Prélèvement Vaginal et Recherche de Spermatozoïdes : Tout Savoir sur l'Infertilité et la PMA

Introduction

L'infertilité est un problème de santé publique qui touche de nombreux couples à travers le monde. Dans environ la moitié des cas, des facteurs masculins sont impliqués. Le prélèvement vaginal et la recherche de spermatozoïdes jouent un rôle crucial dans le diagnostic biologique de l'infertilité et dans le cadre de la procréation médicalement assistée (PMA). Cet article explore en détail les objectifs de cette procédure, son importance dans l'évaluation de la fertilité masculine et féminine, ainsi que les différentes étapes de la PMA.

La Spermiologie : Une Spécialité Dédiée à l'Étude du Sperme

Dans le domaine de la biologie médicale, la spermiologie est une spécialité à part entière. Elle a pour but d’étudier la quantité et la qualité du sperme, et donc des spermatozoïdes. Cette discipline s’intéresse aux caractéristiques de l’éjaculat en tant que contribuant à la fécondation. Le laboratoire de spermiologie contribue au diagnostic biologique de l’infertilité, attribuée à des facteurs masculins dans environ la moitié des cas. Il intervient en amont de la procréation médicalement assistée (PMA) à la demande des gynécologues, urologues-andrologues, endocrinologues et autres professionnels de santé.

Le Spermogramme : Un Examen de Base pour Évaluer la Fertilité Masculine

Chez l’homme, le test de base consiste en un spermogramme analysant les trois paramètres principaux que sont le nombre de spermatozoïdes, leur mobilité ainsi que leur forme (morphologie). L’analyse du sperme est l’examen principal dans l’évaluation de la fertilité masculine. Il est réalisé lorsqu’un couple consulte pour des problèmes d’infertilité. Il est important de détecter d’éventuelles anomalies dans le sperme et, le cas échéant, de déterminer si la stérilité est passagère (par exemple lors d’une fièvre ou avec la prise de certains médicaments) ou définitive.

Dans un premier temps, ce sont les paramètres macroscopiques du sperme qui sont évalués. Les paramètres macroscopiques sont évalués dans un premier temps : Le volume du sperme est mesuré. Pour être considéré comme normal, le volume du sperme doit être compris entre 2 et 6 millilitres (soit le volume d’un dé à coudre), le pH soit être supérieur à 7 et la viscosité doit diminuer spontanément dans les 30 minutes à 1 heure après le prélèvement. Le pH (acidité) doit être supérieur à 7.2 pour être considéré comme normal.

Un nombre de spermatozoïdes inférieur à 20 millions par millilitre de sperme représente une quantité anormalement faible. On parle d’ « oligospermie ». Normalement, 30% des spermatozoïdes doivent être mobiles durant la première heure et le rester jusqu’à 4h après l’éjaculation. À savoir ! On considère comme suffisamment fécondant un sperme contenant au moins 4 % de spermatozoïdes de forme normale. Ceux qui sont trop petits (hypotrophiques), avec une double tête (bicéphale) ou avec un flagelle double (bifides) sont considérés comme anormaux et on parle de « tératospermie ». À savoir ! À savoir ! Le tabagisme peut altérer le spermogramme.

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Réalisation du Spermogramme

Tous les examens du liquide spermatique sont réalisés exclusivement au laboratoire, sur rendez-vous, le matin, et après une période d’abstinence sexuelle de 2 à 7 jours. Le patient est accueilli au sein de nos laboratoires du Cantin à Lens, ou d’Arras, et est installé dans une salle de recueil fermant à clé et exclusivement dédiée à cette activité. Nous y mettons à disposition du patient une banquette, un téléviseur/DVD, un lavabo et un WC. Le jour de l’examen, le patient doit uriner avant de procéder au recueil afin d’éliminer tous les germes présents dans le canal de l’urètre. La majorité des laboratoires demandent à ce que le recueil de sperme soit effectué directement au laboratoire afin d’éviter la dégradation des spermatozoïdes entre le prélèvement et l’analyse. Tous les laboratoires possèdent donc une pièce prévue à cet effet. Le patient est dirigé dans la pièce pour se masturber et recueillir le sperme dans un petit flacon avant de l’apporter aux médecins. Le flacon est dirigé sans délai vers le laboratoire d’analyses afin d’être étudié. Les délais pour obtenir les résultats du spermogramme sont variables d’un laboratoire à un autre. La moyenne se situe aux alentours des 10 jours.

Tests Complémentaires au Spermogramme

Un test de migration survie, qui est un examen complémentaire au spermogramme. Ce test permet d'isoler les spermatozoïdes mobiles dans un prélèvement de sperme afin d'évaluer leur concentration, puis d'estimer leur survie au bout de 24h à température ambiante. Il s'agit d'un examen de deuxième intention. Cet examen est réalisé en deuxième intention, en cas de présence d'agglutinats entre les spermatozoïdes. Le plasma séminal est composé des différentes sécrétions des glandes génitales masculines (prostate, vésicules séminales, glande de Cowper.

Le Test de Hühner : Évaluation de l'Interaction Glaire Cervicale/Spermatozoïdes

Quand bébé se fait désirer, la question de l’infertilité se pose. Avant de conclure à une impossibilité de procréer, une batterie d’examens est réalisée : c’est le bilan d’infertilité. Parmi les tests préconisés, il y a le test de Hühner. Cela fait peut-être 6 mois ou 1 an que vous essayez d’avoir un bébé sous la couette, en vain. Afin d’expliquer cela et de comprendre ce qu’il se passe, votre gynécologue vous a prescrit un test dit de Hühner. Qu’est-ce que c’est ? En quoi consiste-t-il ?

Le test de Hühner a été décrit une première fois par JM. Sims en 1866, puis a été réellement développé par M. Hühner en 1913. Il consiste en un prélèvement de la glaire cervicale, un liquide à l’aspect visqueux et transparent sécrété par les cellules du col de l’utérus proche de la texture du blanc d’œuf, après un rapport. Ce test doit être effectué peu avant l’ovulation. Il permet d’évaluer si ce mucus cervical est propice à la migration des spermatozoïdes ou s’il y a un défaut d’interaction glaire/spermatozoïdes. Il nécessite que le couple ait un rapport à un moment précis du cycle afin d’analyser le prélèvement effectué à la suite. Ce test permet donc d’étudier l’interaction entre la glaire cervicale et le sperme. Ainsi, il donne des informations sur les éventuelles causes à cette impossibilité de procréer.

Pour le docteur Menjot, il s’agit d’un juste équilibre : « Il ne faut pas le faire trop tôt, au risque d’augmenter les inquiétudes du couple, déjà soucieux de la situation. » Cela va essentiellement dépendre de l’âge de la femme : la fertilité varie au cours de la vie d’une femme. Elle atteint notamment son pic autour de 30 ans. Ce test est entièrement pris en charge par l’Assurance maladie. Pour repérer l’ovulation, il y a les courbes de température, qui est là encore une technique très contraignante : « Les femmes arrivent souvent en centre de PMA fatiguée, parfois avec des mois de courbes de températures derrière elle », explique le docteur Menjot. Un test d’ovulation peut être fait ou, mieux, un monitorage du cycle, avec une échographie et une prise de sang, surtout en cas de cycle irrégulier : c’est plus simple et efficace.

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Bien que très contraignant d’un point de vue de l’organisation personnelle et parfois professionnelle, cet examen post-coïtal est simple et surtout sans douleur. Semblable à un examen gynécologique, il s’apparente à un frottis. La patiente est en position gynécologique. Le pH de la glaire cervicale est également évalué à l’aide d’un test de pH. Il va donner une information précieuse sur l’acidité de la glaire. À ce moment du cycle, son pH augmente et doit être normalement compris entre 7 et 8,2 : il est basique ou alcalin. Un pH de 6 ou moins indique que la glaire est acide et peu propice à la survie des spermatozoïdes.

Évalué au moment du prélèvement, le score d’Insler a un rôle essentiel dans le test de Hühner. Il consiste à apprécier plusieurs points qui vont être notés. La somme de ces points, pouvant aller de 0 à 12, permet d’obtenir une évaluation sur la qualité de la glaire cervicale. Il s’effectue en laboratoire ou chez votre médecin gynécologue 6 à 20 heures après le rapport. Le test peut révéler une mauvaise qualité de glaire cervicale s’il a été fait en dehors de la fenêtre préovulatoire optimale.

Ce test, réalisé in vitro, en laboratoire, peut être nécessaire si le test est négatif, malgré une glaire de qualité et la présence suffisante de spermatozoïdes. Prélevés et étudiés d’une part et d’autre, la glaire cervicale est mise en contact avec les spermatozoïdes afin d’étudier ce qu’il se passe au bout de 30 minutes, puis de 4 heures (qualité et persistance des mouvements des spermatozoïdes, contrôle de survie…). C’est un autre examen indispensable à coupler au test de Hühner pour déterminer si le problème vient des spermatozoïdes. « En pratique, le test de Hühner est très peu réalisé dans les centres de PMA, car il est très contraignant. Nous le faisons uniquement dans des cas précis. Les couples sont souvent déjà sous contraintes et leur vie sexuelle peut en être affectée. » En outre, il y a le facteur temps qui joue : c’est la raison pour laquelle ce test n’est pas toujours indiqué et en cas de non-fécondation. Travaillant dans un centre de fertilité, le docteur Menjot passe directement à la FIV ou à l’insémination.

La Procréation Médicalement Assistée (PMA) : Une Solution pour les Couples Infertiles

La PMA (Procréation Médicalement Assistée), encore appelée AMP (Assistance Médicale à la Procréation) est un ensemble de pratiques cliniques et biologiques où la médecine intervient plus ou moins directement dans la procréation, permettant à des couples infertiles d’avoir un enfant. La PMA comprend différentes techniques, dont la fécondation in vitro (FIV) et l'insémination artificielle.

Les Étapes de la PMA

La PMA se déroule généralement en plusieurs étapes :

Étape 1 : La Stimulation Ovarienne

Au cours de la stimulation ovarienne et en plus des traitements expliqués plus haut, il peut y avoir des médicaments adjuvants peuvent être proposés : Par exemple, en amont de la stimulation ovarienne, un « blocage » : grâce à une pilule oestroprogestative, estradiol, progestérone (par comprimés) ou agonistes de la GnRH (par voie intra musculaire, nasale ou sous cutanée). Au cours de la stimulation des ovaires pour éviter une ovulation prématurée, votre médecin peut prescrire des antagonistes comme de la Gn RH, par exemple l'Orgalutran® Une fois le moment de maturité optimal décidé, vous devrez réaliser une injection d'hormone HCG (OVITRELLE®) ou de Décapeptyl® qui va permettre le déclenchement de la dernière étape de la maturation de l’ovocyte. Cette injection doit être réalisée à une date et un horaire précis pour permettre le bon déroulement des étapes ultérieures.

Étape 2: La Ponction et le Recueil de Sperme

D’un côté, à la suite du traitement, votre médecin réalise une ponction ovocytaire, c’est-à-dire un prélèvement des ovules arrivés à maturation. Pour cela, une intervention chirurgicale est nécessaire. Cette opération est réalisée par guidage échographique par voie vaginale (sous anesthésie locale ou générale). Grâce à la sonde d’échographie, le médecin va piquer chaque follicule sur chaque ovaire et le transmettre au laboratoire. D’un autre côté, votre conjoint devra réaliser un recueil de sperme à une date fixée par votre médecin. Cette étape est primordiale puisqu’elle permet de fournir au laboratoire de PMA les gamètes essentiels à la procréation : spermatozoïdes et ovocytes (ovules).

Étape 3: Fécondation in vitro (au laboratoire) puis transfert d'embryon

Après la ponction et le prélèvement de sperme le laboratoire s’occupe de la fécondation in vitro des ovocytes (différents procédés, la FIV classique ou l'ICSI, détaillés dans la première partie). La fécondation in vitro peut durer entre 2 et 6 jours. Une fois ce laps de temps écoulé, le médecin procède au transfert d'embryon dans l’utérus. Ce geste est indolore et s’effectue en consultation, il consiste à introduire via le col et après avoir mis en place un spéculum (comme pour un examen gynécologique standard), un cathéter (tube en matière plastique souple de 1mm de diamètre environ) dans la cavité utérine. Le transfert peut se faire quelques jours après la ponction : on parle alors de transfert embryonnaire frais (TEF). Il peut avoir lieu sur le cycle suivant avec des embryons congelés : on parle alors de transfert d'embryon congelé (TEC).

Étape 4: Le test de grossesse

Après le transfert d’embryon, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation in vitro, donc 14 jours après la date de la ponction.

Facteurs Influant sur la Fertilité

Plusieurs facteurs peuvent influencer la fertilité d'un couple, notamment :

l’âge des deux membres du couple. La qualité ovocytaire, notamment par augmentation de l’aneuploïdie, diminue en effet avec l’âge féminin. Une femme de plus de 38 ans ayant un désir de grossesse depuis plus d’un an doit être adressée à un spécialiste.
le poids et la taille des deux membres du couple ; un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m2 chez une femme diminue par 4 ses chances de grossesse par rapport à une femme avec un IMC normal.
la durée des cycles ; des cycles réguliers sont le signe de cycles ovulatoires.
une exposition à des toxiques (tabac, cannabis, alcool, médicaments, polluants chimiques et physiques au travail [solvants organiques, pesticides, chaleur, etc.]) ; elle doit être recherchée et un sevrage débuté, idéalement dans les plus brefs délais.

Examens Complémentaires pour Évaluer la Fertilité Féminine

En première intention, le bilan consistera en une prise de sang réalisée au 3ème ou 4ème jour du cycle, permettant un dosage de FSH et d’estradiol. D'autre part, une étude des chromosomes par l'élaboration d'un caryotype sanguin peut être utile en fonction des données de l'examen clinique. Il est recommandé de réaliser une hystérosalpingographie (HSG) en première intention, en l’absence d’antécédents. Il est recommandé de réaliser une exploration microbiologique vaginale par le score de Nugent (évaluation de la qualité de l’écosystème bactérien vaginal par examen au microscope) et par une analyse bactériologique standard.

Plusieurs examens peuvent être réalisés pour évaluer la fertilité féminine :

Cet examen non invasif, permet d'obtenir une approche morphologique de l'appareil génital féminin.
Cet examen non invasif est réalisé dans un cabinet de radiologie, en première partie de cycle.
Cet examen invasif est réalisé sous anesthésie générale et idéalement en période pré-ovulatoire. Il n'est réalisé qu'en seconde intention et permet une étude précise de la cavité utérine à l'aide d'un endoscope (caméra).
Cet examen invasif est réalisé sous anesthésie générale et permet l'étude complète et précise de toute la cavité pelvienne, pouvant ainsi mettre en évidence des lésions non soupçonnées à l'examen clinique ou échographique. Il permet également le contrôle de la perméabilité tubaire en observant le passage intrapéritonéal d'un colorant (bleu de méthylène).
6. Cet examen de base est souvent délaissé, mais peut néanmoins être informatif, en dehors d'une situation d'aménorrhée (absence de règles pendant au moins 3 mois).
Ce test est réalisé avec ou sans traitement inducteur de l'ovulation. Après détection de la phase ovulatoire par échographie pelvienne et éventuellement dosage hormonal, la glaire cervical est prélevée par le biologiste directement au laboratoire. Son objectif est d'évaluer la fonction ovarienne.

Hystérosalpingographie (HSG) : elle est faite par un radiologue spécialisé. Il introduit un cathéter dans l’utérus et y injecte un produit iodé radio-opaque.
Echographie Hyfosy : c’est une échographie au cours de laquelle on injecte un produit moussant dans la cavité utérine et on observe la façon dont il passe dans les trompes. Bien que l’hystérosalpingographie apporte quelques éléments sur la cavité utérine, ce n’est parfois pas suffisant.
Echographie en 3D avec hystérosonographie : il s’agit d’une échographie par voie endovaginale, au cours de laquelle on introduit un cathéter dans l’utérus après passage du col. On y injecte alors de l’eau qui va décoller les deux feuillets endométriaux et ouvrir la cavité utérine.
Hystéroscopie : c’est un examen assez objectif, une caméra est introduite dans l’utérus par les voies naturelles après ouverture de la cavité par injection d’eau ou de gaz.

Prise en Charge Financière de la PMA

En dehors des patients titulaires de l’aide médicale d’État (AME), les bilans diagnostiques d’infertilité ou bilans réalisés avant la procédure ainsi que les actes de la PMA sont pris en charge à 100 % par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), hors dépassement d’honoraires, jusqu’à l’âge de 43 ans pour les femmes et 60 ans pour les hommes. Le transfert d’embryon congelé ne compte pas comme une tentative. Il est autorisé (comme l’utilisation d’ovocytes vitrifiés) jusqu’à 45 ans pour les femmes et 60 ans pour les hommes. Une annulation de cycle n’est pas comptabilisée dans le nombre limité pris en charge par la CPAM.

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Prélèvement Vaginal et Recherche de Spermatozoïdes : Objectifs et Implications dans l'Infertilité et la Procréation Médicalement Assistée (PMA)