La césarienne est une intervention chirurgicale de plus en plus fréquente, réalisée sous anesthésie, qui permet de donner naissance à un enfant lorsque l’accouchement par les voies naturelles n’est pas possible. Autrefois exceptionnelle, cette intervention est devenue plus courante et moins risquée. En France, environ un enfant sur cinq naît par césarienne.
Indications de la Césarienne
La décision de procéder à une césarienne peut être prise avant ou pendant le travail, par la patiente ou par l’obstétricien. Elle peut être programmée à l’avance ou réalisée en urgence.
Césarienne Programmée
Dans certains cas, le médecin peut prévoir que l’accouchement par les voies naturelles sera difficile et décider de programmer une césarienne. Cela peut être le cas lorsque :
- Le fœtus est de taille importante.
- Le fœtus se présente par le siège.
- L’ouverture des os du bassin de la future mère est particulièrement étroite.
- Un précédent accouchement s’est fait par césarienne. Près d’un tiers des césariennes réalisées sont programmées à l’avance pour diverses raisons. Une césarienne planifiée l’est généralement vers la 39e semaine d’aménorrhée (8 mois et demi).
Il arrive également que la future maman souhaite bénéficier d’une césarienne dite "de convenance" sans qu’il n’y ait de raison médicale valable pour le faire. Cela peut par exemple être le cas si un accouchement précédent ne s’est pas bien déroulé et a laissé des séquelles émotionnelles ou psychologiques chez la mère. Toutefois, compte tenu des risques potentiellement associés à la césarienne, la césarienne de convenance est déconseillée aux femmes enceintes. L’équipe médicale peut refuser ou accepter une césarienne de convenance.
Césarienne en Urgence
Si l’équipe médicale estime que l’accouchement fait courir un risque à l’enfant ou à la mère, la césarienne sera effectuée d’urgence. Une césarienne en urgence peut être indispensable pour la santé, voire la survie, de la mère comme de l’enfant. Pendant un accouchement prévu par les voies naturelles, le médecin peut décider de pratiquer une césarienne lorsqu’il observe des signes de souffrance du fœtus ou des événements qui sont connus comme rendant difficile l’accouchement naturel, par exemple :
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- Le col de l’utérus a cessé de se dilater.
- Le rythme cardiaque du fœtus semble indiquer un stress.
- Le cordon ombilical est passé dans le vagin (procidence, ce qui risque de réduire l’oxygénation du fœtus).
- Le fœtus se présente mal ou pas du tout.
- Lorsque la femme enceinte présente certains troubles de la grossesse.
Dans 60% des cas, elle est réalisée en urgence ou pendant le travail après une tentative d’accouchement par les voies naturelles (voie basse). La décision d’accoucher par césarienne ou par les voies naturelles, est réévaluée tout au long de la grossesse et durant le travail. Elle peut aussi être pratiquée en extrême urgence.
Préparation à la Césarienne
Césarienne Programmée
Pour vous y préparer, n’hésitez pas dans un premier temps à poser à l’équipe médicale et plus particulièrement à votre anesthésiste toutes les questions qui vous viennent à l’esprit au sujet de l’opération. Vous pouvez également vous préparer à la césarienne en partageant vos craintes avec le futur papa et en vous informant sur les différentes étapes de l’opération pour ne pas être prise au dépourvu le jour J. Les jours précédant l’intervention pouvant générer du stress, il est recommandé de prendre soin de vous et vous accorder des moments de détente et de repos. Vous pouvez également légitimement vous demander si le futur papa peut être présent pendant l’opération. Cela est en effet possible selon l’établissement et les conditions dans lesquelles la césarienne sera réalisée. N’hésitez pas à poser la question à votre équipe médicale avant la réalisation de l’intervention.
Préparation Avant l'Intervention
Avant la césarienne, des préparations spécifiques sont nécessaires, telles que des tests sanguins, l'administration d'anesthésie et la mise en place d'une perfusion intraveineuse. Vous serez également informée des risques et des étapes de la procédure.
Types d'Anesthésie
La césarienne est dans la majorité des cas réalisée sous anesthésie péridurale. Ce type d’anesthésie locorégionale sera toujours privilégiée, car elle nécessite une quantité moindre de produits. Si vous ne disposiez pas d’une anesthésie péridurale préalable ou si votre césarienne est programmée, une rachianesthésie ou anesthésie spinale sera réalisée.
Dans la vaste majorité des cas, la césarienne ne nécessite pas d’anesthésie générale, sauf urgence absolue ou contre-indication des autres formes d’anesthésie. Dans ce cas, l’anesthésiste injecte une solution d’anesthésique plus concentrée via le cathéter de la péridurale. En l’absence de péridurale, l’anesthésiste pratique une rachianesthésie, c’est-à-dire une injection d’anesthésique directement dans le liquide qui baigne la moelle épinière (la péridurale reste à l’extérieur des membranes qui enveloppent ce liquide et la moelle).
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Déroulement de l'Intervention
La césarienne est habituellement réalisée en bloc opératoire.
- Tout d’abord, vous serez anesthésiée de façon locale avec une péridurale ou une rachi-anesthésie. Une anesthésie générale peut néanmoins être réalisée si les conditions nécessitent sa réalisation. Ensuite, une sonde urinaire sera posée pour permettre l’évacuation des urines. L’obstétricien va procéder à la désinfection de votre abdomen.
- Le professionnel de santé procède ensuite à l’incision. Celle-ci sera assez large pour que votre futur bébé puisse être extrait (environ 10 à 15 centimètres). La cicatrice de la césarienne sera généralement camouflée par les sous-vêtements et poils pubiens. Une fois l’incision effectuée, la poche contenant les eaux est ouverte. L’obstétricien extrait ensuite votre bébé selon la position dans laquelle il est placé. Étapes de la chirurgie : La chirurgie commence par une incision horizontale dans la partie inférieure de l'abdomen. Ensuite, une seconde incision est faite dans l'utérus pour permettre la naissance du bébé. 7 couches de tissus sont traversées et sont coupées ou étirées en fonction des techniques.
- Une fois le bébé sorti, le praticien referme ensuite la plaie en effectuant une hystérotomie en utilisant des fils ou agrafes prévus à cet effet. Après l’opération, vous serez placée en surveillance pendant 2 heures avant de regagner votre chambre. La sonde urinaire sera également retirée après quelques heures. Les jours suivants la césarienne, un traitement à base d’anticoagulants vous sera prescrit pour éviter le risque d’embolie pulmonaire et de phlébite. En règle générale, la césarienne est douloureuse au minimum pendant 24 heures. La douleur peut être soulagée au moyen de médicaments antalgiques.
La Césarienne Extrapéritonéale
Très en vogue actuellement, la césarienne extra-péritonéale est un type de césarienne vanté pour ses avantages post-opératoires. La différence majeure entre la technique de césarienne extra-péritonéale et la technique de Cohen Stark, actuellement promue par le Collège des gynécologues obstétriciens, est l’ouverture du péritoine.
Technique
Il s'agit d'une technique chirurgicale qui consiste à contourner le péritoine et ainsi ne pas avoir à l'ouvrir comme dans une césarienne classique (technique Cohen Stark); elle consiste donc à ouvrir sur le côté et à utiliser des plans anatomiques différents. Rappelons que le péritoine est la fine membrane qui recouvre et contient l’ensemble des organes reproducteurs, urinaires ou digestifs de la cavité abdominale.
Avantages
Du fait qu'il n'est pas ouvert, les suites opératoires sont moins douloureuses, le risque d'adhérences est également moins important. Par ailleurs, la sonde urinaire est rapidement retirée après l'intervention. La césarienne extra-péritonéale, parce qu’elle ne sectionne pas les muscles et qu’elle ne coupe pas le péritoine, semble être la césarienne la moins invasive et la moins douloureuse.
Inconvénients
Toutefois c'est une technique moins rapide (donc pas adaptée aux situations d'urgence), moins enseignée et moins maitrisée, ce qui fait qu'elle n'est pas pratiquée par tous les obstétriciens et souvent dans des situations médicales particulières. Elle ne sera pas toujours possible pour une femme ayant déjà eu plusieurs césariennes, en fonction des adhérences. Il y a un manque de données sur la répétition de ce type de césarienne, où l’on aborde des espaces du corps pas si simples d’accès.
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Soins Post-Opératoires
Vous serez hospitalisée pendant cinq à sept jours. Cette phase postopératoire est nécessaire afin de récupérer de la fatigue engendrée et des douleurs cicatricielles éventuelles. Au cours des cinq jours après l’intervention, votre organisme éliminera les tissus présents dans votre utérus (caillots de sang et muqueuse utérine). Profitez de ce moment pour masser votre cicatrice. Appliquez une huile ou un lait très hydratant en mouvements doux sur votre peau. En fonction de la gradation de votre teint, votre cicatrice va s’éclaircir plus ou moins rapidement au fil de temps.
La récupération après une césarienne nécessite du repos et des soins appropriés. Vous devrez probablement rester à l'hôpital pendant quelques jours. Ce à quoi vous attendre immédiatement après : Après l'accouchement, vous serez transférée en salle de réveil pour surveillance. On vérifiera vos signes vitaux et votre niveau de douleur, et des médicaments vous seront administrés pour gérer la douleur. Vous pourriez être séparée de votre bébé.
Allaitement
Idéalement, la première tétée doit avoir lieu rapidement après la césarienne. Lors d’un accouchement par les voies naturelles, ce sont les contractions utérines qui stimulent la prolactine, l’hormone qui déclenche la production de lait. Dans le cas d’une césarienne programmée, vous n’aurez pas de contractions utérines. La césarienne ne contre-indique généralement pas l’allaitement, même dans le cas des césariennes en urgence, réalisées sous anesthésie générale.
Désagréments Possibles
Après une césarienne, certains désagréments peuvent survenir. Vous pourrez ainsi constater la présence d’un saignement vaginal d’intensité modérée, qui peut durer 6 semaines après l’intervention. Vous pourrez également ressentir des tiraillements après la césarienne et observer une perte de sensibilité au niveau de la cicatrice pendant quelques mois. Il est conseillé de surveiller régulièrement la bonne cicatrisation de la plaie : celle-ci doit être rouge au début, rose ensuite puis blanche au fil du temps.
Risques et Complications
Si la césarienne est une opération chirurgicale fréquente et classique, il existe néanmoins quelques risques autant pour la mère que pour le bébé bien qu’ils soient devenus de plus en plus rares au fil des années. Pour éviter tout risque de complications, il est essentiel que vous précisiez à l’équipe médicale si vous souffrez de maladies particulières ou si vous suivez actuellement un traitement médical.
Les complications liées à l’accouchement par césarienne sont rares. Parmi elles, les plus fréquentes sont les infections, notamment chez les femmes en surpoids ou diabétiques. Il existe également un très faible risque de troubles de la coagulation sanguine de type phlébite (caillot de sang dans une veine) ou d’embolie pulmonaire.
Certaines complications peuvent survenir pendant la réalisation de la césarienne. Les organes voisins comme la vessie, l’intestin ou les vaisseaux sanguins peuvent subir une lésion, ce qui nécessitera une prise en charge adaptée. Une hémorragie au niveau de l’utérus peut aussi survenir, bien que rare. Celle-ci nécessitera la mise en place d’une transfusion sanguine. Du côté du bébé, le risque de détresse respiratoire à la naissance est plus élevé, surtout si la césarienne est effectuée avant la 39e semaine d'aménorrhée.
Facteurs Expliquant l'Augmentation des Césariennes
En France, la proportion de naissances par césarienne a doublé entre 1980 et 2005 (elle est passée de 10 % à 21 % des naissances). Depuis 2005, ce pourcentage est stable et environ un enfant sur cinq naît par césarienne. En France, aujourd’hui, environ une femme qui accouche sur dix a déjà eu une césarienne (ce chiffre passe à une femme sur cinq parmi celles qui ont déjà plus d’un enfant). Les facteurs qui expliquent cette augmentation du pourcentage de naissances par césarienne sont nombreux, notamment le changement des pratiques médicales vis-à-vis des accouchements longs. En 1980, il était admis qu’une journée puisse se passer entre le début des contractions et la naissance.
Humanisation de la Césarienne
Encore trop de maternités ont une approche de la césarienne uniquement sous l'aspect chirurgical, semblant oublier qu'il s'agit d'une naissance, d'un moment unique pour les parents comme pour l'enfant pendant lequel de nombreux processus psychiques sont en action. Ainsi, de nombreuses femmes sont confrontées à un protocole très rigide qui déshumanise la naissance, met la femme en situation de passivité : pas d'accompagnant au bloc même pour une césarienne programmée, enfant présenté trop rapidement à sa mère sans laisser le temps pour l'un et l'autre de se sentir, se toucher, se regarder, séparation systématique de la triade parents-enfant pendant les 2 heures de surveillance post-opératoire, enfant amené tout habillé au retour en chambre sans qu'il n'y ait eu un seul moment de peau à peau.
A l'inverse, certaines équipes proposent des protocoles très humanisés avec un effort de réflexion pour améliorer le vécu des naissances par césarienne. Aussi, qu'il s'agisse de la technique opératoire , d'un protocole de réhabilitation précoce ou d'aménagements divers, pour savoir si c'est ce qui peut correspondre à l'idée que vous vous faîtes d'une belle naissance, nous vous conseillons de vous informer en amont et de dialoguer avec votre équipe médicale autour d'un projet de naissance expliquant vos besoins.
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