Introduction
L'hormone gonadotrophine chorionique humaine (hCG) joue un rôle crucial dans la grossesse. Sécrétée par le trophoblaste, elle est un indicateur clé de la gestation et est impliquée dans le maintien du corps jaune gravidique. Cet article explore la définition de l'hCG, son importance physiologique, les méthodes de dosage, ainsi que ses applications cliniques dans le diagnostic et le suivi de la grossesse, et d'autres conditions gynécologiques.
Définition et Rôle Physiologique de l'hCG
L’hCG est sécrétée par le trophoblaste dès le début de la grossesse. L'évolution des taux d’hCG est parallèle à celle du syncytiotrophoblaste. L'hCG a pour rôle de maintenir l'activité du corps jaune gravidique jusqu'à ce que le placenta prenne le relais.
Méthodes de Dosage de l'hCG
La recherche d’hCG peut être effectuée par des dosages urinaires ou plasmatiques, qualitatifs ou quantitatifs.
Dosages Urinaires Qualitatifs
Le dosage qualitatif dans les urines fait appel à la méthode immunologique de Wide et Gemzell. Celle-ci permet de diagnostiquer la grossesse à partir de 10 à 15 jours de retard de règles. Il est important de noter que cette réaction apprécie la présence de l'ensemble hCG et LH hypophysaire en raison de la parenté de structure existant entre ces hormones.
Dosages Urinaires Quantitatifs
Le dosage quantitatif peut être réalisé dans les urines. Le taux d'hCG totale est généralement exprimé en Unités Internationales (ancien dosage des prolans).
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Dosages Plasmatiques Quantitatifs
Le dosage quantitatif le plus utilisé, parce que le plus sensible et le plus spécifique, est le dosage plasmatique d’hCG qui permet d'obtenir le diagnostic biologique de la grossesse avec certitude avant même le retard des règles. Le dosage détecte la sous-unité β et non pas la sous-unité α, ni l'hCG totale car seule la sous-unité β est spécifique ; la sous-unité α étant commune à FSH, LH et TSH, ce qui peut donner des faux positifs. Un taux plasmatique d’hCG inférieur à 10 g/ml ou UI/l permet d'affirmer l'absence de grossesse, ce qui en fait un examen précieux pour écarter une grossesse extra-utérine. Les taux augmentent rapidement, classiquement ils doublent toutes les 48 heures. Les taux atteignent leurs valeurs maximales vers la 8 ème semaine d’aménorrhée puis ils diminuent progressivement jusqu’à être ininterprétables à partir du 4ème mois.
Applications Cliniques du Dosage de l'hCG
Diagnostic de Grossesse
Le dosage plasmatique d'hCG est essentiel pour confirmer une grossesse, souvent avant même un retard menstruel. Un taux inférieur à 10 UI/l exclut la grossesse. Les taux augmentent rapidement, doublant toutes les 48 heures, et atteignent un pic vers la 8ème semaine d'aménorrhée avant de diminuer.
Grossesse Extra-Utérine (GEU)
Le dosage quantitatif d'hCG est crucial pour écarter une GEU. En cas de métrorragies ou douleurs pelviennes chez une femme, sans facteur de risque de GEU, un dosage quantitatif d’HCG doit être couplé à l’échographie et répété si la preuve d’une GIU n’est pas faite .
Suivi des Grossesses à Risque et des IVG Médicamenteuses
Le dosage quantitatif est licite chez les femmes ayant des facteurs de risques de GEU, salpingite, tabac, grossesse sous contraception (DIU), grossesse induite ou dans le cadre de la surveillance des IVG médicamenteuses.
Suivi des GEU Traitées et des Grossesses Molaires
En cas de GEU traitée de façon conservatrice (cœlioscopie, expectative, médical) ou de grossesse molaire, des dosages quantitatifs sont utiles au suivi.
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Dépistage Anténatal de la Trisomie 21
Dans le cadre du diagnostic anténatal par dosage des marqueurs sériques maternels (test d’évaluation du risque de trisomie 21 fœtale) la fraction libre de la sous-unité β de hCG est dosée au 1er trimestre de grossesse, couplée à la PAPP-A.
Importance des Dosages Hormonaux dans les Troubles Gynécologiques
Les dosages hormonaux sont particulièrement précieux dans l'étude étiologique d'une aménorrhée, d'une stérilité, d'un dysfonctionnement ovarien ou pour diagnostiquer une grossesse dans certaines circonstances. Les dosages hormonaux ne se limitent pas au seul intérêt diagnostique, ils sont aussi largement utilisés dans le monitorage des inducteurs de l’ovulation ou encore dans la surveillance des thérapeutiques de suppression hormonale. Ces dosages doivent être très souvent répétés : en effet, ils constituent un instantané de l'état hormonal à un moment donné.
Exploration de la Fonction Ovarienne
L'exploration de l’activité gonadotrope repose sur les dosages plasmatiques de FSH et de LH. Ils ont supplanté les anciens dosages des gonatrophines urinaires. En pratique 1 ou 2 dosages isolés de LH ou de FSH ne permettent pas de tirer de conclusions fiables. Le taux de FSH est élevé dans les aménorrhées d'origine ovarienne comme par exemple en période post-ménopausique. Le taux de LH est plus particulièrement intéressant dans le cadre des dystrophies ovariennes. Ce dosage a pris une importance capitale dans l'exploration des aménorrhées et des dysovulations.
Exploration de la Fonction Thyroïdienne
Les affections du corps thyroïdien sont fréquentes chez la femme, ce qui justifie les indications larges de l’évaluation de la fonction thyroïdienne à la recherche d’une hyperthyroïdie ou d’une hypothyroïdie.
Exploration de l'Hyperprolactinémie
Avant tout bilan, il est important de vérifier que la patiente ne prend pas de traitement hyperprolactinémiant (agents pharmacologiques appartenant au groupe des estrogènes, des oestroprogestatifs, des psychotropes, les antihypertenseurs, les antiémétiques, des morphiniques…). Tout traitement devra être arrêté depuis plus de 48 heures. La prise de sang devra être réalisée à jeun et au repos (le stress et à degré moindre l’apport alimentaire stimulent la sécrétion de prolactine). L’hyperprolactinémie se définit par des taux de prolactine supérieurs ou égaux à 20 ng/ml. Elle est modérée pour des valeurs comprises entre 20 et 50 ng/ml. Elle est considérée comme moyenne entre 50 et 150 ng/ml et importante au dessus de 150 ng/ml. Dans ce dernier cas, le diagnostic d’adénome hypophysaire à prolactine est quasi certain et devra conduire à réaliser une tomodensitométrie (ou scanner) de la selle turcique. À l'inverse, certaines hyperprolactinémies discrètes sont parfois très difficiles à mettre en évidence en raison de la pulsatilité sécrétoire de cette hormone.
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Exploration de l'Hyperandrogénie
L’hyperandrogénie est facile à évoquer lorsque les manifestations cutanées sont caractéristiques (hirsutisme, acné, séborrhée) mais lorsque elle est modérée, le diagnostic clinique n’est pas évident et le recours aux dosages plasmatiques est justifié. Devant un hirsutisme, un taux de testostérone normal avec des cycles menstruels réguliers et ovulatoires est en faveur d'un hirsutisme idiopathique. Un taux légèrement élevé associé à des troubles du cycle est en faveur d'une dystrophie ovarienne. Bien qu'elle soit elle aussi d'origine mixte, une élévation de la 4-androsténédione est plutôt en faveur d'une hyperandrogénie ovarienne car la voie 4 est la voie métabolique essentielle au niveau ovarien. Cette hormone est modérément augmentée dans les dystrophies ovariennes.
Exploration de la Fonction Œstrogénique
Elle fait appel au dosage radio-immunologique du 17-estradiol plasmatique qui est le principal œstrogène produit par l'ovaire. Le prélèvement s’effectue vers le 12e jour d'un cycle menstruel normal. En fait, les indications de ce dosage sont rares en pratique courante car l'appréciation de l'imprégnation estrogénique de l'organisme peut bien souvent se faire avantageusement par l'étude clinique : la survenue de bouffées de chaleur nocturnes, l’absence de glaire cervicale, la sécheresse vaginale avec aspect atrophique du frottis cervico-vaginal évoquent sans équivoque une insuffisance estrogénique installée. En cas de doute, le test à la progestérone peut être utile. La survenue d’une hémorragie de privation à l'arrêt du traitement indique l'intégrité des récepteurs utérins et permet de conclure à l'existence d'une imprégnation estrogénique minimale de l'organisme. Dans les aménorrhées montrant une hypoestradiolémie par insuffisance gonadotrope ou ovarienne.
Exploration de la Fonction Progestéronique
En pratique, la courbe ménothermique suffit bien souvent à apprécier la sécrétion progestéronique. La survenue d’une ascension thermique et d'un plateau thermique se prolongeant pendant plus de 10 jours (effet hyperthermiant de la progestérone) témoigne d’une sécrétion lutéale sans pour autant affirmer de façon formelle la normalité de la sécrétion du corps jaune. A l’inverse, une insuffisance lutéale est évoquée en présence d'un plateau thermique d’une duré inférieure à 10 joursSi une courbe ménothermique normale n'exclut pas la possibilité d'une insuffisance lutéale, il est alors parfois nécessaire, pour évaluer la qualité sécrétoire du corps jaune, de recourir au dosage de la progestérone plasmatique. Mais l’interprétation reste très difficile en raison de la fluctuation des taux plasmatiques de progestérone au cours d’un même cycle et d’un cycle à l’autre. Bien qu’un taux isolé supérieur ou égal à 10ng/ml en milieu de phase lutéale soit considéré comme le témoin d’une sécrétion lutéale adéquate, il est préférable de réaliser trois prélèvements entre le 3e et le 9e jour du plateau thermique dont la somme supérieur ou égal à 15ng/ml témoignerait d’une sécrétion normale en progestérone.
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