Accouchement par Ventouse : Tout Ce Que Vous Devez Savoir sur les Indications et Risques

L'accouchement est un moment crucial et souvent anticipé dans la vie d'une femme enceinte. Si la majorité des accouchements par voie basse se déroulent sans encombre, il arrive parfois que l'utilisation d'instruments soit nécessaire pour faciliter la sortie du bébé. Parmi ces instruments, la ventouse obstétricale se présente comme une option significative lorsque l’accouchement naturel rencontre des complications. Cet article vise à explorer en détail l'utilisation de la ventouse pendant l'accouchement, en abordant son fonctionnement, ses indications, les risques potentiels, et les alternatives disponibles.

Introduction à l'Accouchement par Ventouse

Lors d’un accouchement par voie basse, il se peut que la future mère ait besoin d’aide pour l’expulsion du bébé. Au moment de l’accouchement, à l’étape finale, l’enfant traverse le pelvis en sortant de l’utérus et s’engage dans le canal vaginal de la mère. La ventouse obstétricale, aussi connue sous le terme de ventouses, est un instrument médical utilisé par le gynécologue ou le sage-femme lors d’accouchements compliqués. Elle se compose d’une coupole, généralement en silicone, qui est attachée au crâne de l’enfant par un effet de succion. La ventouse est un instrument permettant d'attraper la tête du bébé par succion.

L’accouchement assisté par ventouse représente une option précieuse dans le spectre des interventions obstétricales. Il offre une alternative viable et relativement sûre pour faciliter la naissance lorsque l’accouchement naturel n’est pas possible.

Indications de l'Utilisation de la Ventouse

L'utilisation d'instruments d'extraction se fait lors de l'étape finale de l'accouchement. L’utilisation des forceps, spatules ou ventouses est nécessaire lorsque l’accouchement a besoin d’être accéléré, la sortie de votre enfant, engagé dans le col de l’utérus, se faisant en moyenne en une demi-heure. La ventouse permet d’accompagner les mouvements d’expulsion de la maman. En adhérant doucement au cuir chevelu, la ventouse permet au médecin d’exercer une traction supplémentaire lors des contractions de la maman, et de maintenir la tension lorsque la maman est au repos, afin d’éviter que le bébé ne remonte. Elle peut aussi permettre de mieux orienter la tête du bébé pour faciliter l’accouchement.

Plusieurs situations peuvent justifier l'utilisation de la ventouse :

Fatigue maternelle : « C’est notamment le cas lorsque la future maman n’a plus de sensations et ne peut plus faire le travail à cause de la péridurale ou qu’elle est trop fatiguée pour pousser », indique le Pr Philippe Deruelle. Vous avez des contractions depuis un long moment, la tête de votre bébé ne descend pas, vous vous fatiguez progressivement.
Souffrance fœtale : le bébé est en souffrance foetale : épisodes de bradycardie enregistrés au monitoring, ralentissements prolongés, présence de liquide méconial…
Arrêt de progression : lorsque le bébé ne progresse pas dans le bassin, mais qu'il va bien. Arrêt de progression de la tête fœtale à partir du détroit moyen de l'excavation, surtout s’il existe un défaut de flexion.
Efforts expulsifs insuffisants : Il est recommandé d’envisager le recours à une extraction instrumentale à partir de 30 minutes d’efforts expulsifs avec un RCF normal, dans la mesure où l’intensité des efforts expulsifs a été jugée suffisante sans progression du mobile fœtal.

Il est important de noter que l'utilisation de la ventouse chez la mère est donc décidée au dernier moment, juste avant la naissance de l'enfant. Ce n'est pas quelque chose qui est prévu et l'utilisation d'un instrument peut être mal vécue par certaines mères. Cette assistance instrumentale évite aussi souvent de passer par une césarienne. Bon à savoir : l'utilisation de la ventouse obstétricale n'occasionne aucune douleur à la maman si celle-ci est sous péridurale.

Comment Fonctionne la Ventouse Obstétricale ?

Pour utiliser la ventouse, le médecin doit évaluer la position du bébé. Si tous ces éléments sont réunis, l'obstétricien place la ventouse au sommet du crâne de l’enfant. « C’est un instrument qui s’applique sur le sommet de la tête du bébé et qui, par aspiration, va aider à le faire sortir ».

Description de l'Instrument

La ventouse obstétricale est un instrument de flexion, de traction limitée et de rotation induite. L'idée d'utiliser la force que représente le vide n'est pas nouvelle. Le mot ventouse vient du bas latin : ventosa (cucurbita) littéralement : "courge pleine de vent".

La ventouse actuelle : La ventouse Minicup® est commercialisée par les établissements Collin-Gentile-Drapier.

Cet appareil facilement démontable et "remontable" est d'entretien facile. La cupule en acier inoxydable existe en 3 dimensions : 3, 4 et 5 centimètres de diamètre, on parle de petite, moyenne et grosse ventouses. Le profil de la cupule de faible hauteur (1,5 cm) facilite son introduction et sa mise en place. La prise de vide latérale se présente comme un index (en dépression) permettant de connaître l’orientation de la présentation fœtale pendant la traction. Les lacs de traction souples partent du centre, déprimé de la cupule. La poignée à laquelle ils aboutissent peut être placée à une distance réglable par rapport à la cupule. La direction de la traction peut s'effectuer dans l'axe désiré par l'opérateur. L'intérieur de la cupule est garni d'un diaphragme perforé souple en élastomère de silicone. L'aspiration par tube de silicone est reliée à une pompe électrique par l'intermédiaire d'un manomètre.

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Technique d'Application

L'application de la ventouse obstétricale requiert une parfaite connaissance de la mécanique obstétricale.

Positionnement de la cupule : La cupule doit être appliquée le plus près possible de l'occiput. En effet, plus long est le bras de levier (distance entre l'articulation atloïdo-occipitale et l'occiput) sur lequel agit l'instrument, plus aisée sera la flexion de la tête et plus faible sera la puissance de traction nécessaire pour obtenir cette flexion. Lorsque le point d'application de la cupule se rapproche du point de projection du rachis fœtal sur la voûte crânienne, l'efficacité de l'instrument décroît jusqu'à s'annuler. Une erreur dans le diagnostic de la variété de position fera de l'extracteur un instrument de déflexion créant une dystocie de toutes pièces.
Création de la dépression : On utilise dans la majorité des cas une grosse ventouse. Pour le confort de la parturiente, l'introduction de la cupule se fera dans l'intervalle séparant 2 contractions utérines. La cupule est saisie entre l'index et le médius, qui s'appuient sur sa partie plane, et le pouce qui maintient le tube d'aspiration. On utilise la main droite pour les positions gauches et la main gauche pour les positions droites. La cupule est ensuite glissée vers l'occiput fœtal. Le premier palier de dépression (200 mbar = 0,2 kg) est réalisée de préférence pendant une contraction utérine, ce qui facilite la mise en place de la cupule, la tête fœtale venant s'appliquer sur l'aire du détroit supérieur. Après vérification de la mise en place, la cupule épargnant les parties molles maternelles, on procède immédiatement à la réalisation du deuxième palier de dépression (800 mbar = 0,8 kg). Un opérateur entraîné peut réaliser une dépression rapide en un seul temps.
Traction : Les tractions seront effectuées de suite en synergie avec les contractions utérines renforcées par les efforts de poussée abdominale.

Orientation de la Traction

L'orientation de la traction est fonction de 2 facteurs : la variété de position de la tête fœtale et sa hauteur dans l'excavation. De ce fait, dans un premier temps (flexion), la traction vise à parfaire la flexion de la présentation et dans un deuxième temps (descente), elle doit s'exercer exactement dans l'axe de progression naturel de la tête fœtale, mimant le plus exactement possible la mécanique d'un accouchement spontané.

Flexion : Les tractions seront de faible intensité et continues. Tout d'abord, après repérage de la fontanelle lambdoïde, mise en place de la cupule le plus près possible de l'occiput fœtal. Ensuite, en fonction de la variété de position, 6 directions de tractions sont théoriquement possibles. Une fois la flexion maximale obtenue, il est parfois nécessaire de détacher la cupule pour la replacer le plus loin possible vers l'occiput fœtal avant d'entamer le deuxième temps de la traction. Si la flexion du sommet est bonne, ce temps de flexion est inutile. Il faut également noter que sur une position antérieure la direction de la traction pour obtenir la flexion se confond avec la direction du deuxième temps. Pour les positions postérieures ou transverses, il est possible et parfois suffisant de commencer par le deuxième temps de la traction : la contre-réaction d'appui de la tête fœtale sur la symphyse pubienne étant suffisante pour assurer une flexion efficace.
Descente : Ce deuxième temps de la traction doit reproduire, aider sans contrarier, la progression naturelle du sommet dans la filière pelvienne. La traction ne s'effectue pas dans une direction unique, mais dans des directions différentes en fonction de la progression du sommet dans l'excavation. Au niveau du détroit supérieur, la traction est exercée dans l'axe ombilico-coccygien. Les lacs de traction de la ventouse au contact du coccyx dépriment le périnée postérieur. L'opérateur, pour être efficace, doit s'asseoir ou s’agenouiller au ras du sol et tirer vers ses pieds. Pendant ce deuxième temps, la traction doit toujours rester perpendiculaire au plan de la cupule. Pour ce faire, il faut maintenir les lacs de traction perpendiculaires à leur point d'attache sur la cupule. Un léger retard par rapport à la direction idéale de traction est souvent bénéfique (toujours tirer plutôt vers bas). Il est également utile de faire des tractions légèrement latérales (à gauche puis à droite) pour utiliser au maximum les possibilités de l’asynclitisme. Il faut ensuite relever la direction de la traction graduellement pour atteindre l'horizontale quand la cupule apparaît sur le périnée, et enfin, toujours en remontant progressivement la direction de la traction, arriver presque à la verticale au moment de l'expulsion. Les efforts de traction, toujours modérés, sont effectués pendant les contractions utérines, aidés par la poussée abdominale maternelle ; entre 2 contractions utérines, on se contente de maintenir le mobile fœtal au niveau obtenu au moment de la dernière poussée. L'engagement puis la descente du sommet sont contrôlés par les doigts de la main gauche de l'opérateur qui restent intravaginaux.
Rotation intra-pelvienne : Dans la mesure du possible, le point de repère que constitue la prise de vide latérale est placée vers l'occiput fœtal. Il permet de contrôler la rotation de la tête fœtale au cours de sa descente dans l'excavation. Cette rotation se produit spontanément, aidée par la bonne flexion céphalique produite par l'extracteur. Si le point d'implantation du tuyau d'aspiration de la cupule n'a pas été orienté ver l'occiput fœtal, quand la présentation apparaît à la vulve, la rotation céphalique est gênée. Il est alors utile de faire pivoter la ventouse sur elle-même en orientant ce point vers l'occiput avant de terminer l'extraction. Si la rotation occipito-pubienne n'est pas obtenue, l'opérateur en est prévenu par la position du point d'implantation du tuyau d'aspiration qui reste postérieur s’il a bien été placé sur l’occiput fœtal. Il peut alors prendre les mesures nécessaires au bon accomplissement d'un dégagement en occipito-sacré.
Expulsion : Au moment de l'expulsion, entre les contractions utérines, on peut obtenir une bonne ampliation périnéale par des mouvements limités de flexion-extension de la tête fœtale obtenus grâce à la ventouse obstétricale.

Durée d'Application

La durée d'application de la ventouse obstétricale en cas de dystocie d'engagement doit être courte. Elle ne doit pas dépasser une période de temps correspondant à 10 contractions utérines, l’enregistrement cardiotocographique étant, par ailleurs, parfaitement normal. La traction sera toujours douce…

Risques Potentiels

Comme toute intervention médicale, l'utilisation de la ventouse comporte des risques potentiels, tant pour la mère que pour le bébé.

Risques pour la Mère

Déchirure du périnée et lésions vaginales : Le principal risque est celui d’une déchirure du périnée et de lésions au niveau vaginal. Le risque de déchirure vaginale ou périnéale est augmenté, lié aux forceps ou aux spatules mais aussi lié à la présentation, aux dimensions du fœtus, à la parité et à l’indication de l’extraction.
Hématomes : Bien que moins fréquents qu'avec les forceps, des hématomes peuvent survenir.

Risques pour le Bébé

Hématomes et rougeurs : Avec les forceps et les spatules, le bébé pourra présenter de petits hématomes ou des rougeurs sur les joues ou les tempes. Dans tous les cas, si ces hématomes semblent douloureux, il sera possible de lui administrer des antalgiques.
Bosse séro-sanguine : La ventouse peut créer une bosse séro-sanguine, indolore, sur le crâne de votre bébé, sorte de petit chignon qui va disparaître en quelques jours.
Lésions du cuir chevelu : La nature exacte des différentes couches du scalp fœtal (peau, tissu sous-cutané, plan musculo-aponévrotique, tissu cellulaire lâche, périoste), leur connexion, leurs attaches et leurs zones de glissement sont importantes à connaître puisque c’est sur celui-ci que va s’exercer la dépression de la ventouse, qui, jointe à la traction peut entraîner des complications loco-régionales.

Selon le Pr Philippe Deruelle, « la ventouse obstétricale est l’instrument montrant le meilleur bénéfice-risque, à la fois pour la maman, mais aussi pour le bébé. Elle est moins traumatique que les forceps ». « Cependant, elle reste moins traumatique que les forceps, qui peuvent blesser le visage de l’enfant en lui laissant des marques.

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Alternatives à la Ventouse

Plusieurs alternatives à la ventouse peuvent être envisagées en fonction de la situation clinique :

Forceps : Les forceps permettent de guider votre bébé et de l’accompagner lorsqu’il n’est pas engagé. Cet instrument se présente sous la forme de deux cuillères, apposées sur les tempes de votre enfant. Sans douleur pour votre bébé, les forceps peuvent parfois provoquer de petits hématomes ou des rougeurs sur la joue ou la tempe de votre nouveau-né. Cependant, avec les forceps et les spatules, le bébé pourra présenter de petits hématomes ou des rougeurs sur les joues ou les tempes. Dans tous les cas, si ces hématomes semblent douloureux, il sera possible de lui administrer des antalgiques.
Spatules : L’utilisation des spatules se rapproche de celle des forceps, mais les cuillères sont pleines et indépendantes l’une de l’autre. Cela permet également d’écarter le vagin pour faire de la place tout en protégeant la tête du bébé. « Enfin, les spatules ou cuillères, ressemblent comme leur nom l’indique, à de grandes cuillères métalliques non reliées entre elles cette fois », décrit la sage-femme. Les spatules sont constituées, comme les forceps, de deux cuillères en plastique ou en métal, mais non reliées entre elles. Elles permettent au médecin qui réalise votre accouchement d’orienter la tête de votre bébé jusqu’à sa sortie.
Césarienne : Une césarienne peut par exemple être programmée si votre bébé est en siège, c’est à dire lorsque votre bébé se présente par les fesses. La césarienne peut également être pratiquée en cours de travail, si l’équipe médicale estime qu’elle est préférable pour la santé de la mère et/ou du bébé. Enfin, certaines césariennes sont décidées en urgence, lorsque l’accouchement met en danger la vie de la mère et de l’enfant. Décidée avant l’accouchement, ou réalisée pendant les contractions, la césarienne est une décision nécessaire de l’équipe médicale pour faire en sorte que la naissance se déroule dans de bonnes conditions.

Chaque instrument a ses propres spécificités. Mais le choix d’un ou l’autre des instruments dépend avant tout du praticien qui a plus l’habitude d’utiliser l’un ou l’autre.

Préparation et Consentement

Néanmoins, selon les recommandations 2020 sur l’extraction instrumentale par le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, la notion de consentement de la femme est essentielle. Le document indique que "les femmes doivent recevoir une information sur l’extraction instrumentale au cours de la grossesse. Si elles émettent des restrictions ou limites à cette intervention, il faut qu’elles puissent en discuter avec un obstétricien senior idéalement avant d’être en travail ».

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Accouchement par Ventouse : Indications et Risques