Avant d’entamer un parcours de procréation médicalement assistée (PMA), il est crucial de se rappeler qu’il n’existe pas de parcours standard. Chaque projet de grossesse est unique. Cet article explore les types de gonadotrophines recombinantes utilisées en PMA, en fournissant des informations essentielles pour comprendre leur rôle et leur impact.
Infertilité : Quand Consulter ?
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, l’infertilité se définit comme « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Il est donc conseillé de consulter un gynécologue après cette période. La présence des deux membres du couple lors de cette consultation est essentielle.
Au cours de cette consultation, le gynécologue discutera du désir d’enfant avec le couple, en abordant les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun. Un examen gynécologique sera effectué, complété par des examens supplémentaires pour la femme et pour l’homme.
Examens Complémentaires
- Bilan hormonal sanguin : Cet examen sanguin a pour but d’analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme, car des anomalies de la sécrétion hormonale peuvent altérer la fonction de reproduction féminine.
- Évaluation de la réserve ovarienne : Elle permet d’évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation.
- Hystérosalpingographie : Il s’agit d’un examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste.
- Spermogramme : Le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d’origine masculine.
- Spermocytogramme : Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Spermoculture : Cet examen consiste à rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l’origine d’une infertilité masculine.
Une fois les tests de fertilité réalisés, une consultation avec le gynécologue permettra d’expliquer les résultats aux patients et de déterminer les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte). Dans certains cas, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors du test de fertilité.
La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
Après le diagnostic d’infertilité, le couple est orienté vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA). Une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) est organisée en l’absence des patients. Elle réunit l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes).
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Cette réunion est l’occasion de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux) et de signer les consentements, validant ainsi le parcours PMA choisi par le couple. Dans certains centres, cette réunion peut être suivie d’un entretien où l’équipe médicale présentera précisément le type de parcours PMA envisagé.
La Consultation de Début de Traitement
Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L’objectif de cette consultation est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA, les chances de succès dépendant en grande partie de cette phase.
Stimulation Ovarienne : Une Phase Cruciale
La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines, variable selon la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue.
- Échographie : Elle permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde.
- Dosages hormonaux : Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules.
En fonction des résultats du monitorage ovarien, le traitement est adapté par le gynécologue. Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale, et il est très important de la respecter. L’ovulation aura lieu 36 à 40 heures suivant l’injection de déclenchement.
L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
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Les Techniques de PMA
Insémination Intra-Utérine (IIU)
En France, l’insémination intra-utérine est le traitement de première intention, représentant 43% des tentatives en 2017. Dans le cadre d’un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing. L’IIU a pour but de faciliter la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde.
Le jour de l’insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle.
L’insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
L’insémination a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
Bien que la plus utilisée en France, l’insémination intra-utérine n’est pas la plus efficace. Seuls 5 868 bébés sont nés suite aux 49 367 inséminations artificielles réalisées en 2017, soit un taux de réussite avoisinant les 12%. Suite à plusieurs échecs de protocoles d’insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
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Fécondation In Vitro (FIV) et FIV-ICSI
Contrairement à l’insémination intra-utérine, la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde aura lieu en dehors du corps de la femme. La réussite d’un protocole de FIV ou de FIV-ICSI repose essentiellement sur l’efficacité de la stimulation ovarienne.
Dans le cadre d’une FIV ou d’une FIV-ICSI, l’ovulation n’est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes. La ponction ovocytaire a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. Elle est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baigne les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Le nombre exact d’ovocytes recueillis sera connu après analyse au laboratoire. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l’échographie.
Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle.
La principale différence entre la FIV et la FIV-ICSI réside dans la méthode de fécondation. Lors d’une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d’un ovocyte : la fécondation est spontanée. Lors d’une FIV-ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection), un seul spermatozoïde est injecté directement dans l’ovocyte.
Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie.
Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique: le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance. Ces deux protocoles permettent également d’avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d’ovocyte en cas d’une infertilité sévère de l’un des deux partenaires.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n’est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d’implantation. L’un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d’embryon frais. Les embryons à haut potentiel d’implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l’azote liquide (-196°C).
Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l’eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope.
Le transfert d’embryons congelés est un protocole moins lourd qu’un nouveau transfert d’embryons frais. En effet, le TEC permet d’éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente.
Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d’œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l’épaisseur de l’endomètre.
Le transfert d’embryon congelé a lieu au centre de PMA et se déroule de la même manière qu’un transfert d’embryon frais.
Après l'Insémination ou le Transfert
Que ce soit un transfert d’embryon frais ou un transfert d’embryon congelé, il est possible de reprendre une vie totalement normale. Au moment de l’implantation, l’embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d’un millimètre. Les secousses n’ont donc aucun impact sur lui.
Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre.
L'Attente et le Test de Grossesse
Après avoir subi la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l’insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d’embryon congelé, il est possible de se sentir seul au cours du post-traitement, car il y a que très peu de contact avec l’équipe médicale.
Si l’implantation d’un blastocyste a eu lieu dans l’endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta : un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones.
En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
Il est important de garder en tête que les fausses-couches sont fréquentes au cours du premier trimestre : 15 à 20% des grossesses seraient concernées. Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l’équipe médicale.
Les Médicaments Utilisés : GONADOTROPHINE CHORIONIQUE IBSA et GONAL-f
GONADOTROPHINE CHORIONIQUE IBSA
Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Il est crucial de signaler tout effet indésirable observé.
- Utilisation : GONADOTROPHINE CHORIONIQUE IBSA est utilisé pour déclencher la maturation folliculaire finale et la lutéinisation après stimulation de la croissance folliculaire dans les programmes d’assistance médicale à la procréation tels que la fécondation in vitro (FIV). Il est également utilisé chez les femmes anovulatoires ou oligo-ovulatoires pour induire l’ovulation après obtention d’une croissance folliculaire adéquate.
- Administration : La solution doit être préparée juste avant l’injection et administrée par voie intramusculaire ou sous-cutanée. Il est essentiel de suivre les indications du médecin.
- Effets secondaires possibles : Les traitements par des hormones gonadotropes telles que GONADOTROPHINE CHORIONIQUE IBSA peuvent provoquer un syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO). D'autres effets secondaires incluent la torsion ovarienne, un risque accru de grossesses multiples, et un risque légèrement plus important de fausse couche ou de grossesse hors de l'utérus.
- Précautions : Informez votre médecin de tout autre médicament que vous prenez. Ne prenez pas GONADOTROPHINE CHORIONIQUE IBSA si vous êtes enceinte ou si vous allaitez.
GONAL-f
GONAL-f est un médicament dont le principe actif est la follitropine alfa, une copie de l’hormone naturelle FSH.
- Utilisation : GONAL-f est utilisé chez la femme dans le traitement des troubles de la fertilité pour provoquer l’ovulation chez les femmes qui n’ovulent pas et qui n’ont répondu à la stimulation par le citrate de clomifène, et pour stimuler la croissance de plusieurs follicules chez les femmes ayant recours à la fécondation in vitro ou à d’autres techniques de procréation assistée. Il est également utilisé chez l’homme dans le traitement des troubles de la fertilité dus à un déficit hormonal.
- Administration : GONAL-f est administré par injection sous la peau une fois par jour. La dose et la fréquence d’administration dépendent de son utilisation et de la réponse du patient au traitement.
- Contre-indications : GONAL-f ne doit pas être utilisé chez les personnes susceptibles d’être hypersensibles à la follitropine alfa, à la FSH ou à l’un des autres composants. Il ne peut pas être utilisé chez les patientes atteintes de tumeurs de l’hypothalamus, de l’hypophyse, de l’ovaire, de l’utérus ou du sein.
- Effets secondaires possibles : Chez la femme, des douleurs abdominales, des nausées, une prise de poids ou des douleurs mammaires peuvent traduire une stimulation excessive des ovaires. Comme tous les traitements qui stimulent l’ovulation, ce médicament augmente la fréquence des grossesses multiples.
Le Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK) et les Traitements Inducteurs
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est la plus fréquente des endocrinopathies de la jeune femme en période d'activité génitale et la première cause d'anovulation et d'hirsutisme. En cas de désir de grossesse chez une femme présentant un SOPK avec anovulation, la stimulation de l'ovulation constitue le traitement symptomatique habituel.
Les Traitements Inducteurs
- Anti-oestrogènes : Les anti-oestrogènes sont généralement utilisés en 1ère intention par voie orale, comme le citrate de clomifène (CLOMID®, PERGOTIME®).
- Gonadotrophines exogènes : Elles sont indiquées chez les OPK résistantes au citrate de clomifène. Les gonadotrophines FSH recombinantes (GONAL F ®, PUREGON ®) sont souvent privilégiées.
- Pompe à LHRH (LUTRELEF®) : Le but de ce traitement est d'imposer un rythme physiologique de GnRH.
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