abortives, le misoprostol ne doit jamais être utilisé chez une femme en cours de grossesse et désirant mener cette grossesse à terme. L'âge gestationnel doit être déterminé à partir de l'interrogatoire et de l'examen clinique de la patiente. Les patientes qui décident de poursuivre leur grossesse après traitement doivent être informées du risque de tératogénicité. Une deuxième procédure d'interruption de grossesse est à envisager.
Risque de Grossesse Évolutive
Un risque non négligeable de grossesse évolutive existe pour 1 % des cas d'interruption médicamenteuse de grossesse réalisée jusqu'au 49e jour d'aménorrhée et après une administration par voie orale. Ce risque rend la visite de contrôle obligatoire, afin de vérifier qu'une expulsion complète a eu lieu.
Saignements Vaginaux
La patiente devra être informée de la survenue de saignements vaginaux prolongés (en moyenne 12 jours environ ou plus après la prise de mifépristone) parfois abondants. Dans 40 % des cas, l'expulsion a lieu dans les 24 à 72 heures suivant la prise du misoprostol. Dans de rares cas, l'expulsion peut se produire avant l'administration du misoprostol (environ 3 % des cas). On recommandera à la patiente de ne pas s'éloigner du centre médical prescripteur tant que l'expulsion complète n'aura pas été confirmée.
Visite de Contrôle
Une visite de contrôle doit avoir lieu durant la période de 14 à 21 jours suivant la prise de la mifépristone, pour vérifier par un moyen adéquat (examen clinique avec dosage de β-hCG ou échographie) qu'une expulsion complète a eu lieu et que les saignements vaginaux ont cessé. Dans les rares cas d'échec de l'avortement, une autre procédure peut s'avérer nécessaire.
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Fragilité Utérine
En raison d'une possible rupture utérine (très rare au cours du premier trimestre) et étant donné le manque d'études sur la sécurité d'emploi et l'efficacité sur un utérus lésé, le misoprostol doit être utilisé avec précaution en cas de fragilité utérine, notamment en cas de multiparité importante ou de lésion utérine.
Interactions Médicamenteuses
L'efficacité du misoprostol peut théoriquement être diminuée par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) y compris l'aspirine (acide acétylsalicylique) du fait des propriétés inhibitrices des prostaglandines. L’administration concomitante de mifépristone avec l’itraconazole, inhibiteur du CYP3A4, augmente l’ASC de mifépristone de 2,6 fois et l’exposition à ses métabolites 22-hydroxy-mifépristone et N-déméthyl-mifépristone de 5,1 fois et 1,5 fois respectivement. L’administration concomitante de mifépristone avec la rifampicine, inducteur du CYP3A4, diminue l’ASC de mifépristone de 6,3 fois et ses métabolites 22-hydroxy-mifépristone et N-déméthyl-mifépristone de 20 fois et 5,9 fois respectivement.
Risque de Malformations Fœtales
L'échec de l'interruption de grossesse (grossesse évolutive) a été associé à une augmentation d'un facteur 3 des risques de malformations graves chez l'enfant dans le cas de grossesses évolutives exposées à la mifépristone et au misoprostol ou au misoprostol seulement, en comparaison au groupe contrôle (environ 2%). L'exposition prénatale au misoprostol a été associée au syndrome de Mœbius et à la maladie des brides amniotiques et à des anomalies du système nerveux central.
Insuffisance Hépatique
La pharmacocinétique, la sécurité et la tolérance de la mifépristone ont été étudiés chez des femmes présentant une insuffisance hépatique modérée. Les analyses statistiques ont montré une diminution à la fois du pic global et de l'exposition chez les patientes présentant une insuffisance hépatique modérée par rapport aux participantes en bonne santé du groupe contrôle.
Effets Indésirables
Les effets indésirables du misoprostol sont généralement la conséquence de son action pharmacologique et de sa biodisponibilité.
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- Infection consécutive à l'interruption de grossesse.
- De très rares cas de choc toxique et de choc septique graves ou fatals (causés par Clostridium sordellii ou Escherichia coli), pouvant être ou non accompagnés d'une fièvre ou d'autres symptômes évidents d'infection, ont été rapportés suite à une administration vaginale ou buccale non autorisée de comprimés de misoprostol destinés à l'utilisation orale.
- Rupture utérine : une rupture utérine a rarement été rapportée après l'administration de prostaglandine pour le déclenchement d'une interruption de grossesse au cours du deuxième trimestre ou le déclenchement du travail en raison de la mort fœtale in utero au cours du troisième trimestre.
- Des effets indésirables cutanés sévères, y compris des cas de nécrolyse épidermique toxique et de pustulose exanthématique aiguë généralisée, ont été rapportés en association avec la mifépristone.
- Des accidents cardiovasculaires rares mais graves (infarctus du myocarde et/ou spasme des artères coronaires et hypotension sévère) ont été rapportés après l'utilisation d'un analogue de prostaglandines.
Surveillance Post-IVG
La visite de suivi intervient entre le 14e et le 21e jour post-IVG pour une grossesse de localisation bien déterminée.
Conduite à tenir
La prise en charge « anticipée » de la douleur doit être systématique avec la prescription d’antalgiques de palier 1 (ibuprofène à dose antalgique par exemple) et 2 (paracétamol associé à l’opium par exemple). Un arrêt de travail peut également être délivré.
Fertilité et Allaitement
Le misoprostol n'a pas d'effet sur la fécondité. La femme peut débuter une nouvelle grossesse dès que l'interruption de grossesse a été réalisée. La mifépristone est un composé lipophile qui est susceptible d'être éliminé dans le lait maternel. Toutefois, aucune donnée n'est disponible.
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