L'assistance médicale à la procréation (AMP), également désignée par le terme de procréation médicalement assistée (PMA), représente un ensemble de techniques visant à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde afin de favoriser l'obtention d'une grossesse. Cette approche permet de surmonter certaines difficultés de conception, sans nécessairement traiter la cause sous-jacente de l'infertilité. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, ce qui équivaut à environ une naissance sur 32. La recherche dans ce domaine s'efforce d'améliorer les techniques utilisées, dans le but d'accroître les chances de succès de grossesse.
Introduction à l'Assistance Médicale à la Procréation
Si les premières inséminations artificielles remontent au 19e siècle, le premier enfant conçu par fécondation in vitro en France est né en 1982. Depuis lors, les techniques d'AMP n'ont cessé de s'améliorer, entraînant une augmentation des taux de succès. En application de la loi de bioéthique française, les pratiques d'AMP font l'objet d'un suivi rigoureux par l'Agence de la biomédecine.
L'AMP s'adresse aux couples en âge de procréer chez lesquels une infertilité a été diagnostiquée par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir identifié une cause spécifique d'infertilité ou avoir simplement constaté l'absence de conception malgré des tentatives répétées sans contraception. Actuellement, seuls les couples hétérosexuels peuvent avoir recours à l'AMP en France, mais cette situation pourrait évoluer dans un avenir proche. En effet, en juin 2017, le Comité consultatif national d'éthique s'est prononcé en faveur de l'ouverture de la procréation médicalement assistée aux couples de femmes et aux femmes célibataires.
L'Infertilité : Un Problème Courant
Un couple est considéré comme infertile s'il n'a pas pu concevoir d'enfant après 12 à 24 mois de tentatives régulières sans contraception. Selon l'Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff), après un an de tentatives infructueuses, 18% à 24% des couples restent sans enfant. Après deux ans, ce chiffre diminue, mais 8% à 11% des couples sont toujours en attente d'une grossesse.
Dans environ 15% des cas, l'infertilité reste inexpliquée. Dans d'autres situations, elle peut être liée à une altération de la qualité du sperme chez l'homme (nombre et/ou mobilité des spermatozoïdes), à un trouble de l'ovulation chez la femme, ou encore à un problème au niveau des trompes de Fallope. Il est également fréquent de rencontrer des problèmes de fertilité mixtes, c'est-à-dire affectant les deux membres du couple.
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Une Infertilité en Hausse ?
Plusieurs facteurs peuvent expliquer une éventuelle augmentation de l'infertilité. Le recul de l'âge des femmes désirant concevoir un premier enfant est une cause importante d'infertilité et de recours à l'AMP. L'âge moyen au moment de la maternité est passé de 26,5 ans en 1977 à 30,4 ans en 2016, d'après la dernière Enquête nationale périnatale. Aujourd'hui, 21,3% des femmes ont plus de 35 ans lorsqu'elles accouchent, et 4,1% ont même plus de 40 ans. Or, il est bien établi qu'après 35 ans, la qualité des ovocytes diminue, ce qui augmente considérablement le risque d'infertilité.
Des études récentes de l'Institut de veille sanitaire ont également mis en évidence une tendance à la baisse de la qualité du sperme chez les hommes représentatifs de la population générale, sur les périodes 1989-2005 et 1998-2008. Ces travaux ont également révélé une augmentation des taux de cancer du testicule, de cryptorchidie (absence de descente d'un ou deux testicules dans le scrotum) et d'hypospadias (malformation caractérisée par l'ouverture de l'urètre sur la face inférieure du pénis). Indépendamment des causes génétiques ou constitutionnelles, des facteurs environnementaux pourraient être impliqués dans cette tendance, tels que le surpoids, le tabagisme, l'obésité et l'exposition à certains polluants organiques persistants (PCB) et métaux lourds. Il est important de noter que certaines de ces substances peuvent agir à faible dose et exercer des effets différés dans le temps.
Les Techniques d'AMP : Un Aperçu
L'AMP propose différentes techniques, plus ou moins invasives, pour aider les couples infertiles à concevoir.
L'Insémination Artificielle
L'insémination artificielle est la technique d'AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et à préparer le sperme du conjoint ou d'un donneur, puis à l'injecter directement dans l'utérus de la femme, en synchronisation avec l'ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d'AMP, avec environ 54 000 tentatives réalisées en 2015, selon l'Agence de la biomédecine.
Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) afin de favoriser le développement d'un à deux follicules matures, susceptibles d'être fécondés. Le développement folliculaire est surveillé par échographie et par des prises de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent de s'assurer que la réponse à la stimulation n'est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l'insémination est programmé. L'homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont ensuite préparés, puis déposés à l'intérieur de l'utérus à l'aide d'un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent alors naturellement vers les trompes de Fallope, à la rencontre des ovocytes qui ont été expulsés des follicules ovariens.
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La Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est une technique plus complexe que l'insémination artificielle. Elle représente 63% des tentatives d'AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisés. Cependant, la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s'avère nécessaire.
La première étape de la FIV consiste à stimuler les follicules ovariens par un traitement hormonal, avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d'insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés.
La fécondation a ensuite lieu in vitro, c'est-à-dire à l'extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l'utérus de la femme au moyen d'un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la femme, mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d'AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d'une politique plus prudente visant à réduire le nombre de grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d'un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d'accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période.
Lorsque le nombre d'embryons obtenus est supérieur au nombre d'embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d'un transfert ultérieur. Il est important de noter que plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
Le Prélèvement d'Ovocytes en Pratique
Le prélèvement des ovocytes se fait par ponction transvaginale échoguidée des follicules. Les follicules sont préalablement stimulés par un traitement hormonal (administration de FSH exogène) et leur évolution est suivie par échographie et dosage hormonal. Quand ils sont matures (diamètre de 16 à 20 mm), le médecin procède à la ponction, sous anesthésie locale ou générale. Il utilise pour cela une aiguille à l'aide de laquelle il transperce un à un les follicules sous contrôle échographique et aspire leur contenu liquidien. Le liquide folliculaire est transmis au laboratoire qui recherche la présence d'un ovocyte à l'aide d'un microscope. Les ovocytes sont alors isolés et placés dans une boîte de culture.
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La FIV-ICSI : Une Variante de la FIV
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection »), représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d'infertilité masculine, car seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d'un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu'au transfert d'embryons.
L'Accueil d'Embryon
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d'un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Cependant, la demande est nettement supérieure à l'offre, et des centaines de couples éligibles à l'accueil sont en attente d'un embryon. Le don d'embryon repose sur l'anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n'y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l'enfant et ne connaîtra pas le couple receveur ni le devenir de l'embryon.
Le Devenir des Embryons Congelés
Chaque année, les couples sont consultés sur le devenir de leurs embryons congelés. Ils peuvent les conserver pour poursuivre un projet parental, en faire don à la recherche, en faire don à un autre couple, ou décider de les détruire. En 2015, 221 538 embryons étaient conservés en France pour 74 144 couples, contre un peu plus de 176 000 en 2006, soit une augmentation de 25%. Parmi eux, plus de 70% continuent de faire l'objet d'un projet parental. Dans 15% des cas, les couples ne répondent pas aux relances des centres, et les embryons sont détruits au bout de cinq ans. Les 15% restants sont soit détruits sur demande des parents, soit offerts à un autre couple stérile ou à la recherche.
Protocole et Chances de Succès
Lorsqu'un couple présente une infertilité après 9 à 12 mois de tentatives infructueuses, il peut avoir recours à l'insémination artificielle. Après plusieurs échecs, en général 3 à 6 (mais cela dépend des centres), le couple se voit proposer une fécondation in vitro. Si le sperme est de qualité trop altérée le jour de la tentative, ou en cas de mauvais taux de fécondation en FIV conventionnelle, une ICSI est alors proposée pour augmenter les chances de succès.
Il existe des contre-indications à l'insémination artificielle, comme des obstructions tubaires bilatérales (« trompes bouchées ») ou une très faible concentration de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint. Dans ce cas, la FIV conventionnelle ou ICSI est tout de suite proposée. Le délai d'accès à la fécondation in vitro dépend également de l'âge de la femme : au-delà de 38 ans, il est fréquent de passer rapidement à la FIV, qui offre de meilleures chances de succès.
L'assurance maladie prend en charge à 100% les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu'à obtention d'une grossesse échographique, et à condition que l'âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
Le Diagnostic Préimplantatoire
Si l'un des parents présente une maladie génétique d'une extrême gravité, le couple peut demander un diagnostic préimplantatoire afin de savoir si l'enfant est porteur de l'anomalie génétique. Ce diagnostic permet, après obtention d'embryons à l'issue d'une FIV, de prélever une ou deux cellules embryonnaires (blastomères) afin de sélectionner ceux qui sont sains et, par conséquent, candidats au transfert. La loi de bioéthique autorise par ailleurs à sélectionner un embryon parfaitement compatible immunologiquement avec un frère ou une sœur aîné(e) touché(e) par la maladie et nécessitant une greffe. On parle alors de « bébé médicament ». Un de ces enfants est né en France en 2011, permettant le traitement de son aîné atteint de bêta-thalassémie.
Taux de Succès Variables
Actuellement, les meilleurs taux de succès, sans don de gamète, sont obtenus après une FIV-ICSI, avec environ 22 naissances en moyenne pour 100 tentatives. Les spécialistes préfèrent souvent parler de chances de grossesse, qui indiquent le succès de l'AMP, mais n'aboutissent pas toujours à une naissance (fausses couches, interruptions médicales de grossesse…). Les chances de grossesse varient ainsi en moyenne de 10% à 22% par tentative, en fonction des techniques utilisées.
Répartition des Centres d'AMP en France
En 2015, 191 centres d'AMP étaient actifs en France. Ils associent une unité clinique et un laboratoire biologique installés dans un établissement de santé. Les régions les mieux dotées sont les plus peuplées : l'Île-de-France, la région Rhône-Alpes et la région PACA. L'insémination artificielle peut se pratiquer beaucoup plus largement, y compris dans des cabinets de gynécologie privés. De nombreux laboratoires préparent des paillettes de sperme nécessaires à cette technique sur le territoire.
Les Enjeux de la Recherche
Des progrès significatifs peuvent encore être réalisés pour améliorer l'efficacité de l'AMP. Plusieurs pistes de recherche sont actuellement explorées :
Améliorer la Sélection des Gamètes
Cette sélection passe par l'identification de marqueurs de qualité. L'IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection), par exemple, consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement. L'IMSI a été utilisée au cours de 3 660 ICSI en 2015 (environ 9% des ICSI réalisées). Par ailleurs, une équipe Inserm au CHU de Montpellier travaille sur un marqueur qui permettrait d'augmenter les chances de succès de FIV : l'ADN libre. Il provient de cellules dégradées et se retrouve dans le sang et les liquides biologiques. Plus sa concentration est importante, plus les cellules de l'organisme ont été stressées. Les chercheurs constatent, dans leur service, que les femmes qui ont un taux élevé d'ADN libre dans leur liquide folliculaire ont souvent une réserve ovarienne pauvre, des syndromes polykystiques et moins de chances de tomber enceinte. Ainsi, en analysant la concentration d'ADN libre, il serait possible de mieux adapter la prise en charge des patientes.