L'accouchement par voie basse après une césarienne (AVAC) est une option pour de nombreuses femmes ayant un utérus cicatriciel. Cependant, il est essentiel de comprendre les contre-indications et les risques associés à cette pratique. Cet article vise à fournir une information complète et structurée sur le sujet, en s'appuyant sur les recommandations cliniques et les données disponibles.
Introduction
La présence d'un utérus cicatriciel, principalement due aux césariennes antérieures et aux myomectomies, influence considérablement les décisions concernant le mode d'accouchement. Bien que la rupture utérine soit rare sur un utérus non cicatriciel, le risque augmente significativement après une césarienne. Cet article explore les conditions dans lesquelles un AVAC est possible, les contre-indications, les risques potentiels, et les mesures à prendre pour assurer la sécurité de la mère et de l'enfant.
Causes et Prévalence de l'utérus cicatriciel
Les principales causes d'utérus cicatriciel sont les césariennes et les myomectomies.
- Césariennes : En France, 20 % des accouchements sont réalisés par césarienne.
- Myomectomies : En 2001, 4 901 myomectomies associées à un diagnostic de fibromyome ont été pratiquées en France, selon les données du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).
D'autres gestes endo-utérins, tels que les plasties utérines ou leurs complications, peuvent également entraîner des cicatrices, bien qu'ils soient moins fréquents. Les perforations après curetage ou lors d'une hystéroscopie sont considérées comme des facteurs de risque moins importants de rupture utérine.
Risque de rupture utérine
Le risque de rupture utérine est une préoccupation centrale dans la gestion des grossesses avec utérus cicatriciel.
Lire aussi: traitements pour l'utérus contracté
Utérus non cicatriciel : Le risque de rupture utérine est exceptionnel, de l'ordre de 1/50 000 à 1/100 000.
Utérus cicatriciel : Après une césarienne, la fréquence de rupture utérine augmente significativement. Dans les pays industrialisés, on observe :
- 0,5 % de désunion de la cicatrice découverte par hasard lors d'une césarienne avant travail.
- 1 % de désunion et de rupture chez les femmes autorisées à accoucher par voie basse.
- 2 % en cas de déclenchement du travail.
Le risque de rupture utérine est donc doublé en cas d'accouchement par voie basse et quadruplé en cas de déclenchement.
Gravité des ruptures utérines
La majorité des ruptures utérines sont bénignes et passent parfois inaperçues. Cependant, dans 10 % des cas, elles peuvent entraîner des complications graves.
- Ruptures bénignes : Elles se manifestent par des hémorragies ou des anomalies peu sévères du rythme cardiaque fœtal.
- Ruptures graves : Elles se traduisent par des hémorragies maternelles et, chez l'enfant, par la création d'un vol vasculaire avec des troubles du rythme brutaux et sévères, ainsi qu'une hypoxie fœtale en rapport avec l'hémorragie.
Contre-indications à l'accouchement par voie basse
Une attitude consensuelle existe concernant les contre-indications à l'accouchement par voie basse chez les femmes ayant un utérus cicatriciel.
Lire aussi: Grossesse : comprendre les changements du col de l'utérus
Deux césariennes antérieures : L'accouchement par voie basse est généralement déconseillé en raison du risque de rupture utérine trop important (environ 5 %).
Une seule césarienne antérieure : L'accouchement par voie basse peut être autorisé si :
- La cicatrice utérine est segmentaire transversale ou longitudinale.
- L'indication de la première césarienne ne persiste pas (par exemple, un bassin rétréci).
Facteurs influençant le risque de rupture utérine
Il est difficile de déterminer avec précision les facteurs qui augmentent ou diminuent le risque de rupture utérine. Cependant, certains éléments sont à prendre en compte :
- Type de cicatrice : Une cicatrice corporéale (verticale sur le corps de l'utérus) présente un risque de rupture plus élevé (4 à 9 %) qu'une cicatrice segmentaire (horizontale sur le segment inférieur de l'utérus).
- Déclenchement du travail : Le déclenchement du travail augmente le risque de rupture utérine. L'utilisation de prostaglandines (dinoprostone et misoprostol) pour le déclenchement doit être prudente.
- Nombre de césariennes antérieures : Le risque de rupture utérine augmente modérément en cas d'utérus bi-cicatriciel (environ 0,9 %). Les données sont insuffisantes pour évaluer précisément le risque en cas d'utérus tricicatriciel ou plus.
- Poids du bébé : Un poids de naissance élevé (supérieur à 4,250 kg) peut augmenter le risque de rupture utérine.
- Grossesse gémellaire : La grossesse gémellaire augmente le risque de complications lors d'une tentative d'AVAC par rapport à une césarienne itérative.
- Utilisation d'ocytocine : L'utilisation d'ocytocine pendant le travail peut augmenter le risque de rupture utérine. Il est important de surveiller attentivement l'intensité des contractions et d'ajuster le dosage en conséquence.
Gestion de l'accouchement avec utérus cicatriciel
La gestion de l'accouchement avec utérus cicatriciel nécessite une approche individualisée et une surveillance attentive.
Évaluation pré-accouchement :
Lire aussi: Comprendre les Sensations Électriques dans l'Utérus
- Comptes rendus opératoires : Il est essentiel de recueillir toutes les copies des comptes rendus opératoires des césariennes antérieures et des autres interventions utérines.
- Localisation placentaire : S'assurer qu'il n'y a pas d'anomalie de la localisation placentaire (placenta recouvrant, placenta accreta).
- Mensurations du bassin : Vérifier les mensurations du bassin par scanno-pelvimétrie (36-37 SA).
- Estimation du poids du bébé : Estimer le poids du bébé par échographie fœtale.
Surveillance pendant le travail :
- Monitoring fœtal continu : Surveiller en continu le rythme cardiaque du fœtus.
- Dilatation du col : S'assurer que la dilatation du col est régulière et harmonieuse.
- Contractions utérines : Surveiller l'intensité des contractions et éviter l'hyperstimulation utérine.
Analgésie péridurale : L'analgésie péridurale est possible et même recommandée pour optimiser la coopération avec l'équipe médicale.
Complications à court et à long terme
Outre la rupture utérine, d'autres complications peuvent survenir à court et à long terme chez les femmes avec utérus cicatriciel.
Complications à court terme :
- Infection : L'incidence de l'infection a diminué grâce à l'antibioprophylaxie (injection unique d'un antibiotique après clampage du cordon ombilical).
- Douleurs et paresthésies : Elles disparaissent généralement après quelques semaines ou quelques mois.
Complications à long terme :
- Placenta accreta : Le risque de placenta accreta est majoré, ce qui peut entraîner des hémorragies sévères. Ce risque croît de façon exponentielle avec le nombre de césariennes.
Conduite à tenir en cas de rupture utérine
La rupture utérine est une urgence médico-chirurgicale nécessitant une réanimation intensive suivie d'un geste chirurgical adapté à l'étendue de la lésion et à l'état général de la patiente.
- Signes d'alerte : Les signes d'alerte incluent des anomalies sévères et brutales du rythme cardiaque fœtal et une douleur abdominopelvienne intense d'apparition secondaire, persistante entre les contractions utérines ou résistante au protocole d'analgésie habituel.
- Prise en charge : La prise en charge doit être rapide et coordonnée, impliquant les sages-femmes, les obstétriciens et les anesthésistes.
Information et conseils aux patientes
Il est crucial d'informer les patientes des particularités d'une naissance avec utérus cicatriciel dès la période post-partum et lors de la visite postnatale.
- Délai avant une nouvelle conception : Il est recommandé d'attendre un an avant une nouvelle conception.
- Consultation du compte rendu opératoire : La consultation du compte rendu opératoire de la césarienne précédente est recommandée.
- Information sur les risques et bénéfices : Présenter les bénéfices et les risques de la tentative de voie basse après césarienne (TVBAC) et de la césarienne itérative en tenant compte des facteurs de risques individuels d'échec de la TVBAC et de rupture utérine.
tags: #utérus #cicatriciel #accouchement #voie #basse #contre