L'infection urinaire (IU) est une infection où un germe contamine l’urine, normalement stérile. La bactérie, le plus souvent, colonise ce nouvel environnement et prolifère. Les infections urinaires sont l’infection bactérienne la plus fréquente chez la femme enceinte, et il est crucial de les traiter rapidement pour éviter des complications pour la mère et le fœtus. Au cours de la grossesse, le corps de la femme subit de nombreux changements hormonaux et physiques, rendant les femmes plus vulnérables aux infections urinaires. Cet article vise à informer les femmes enceintes sur les particularités des infections urinaires pendant la grossesse, leur prévention, leur détection et les options de traitement disponibles.
Particularités des Infections Urinaires pendant la Grossesse
La grossesse favorise les infections urinaires par différents mécanismes, et ceci très précocement (dès le 2e mois de grossesse). L’infection urinaire est l’infection bactérienne la plus fréquente chez la femme enceinte : une colonisation urinaire par une ou plusieurs espèces bactériennes est retrouvée chez 2 à 10 % des femmes enceintes.
Facteurs Anatomiques et Hormonaux
Plusieurs facteurs anatomiques et hormonaux contribuent à augmenter le risque d'infections urinaires pendant la grossesse. L'imprégnation en progestérone a une action myorelaxante sur les fibres lisses des uretères. L’utérus gravide comprime les uretères, en particulier l’uretère droit du fait de la dextrorotation de l’utérus. La vessie prend une position plus abdominale et l’étirement latéral des uretères raccourcit leur trajet sous-muqueux dans la paroi de la vessie. Tous ces éléments favorisent les reflux vésico-urétéraux et donc les pyélonéphrites aiguës, qui prédominent à droite.
Facteurs Physicochimiques Urinaires
L’augmentation du pH urinaire pendant la grossesse pourrait altérer le pouvoir bactéricide de l'urine.
Immunodépression Physiologique
Il ne faut pas oublier que la femme enceinte présente une immunodépression physiologique.
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Autres Facteurs de Risque
D’autres facteurs de risque de colonisation urinaire ont été mis en évidence chez la femme enceinte, comme les antécédents d’infection urinaire, l’activité sexuelle et le bas niveau socio- économique.
Risques et Complications des Infections Urinaires pendant la Grossesse
Alors qu’il est généralement recommandé de ne pas traiter une colonisation urinaire asymptomatique chez la femme (sauf cas particulier), le contexte de grossesse modifie cette recommandation en raison d’un risque évolutif vers la pyélonéphrite aiguë. Toute infection urinaire chez une femme enceinte est en effet par définition une infection à risque de complications, maternelles et/ou fœtales, et ne doit pas être négligée. Chez la femme enceinte, il est admis que 20 à 40 % des colonisations urinaires se compliqueront d’une pyélonéphrite aiguë.
Risques pour la Mère
Si l’infection urinaire n’est pas traitée, cela peut donner une pyélonéphrite aigue, une infection des reins pour la maman. Cette infection peut se généraliser. Une infection urinaire non traitée peut évoluer vers une pyélonéphrite aiguë, qui peut à terme nécessiter une hospitalisation.
Risques pour le Fœtus
Chez le fœtus, la fièvre engendre une tachycardie fœtale avec une baisse des mouvements du fœtus. Elle provoque une augmentation de la contractilité utérine, ce qui, en fonction du terme, peut mener à un avortement spontané précoce ou tardif ou à un accouchement prématuré. Les infections sont la première cause d’accouchement prématuré. Cependant, du fait principalement de la méthodologie souvent rétrospective des études et du caractère parfois contradictoire des études entre elles, le lien direct entre colonisation urinaire et prématurité est toujours controversé. De même, l’association entre pyélonéphrite aiguë et accouchement prématuré est possible mais non établie de manière formelle. Il semblerait que le traitement des colonisations urinaires réduise l’incidence des pyélonéphrites aiguës mais pas de la prématurité. De même, l’association entre infections urinaires gravidiques et faible poids de naissance relevée par d’anciennes études est sujette à controverse. Une infection urinaire non traitée peut également être à l’origine d’un accouchement prématuré, d’un retard de croissance du fœtus ou, parfois, d’une infection du fœtus.
Types d'Infections Urinaires
On distingue principalement deux types d'infections urinaires :
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Cystite
C'est l’infection urinaire dite “classique”, c’est l’infection de la vessie. Chez la femme enceinte, on surveillera la cystite, c'est-à-dire l'infection urinaire qui touche la vessie. En effet, une femme enceinte ne ressent pas forcément un besoin fréquent d'uriner ni des brûlures mictionnelles.
Pyélonéphrite
La pyélonéphrite est une infection plus grave qui affecte les reins.
Symptômes des Infections Urinaires pendant la Grossesse
Il y a plusieurs symptômes à l’infection urinaire. Comme chaque femme est différente, certaines auront quelques symptômes tandis que d’autres les auront tous. Il est fréquent que des femmes ne présentent aucun symptôme. Lors d'une infection urinaire (IU) , un germe pathogène est présent dans l'urine, ce qui provoque certains symptômes reconnaissables : mal aux reins, fièvre, frissons. En revanche, des contractions doivent faire suspecter une infection urinaire.
Symptômes Communs
Les signes fonctionnels urinaires sont à type de pollakiurie, brûlures mictionnelles, impériosité mictionnelle.
Symptômes Moins Apparents
Chez les femmes enceintes, les symptômes d'une infection urinaire peuvent être moins apparents ou plus discrets, ce qui complique leur détection.
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Importance de la Surveillance
En cas d’apparition des symptômes ou si vous avez le moindre doute d’avoir une infection urinaire au cours de votre grossesse, prévenez immédiatement le professionnel chargé de votre suivi. A noter : la présence de fièvre indique une infection urinaire plus sévère.
Diagnostic des Infections Urinaires pendant la Grossesse
Très fréquent, l'examen cytobactériologique des urines (ECBU) permet notamment de diagnostiquer une infection urinaire en identifiant le germe responsable. En cas de cystite aiguë gravidique, du fait du risque d’évolution vers une pyélonéphrite aiguë, il ne faut pas attendre l’antibiogramme pour démarrer un traitement antibiotique probabiliste.
Examen Cytobactériologique des Urines (ECBU)
L’ECBU est positif avec une leucocyturie supérieure ou égale à 104/mL et un seuil de bactériurie significative qui varie selon les germes en cause : 103 UFC/mL en cas d’E. coli ou de Staphylococcus saprophyticus. Le seuil est plus élevé 104 UFC/mL dans les cas où sont isolées des entérobactéries autres que E. coli, Enterococcus, Corynebacterium urealyticum, Pseudomonas spp ou de Staphylococcus aureus. Ces valeurs seuils sont identiques à ceux déterminés chez la femme non enceinte.
Autosurveillance avec Bandelettes Urinaires
Les infections urinaires sont souvent indolores chez la femme enceinte. Une autosurveillance avec des bandelettes urinaires est parfois proposée aux futures mères. L’utilisation d’une bandelette urinaire réactive est simple et rapide et doit être faite régulièrement ou en cas de doute (brûlure ou douleur en urinant…). Le dépistage consiste dans la recherche dans les urines de la présence de leucocytes (globules blancs) et/ou de nitrites. En cas de réponse positive ou douteuse à deux reprises, un avis médical est nécessaire. Avant le quatrième mois de grossesse, le test de bandelette urinaire n'est généralement pas requis à moins de présenter des symptômes ou de présenter un risque accru d'infection.
Traitement des Infections Urinaires pendant la Grossesse
Quand il y a une infection urinaire, il est impératif de la traiter. Pour cela, il est donc important de consulter la personne qui suit votre grossesse au moindre doute. Un diagnostic doit être posé par le personnel médical et vous ne devez pas faire d’automédication. Cela peut être dangereux pour bébé.
Antibiothérapie
"Le choix des antibactériens est basé sur le type de germe et son éventuelle résistance, mais les bons choix empiriques du traitement initial comprennent les suivants : céphalexine, nitrofurantoïne et triméthoprime /sulfaméthoxazole", note la Dre Lara A. Les molécules antibiotiques privilégiées dans les recommandations sont celles qui combinent un fort taux de sensibilité des germes les plus fréquents à cette molécule, une bonne diffusion de l’antibiotique sur le site infecté, une bonne tolérance pour la mère et une innocuité pour le fœtus. Devant une efficacité similaire entre deux schémas thérapeutiques, la hiérarchie proposée par les nouvelles recommandations avantage les molécules à spectre étroit et à faible impact sur le microbiote intestinal.
Antibiothérapie en Cas de Colonisation Urinaire
Le traitement antibiotique en l’absence de symptomatologie urinaire n’est pas probabiliste. Un traitement antibiotique adapté au germe identifié est nécessaire mais sans caractère d’urgence, sa prescription doit attendre le rendu des résultats de l’antibiogramme. En première intention, l’amoxicilline est proposée du fait de sa bonne tolérance, du spectre étroit et de son faible impact sur le microbiote intestinal, si la souche isolée dans les urines est sensible. En deuxième intention, l’utilisation du pivmécillinam est préconisée. La prévalence de la résistance d’E. coli au pivmécillinam est faible, l’impact sur le microbiote intestinal est minime, sa tolérance maternelle et fœtale excellente. En troisième intention, l’association fosfomycine-trométamol est apparue dans les recommandations de décembre 2015 du fait d’une bonne tolérance pendant la grossesse (surtout documentée pour les 2e et 3e trimestres), d’un faible impact sur le microbiote, et d’une bonne sensibilité. En quatrième intention, un traitement par triméthoprime (TMP) est proposé. Cet antibiotique est de nouveau commercialisé en France depuis 2016. En dernière intention dans cette indication, les antibiotiques suivants peuvent être utilisés en fonction de l’antibiogramme (sans ordre de préférence) : nitrofurantoïne, triméthoprime-sulfaméthoxazole, amoxicilline-acide clavulanique, céfixime, ciprofloxacine.
Antibiothérapie en Cas de Cystite Aiguë Gravidique
En première intention, comme pour les cystites simples, on préfère l’association fosfomycine-trométamol en prise unique, même en cas de cystite récidivante. Puis le pivmécillinam est positionné en deuxième intention et la nitrofurantoïne en troisième intention. On note un changement notable dans le positionnement de la céfixime qui n’est plus placée qu’en quatrième position dans les nouvelles recommandations, avec la ciprofloxacine, du fait de son impact non négligeable sur le microbiote intestinal.
Durée de l’Antibiothérapie
En l’absence de données sur la durée optimale de traitement des colonisations urinaires gravidiques, la durée de traitement recommandée est de 7 jours sauf pour la fosfomycine-trométamol qui est prescrite en dose unique.
Contrôle Post-Traitement
Après le traitement, un ECBU est requis pour s'assurer de la guérison. Il faut vérifier la stérilisation des urines 8-10 jours après la fin du traitement.
Prévention des Infections Urinaires pendant la Grossesse
La cystite chez la femme enceinte n'est pas une fatalité, on peut la prévenir. Pour prévenir une infection urinaire, il est important de boire suffisamment. Il est recommandé de s’hydrater tout au long de la journée et de boire un litre et demi d’eau par jour. Outre les conseils habituels (voir La prévention des cystites), pendant la grossesse, il est recommandé de boire au moins deux litres d’eau par jour et de limiter la consommation de café ou d’épices qui peuvent irriter la vessie.
Hydratation
L’hydratation joue un rôle clé dans la prévention des infections urinaires, en particulier pendant la grossesse. Pour réduire le risque de développer une infection, il est recommandé aux femmes enceintes de consommer au moins 2 litres d’eau par jour.
Bonnes Habitudes Urinaires
Allez aux toilettes quand vous en avez envie ! Ne pas retenir l'envie d'uriner : il est crucial d'aller aux toilettes dès que le besoin se fait sentir.
Hygiène Personnelle
Pour minimiser le risque d'infections urinaires, il est essentiel d'adopter certaines habitudes de vie simples mais efficaces en cas d’infections urinaires. Porter des vêtements amples en coton : optez pour des sous-vêtements en coton et des vêtements amples pour favoriser la circulation de l'air autour des zones intimes.
Canneberge (Cranberry)
Si la femme est sujette aux infections urinaires à répétition, elle peut prendre, après chaque rapport sexuel, deux gélules de canneberge (ou cranberry en anglais). Si les cranberries ne sont pas efficaces en cas d'infection urinaire avérée, en revanche, sous forme de gélule ou de poudre à diluer, elles sont intéressantes en prévention, ou dès l'apparition des premiers symptômes.
Infections Urinaires et Contractions
En cas de contraction et/ou douleurs du bas ventre, avant terme, il faut consulter votre gynécologue pour vérifier qu'il ne s'agisse pas d'une menace d'accouchement prématuré. En cas de grossesse, l’utérus qui se développe exerce une pression sur la vessie qui provoque des envies d’uriner plus fréquentes. De plus, l’augmentation du taux de progestérone peut entraver une vidange complète de la vessie. En cas d'infection urinaire, la bactérie franchit la région anale et s’introduit par l’urètre. Sa présence empêche l’évacuation complète de l’urine. Par ailleurs, l’infection urinaire (même une cystite) peut provoquer des contractions. Cela peut entraîner un accouchement prématuré. Chez la femme enceinte, une cystite peut engendrer des contractions utérines qui dominent le tableau clinique.
Épidémiologie Bactérienne et Résistance aux Antibiotiques
L’épidémiologie bactérienne des infections urinaires gravidiques et les données de prévalence des résistances sont semblables à celle des femmes jeunes non enceintes. E. coli est l’espèce bactérienne majoritairement retrouvée dans les infections urinaires. E. coli est responsable de 70 à 95 % des cystites aiguës simples et 85 à 90 % des pyélonéphrites aiguës simples. Staphylococcus saprophyticus est impliqué dans 5 à 10 % des cystites simples, surtout chez la femme jeune. Proteus spp est retrouvé dans 5-10 % des autres formes d’infections urinaires. D’autres entérobactéries telles que Klebsiella, Enterobacter, Serratia ou les entérocoques sont plus rares. La résistance des bactéries aux antibiotiques est croissante en milieu hospitalier, mais également en milieu communautaire. Même si l’exposition antérieure à des antibiotiques favorise l’émergence de germes résistants chez un patient, ces résistances peuvent survenir en l’absence d’exposition préalable aux antibiotiques, ou d’hospitalisation. E. coli est naturellement sensible aux antibiotiques suivants : pénicillines A, céphalosporine, quinolones, carbapénèmes, fosfomycine, aminosides, nitrofurantoïne. Il est nécessaire de connaître les prévalences des résistances acquises d’E. coli afin de faire un bon choix d’antibiothérapie probabiliste. Actuellement, E. coli est résistant à l’amoxicilline dans 45 % des cas d’infections urinaires communautaires. Sa résistance à l’association amoxicilline-acide clavulanique est comprise entre 25 et 35 %. La résistance d’E. coli aux céphalosporines est d’environ 5 % principalement par production d’une bêtalactamase à spectre étendu (BLSE) ou d’une céphalosporinase. La résistance des E. coli au cotrimoxazole semble stable, aux alentours de 23 %. La résistance aux quinolones de première génération (acide nalidixique) est d’environ 16-20 %, celle aux fluoroquinolones est de 3-5 %. E. coli communautaire en France est associé à des prévalences de résistances faibles à la nitrofurantoïne (2 %), l’association fosfomycine-trométamol (3 %), et le pivmécillinam (3 %).
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