La varicelle, une infection généralement bénigne chez l'enfant, peut entraîner des complications significatives lorsqu'elle est contractée pendant la grossesse. La Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) a actualisé ses recommandations concernant la prévention et la prise en charge de l'infection par le virus varicelle-zona (VZV) chez la femme enceinte et le nouveau-né. Cette mise à jour, motivée par la circulation persistante du VZV et l'intégration des immunoglobulines anti-VZV (IgVZV) disponibles, vise à optimiser la protection de la mère et de l'enfant.
Importance de l'évaluation du statut immunitaire
Le premier réflexe à adopter chez une femme enceinte ou ayant un désir de grossesse est d’évaluer son statut immunitaire vis-à-vis du VZV. Sont considérées comme immunisées les femmes immunocompétentes ayant des antécédents cliniques de varicelle/zona, ou une vaccination complète contre la varicelle (2 doses), ou un antécédent d’immunoglobulines (Ig) G anti-VZV positives.
Pour celles qui ne sont pas vaccinées, il est essentiel de déterminer si elles ont déjà eu la varicelle. Selon le Pr Olivier Picone, interroger les femmes est souvent suffisant, car leur souvenir est généralement fiable. En cas de doute, une sérologie peut être envisagée, particulièrement pour celles qui pensent ne pas avoir été infectées, bien que 90 % d'entre elles soient séropositives. Cependant, les femmes originaires d'Asie ou d'Afrique sont moins fréquemment séropositives (entre 60 et 80 %).
Prévention et Vaccination
La vaccination contre la varicelle est un pilier essentiel de la prévention, particulièrement pour les femmes en âge de procréer. Cependant, il est crucial de noter que la vaccination - se faisant avec un vaccin vivant atténué - est contre-indiquée au cours de la grossesse et nécessite de respecter a minima un mois de délai avant de débuter une grossesse. Les deux vaccins disponibles en France (Varilrix de GSK, et Varivax de Sanofi Pasteur MSD) sont des vaccins vivants atténués. Bien que le vaccin ne protège pas à 100 %, il réduit le risque de formes graves de 95 %. Après la vaccination d’une jeune femme contre la varicelle, il est nécessaire d’éviter toute grossesse dans le mois suivant l’injection.
Gestion du Contage Varicelleux Pendant la Grossesse
En cas de contage varicelleux pendant la grossesse chez une femme non immunisée, la prise en charge préventive consiste en l’administration d’Ig anti-VZV à la dose de 0,5 à 1ml (12,5-25 UI)/kg, le plus précocement possible. Ce traitement réduit l’incidence de la varicelle clinique de 40 à 50 % et protège du risque de varicelle grave maternelle.
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La prévention en cas de contage varicelleux pendant la grossesse demande à estimer l’ancienneté du contact, sachant que la contagiosité précède l’éruption cutanée de deux jours. Lorsque le contage date de moins de 14 jours, la sérologie doit être demandée « en urgence » et dans les 10 jours post-contage afin de savoir s’il faut administrer les IgVZV. Ce nouveau délai permet d’avoir un temps suffisant pour réaliser la sérologie et administrer le traitement. Une étude montre que pour celles qui reçoivent des IgVZV, on divise par deux le risque de varicelle. Entre 10 à 14 jours de contage, le valaciclovir oral est privilégié (1 g trois fois par jour pendant 7 jours). Le principal changement par rapport à la précédente édition des recommandations, qui datait de 1998, est la modification du délai pour l’administration de ces Ig. Ainsi, désormais, ce délai a été prolongé à 10 jours, au lieu de 3 précédemment.
Risques et Complications Pour la Mère
Le principal risque pour les femmes enceintes est, comme pour les autres adultes, la pneumonie varicelleuse : elle concerne 10 à 20 % des sujets infectés, mais l’atteinte respiratoire est plus sévère chez les femmes enceintes que chez les autres. Jusqu’à 1/3 d’entre elles, notamment celles qui fument et celles qui en sont au 3e trimestre de grossesse, devront être admises en réanimation. Lorsque la varicelle survient au cours de la grossesse, en particulier chez les femmes qui fument ou au cours du dernier trimestre, cette infection peut provoquer une complication grave qui nécessite une hospitalisation en urgence : la pneumopathie varicelleuse (le virus de la varicelle infecte les poumons). En cas de toux ou de difficultés respiratoires chez une femme enceinte atteinte de varicelle, une consultation médicale doit être effectuée au plus vite.
Risques et Complications Pour le Fœtus et le Nouveau-né
Le risque de varicelle néonatale, pouvant induire de graves complications, est maximal lorsque les premiers signes de la varicelle apparaissent chez la mère durant les 7 jours précédant l’accouchement ou les 7 jours qui le suivent, car la mère n’aura pas eu le temps de développer ou de transférer in utero suffisamment d’anticorps, alors que le système immunitaire du nouveau-né est immature. Avant l’accouchement, cela justifie un déclenchement, tandis qu’après l’accouchement, il faut prévenir les pédiatres et/ou néonatologistes du risque de varicelle néonatale.
Le principal risque pour le fœtus est la prématurité. L’infection multiplie le risque de prématurité par deux. Plusieurs autres complications grèvent son pronostic :
- Avant 20 semaines d’aménorrhée (SA), il existe un risque de syndrome varicelleux congénital grave (SVC, à risque malformatif avec atteinte multiviscérale et métamérique) dans 1 à 2 % des cas. Cependant, même si le nouveau-né naît asymptomatique, il existe un risque de zona post-natal jusqu’à l’âge de 2 ans. Si la varicelle survient en début de grossesse, les conséquences peuvent être graves pour le fœtus. Celui-ci peut développer un syndrome de varicelle congénitale comportant diverses manifestations. La plus fréquente est la présence d’un grand nombre de cicatrices sur la peau. Les autres manifestations observées sont des malformations du système nerveux, des membres, ou encore des yeux. Dans ce cas, si le foetus est contaminé, l’enfant à naître risque de développer des crises de zona durant les premières semaines ou les premiers mois de vie. En effet, la varicelle et le zona sont causés par le même virus. Heureusement, en cas de varicelle pendant la grossesse, moins de 2 % des fœtus présentent des malformations.
- À partir de 3 semaines avant la naissance et jusqu’à 7 jours après, il existe un risque de varicelle néonatale acquise in utero. Elle peut être grave, avec atteintes cutanéo-muqueuses diffuses, potentiellement nécrotiques et viscérales. Elle survient généralement avant J10 de vie mais peut tarder jusqu’au 21e jour, notamment si la mère a reçu des IgVZV. En cas de varicelle chez la femme enceinte, le traitement de la mère est basé sur les antiviraux. Concernant l’enfant, le risque est considéré comme maximal entre sept jours avant et sept jours après la naissance car l’infection peut entraîner une varicelle néonatale grave. Ceci justifie donc l'administration d'Ig anti-VZV au nouveau-né le plus tôt possible après la naissance et jusqu’à 7 jours de vie à la dose de 1 ml (25UI)/kg. Le délai pour l’administration des Ig est étendu à 21 jours avant l'accouchement pour les nourrissons nés avant 28 semaines d'aménorrhée ou pesant moins de 1 000g à la naissance.
- Enfin, le risque de varicelle postnatale survient chez le nouveau-né après infection après la naissance par voie aérienne ou cutanée. Elle débute généralement après le 10e jour de vie et est associée à un taux de mortalité multiplié par 8 par rapport à une varicelle survenant entre l’âge de 1 an et de 4 ans.
Si la varicelle (éruption) se déclare dans les cinq jours précédant l'accouchement ou dans les deux jours suivant l'accouchement, le risque de complications graves (troubles respiratoires ou neurologiques, décès) pour le nouveau-né est important.
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Diagnostic et Prise en Charge
Le diagnostic de la varicelle pendant la grossesse est clinique, sauf cas particulier, et la prise en charge n’est pas différente de celle des autres adultes (valaciclovir et hospitalisation en chambre individuelle en cas de pneumonie). Cependant, les femmes ayant fait une varicelle avant 20 SA doivent être informées sur le risque de SVC, qui peut être repéré à l’échographie.
Chez le nouveau-né symptomatique après un contage ayant eu lieu moins de 3 semaines avant la naissance et jusqu’à 7 jours après, une PCR VZV peut être réalisée. Le traitement antiviral repose sur l’aciclovir IV, avec un isolement en chambre individuelle, des précautions concernant les contacts, sans nécessité de séparation entre la mère et l’enfant. L’allaitement maternel n’est pas contre-indiqué.
Conduite à tenir en cas de traitement par l’infliximab
L’infliximab (Remicade, Remsima, Inflectra, Flixabi, Zessly est un médicament anti-inflammatoire indiqué pour le traitement de plusieurs maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, psoriasis, etc.). Les défenses immunitaires des nourrissons exposés à l’infliximab pendant la grossesse ou pendant l’allaitement peuvent être diminuées du fait du passage de cette molécule dans le sang du fœtus et dans le lait maternel. De ce fait, il existe un risque d’infection chez ces nourrissons. La vaccination par un vaccin vivant atténué (tels que les vaccins ROR, BCG, les vaccins contre la fièvre jaune, les rotavirus ou la varicelle) de ces nourrissons doit donc être décalée à 12 mois après la naissance et n’est pas recommandée pendant l’allaitement.
Recommandations générales concernant la vaccination
La vaccination contre la varicelle concerne les personnes qui n’ont jamais eu la varicelle dans l’enfance. La vaccination contre la varicelle est recommandée à partir de l’âge de 12 ans pour toutes les personnes listées ci-dessous qui n’ont pas eu la varicelle et ne sont donc pas naturellement immunisées, ou dont on n’est pas certain qu’ils aient eu la varicelle.
- Les adolescents de 12 à 18 ans n'ayant pas d'antécédent clinique de varicelle ou dont l'histoire est douteuse.
- Les femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un projet de grossesse, et sans antécédent clinique de varicelle.
- Les femmes n'ayant pas d'antécédent clinique de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) dans les suites d'une première grossesse.
- Toute personne sans antécédent de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées.
- Les personnes en attente de greffe, dans les six mois précédant une greffe d'organe solide, sans antécédent de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative (avec deux doses à au moins un mois d'intervalle).
- Professions de santé en formation (à l'entrée en première année des études médicales ou paramédicales), à l'embauche ou à défaut, déjà en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie, maladies infectieuses, néphrologie).
Dans tous les cas précédents, la pratique d'une sérologie préalable est facultative. Toute personne sans antécédent de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées (les sujets vaccinés doivent être informés de la nécessité, en cas de rash généralisé, d'éviter les contacts avec les personnes immunodéprimées pendant 10 jours). La vaccination est recommandée dans les 3 jours suivant un contact avec un cas de varicelle ou de zona pour toute personne immunocompétente de plus de 12 ans (à l'exclusion des femmes enceintes), sans antécédents de varicelle et sans antécédent de vaccination contre la varicelle. Les personnes à risque de varicelle grave ayant une contre- indication à la vaccination (immunodéprimés, femmes enceintes) doivent bénéficier d'une prophylaxie par l'administration d'immunoglobulines spécifiques.
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Il est possible de faire une prise de sang pour vérifier s’il existe ou non des anticorps (sérologie) contre la maladie. Si oui, la personne est protégée : elle a fait une varicelle dans le passé. N’hésitez pas à vous renseigner, selon votre situation, auprès de votre médecin traitant ou de votre médecin du travail.
Deux doses espacées de quatre à huit semaines ou de six à dix semaines, selon le vaccin utilisé. Le vaccin contre la varicelle est très efficace. Deux vaccins contre la varicelle sont disponibles en France. La vaccination doit être différée en cas de maladie aiguë avec fièvre.
Recommandations pour les voyageurs
La varicelle étant présente partout dans le monde, les recommandations pour les voyageurs sont les mêmes que les recommandations générales.
Traitement
La varicelle est une infection le plus souvent bénigne, dont le traitement est purement symptomatique : traitement de la fièvre, du prurit, lavage à l'eau et au savon des lésions cutanées pour réduire le risque de surinfection de la peau. Aucun autre produit (talc, crème, pommade, gel) ne doit être appliqué sur la peau. Aucun traitement antiviral n'est nécessaire pour les formes banales.
Une antibiothérapie orale antistaphylococcique et antistreptococcique est recommandée en cas de surinfection cutanée. La voie intraveineuse sera utilisée en cas d'impossibilité d'administration de l'antibiotique per os.
Complications possibles de la varicelle
Les formes graves représentent moins de 1 % de l'ensemble des varicelles. Elles sont plus fréquentes chez l'adulte et en cas d'immunodépression. Elles peuvent notamment se manifester par des troubles respiratoires et des troubles de la conscience. Chez la femme enceinte, la varicelle fait courir un risque de malformation fœtale durant les 1res semaines de la grossesse.
- Atteinte neurologique : cérébellite (1/4 000 varicelles) d'évolution le plus souvent bénigne, méningoencéphalite (1/40 000 varicelles) responsable de décès et de graves séquelles neurologiques, syndrome de Reye (encéphalopathie et stéatose hépatique) rare en France, myélite transverse, névrite optique, syndrome de Guillain-Barré.
- Pneumopathie varicelleuse (enfant de moins de 6 mois et adulte jeune surtout). Une radiographie pulmonaire doit être réalisée chez tout patient atteint de varicelle qui tousse ou qui est dyspnéique.
- Autres : hépatite (le plus souvent bénigne), thrombopénie aiguë, néphropathie, arthrite, myocardite, thrombose, complications oculaires, péricardite, pancréatite, orchite. Les formes viscérales de varicelle, rares, peuvent être létales.
Contre-indications à la vaccination
Le vaccin antivaricelleux est un vaccin vivant atténué. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte et chez l'adulte gravement immunodéprimé. La vaccination contre la varicelle est contre-indiquée pendant la grossesse. La grossesse doit être évitée dans le mois suivant la vaccination. Il convient de conseiller aux femmes qui viennent d'être vaccinées et ayant l'intention de débuter une grossesse de différer leur projet d'un mois.
Précautions particulières
Après la vaccination d’une jeune femme contre la varicelle, il est nécessaire d’éviter toute grossesse dans le mois suivant l’injection. Des réactions allergiques graves, bien que très rares, peuvent survenir après la vaccination. Il est disponible en pharmacie et doit être conservé au réfrigérateur entre + 2° C et + 8° C. Il ne doit pas être congelé. La vaccination peut être réalisée en libéral, à l’hôpital, en pharmacie ou dans un laboratoire de biologie médicale. Elle peut également être réalisée dans un centre de vaccination public.
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