L'accouchement est un événement majeur qui entraîne des bouleversements hormonaux importants. Si la plupart des femmes vivent cette période sans complications, certaines peuvent développer des troubles liés à l'hypothalamus et à l'hypophyse, deux glandes essentielles du système endocrinien. Cet article vise à informer sur ces troubles spécifiques survenant après l'accouchement, leurs causes, leurs symptômes et leurs traitements.
Rôle de l'Hypothalamus et de l'Hypophyse
L'hypophyse, petite glande située à la base du crâne, contrôle la majorité des autres glandes endocrines de l'organisme. Elle est composée de deux parties : l'antéhypophyse (lobe antérieur, représentant 80% de la glande) et la posthypophyse (lobe postérieur). Si elle pèse moins d’un gramme, elle revêt pourtant une importance capitale dans le fonctionnement de l’organisme car elle est responsable de la sécrétion de nombreuses hormones.
L'hypothalamus, petite région localisée au cœur du cerveau, coordonne le système nerveux autonome et le système endocrinien et contrôle l'hypophyse. La sécrétion hormonale au niveau de l’hypophyse n’est pas continue. Pour la majorité des hormones, il y a des pics de sécrétion qui surviennent toutes les 1 à 3 heures.
L'hypophyse est responsable de la production de nombreuses hormones, dont :
- L'hormone de croissance (GH)
- La prolactine (PRL)
- L'hormone lutéinisante (LH) : qui stimule la production de spermatozoïdes et d'ovules
- La Thyréotrophine (TSH) : qui va stimuler la production des hormones thyroïdiennes et qui est mesurée lorsque le médecin cherche un dérèglement de la thyroïde.
- La corticotrophine (ACTH) : une hormone dont le dosage est effectué si l’on recherche un dysfonctionnement des glandes corticosurrénales.
Cette glande joue un rôle essentiel dans de nombreuses fonctions de l’organisme, ce qui explique pourquoi son dérèglement peut profondément altérer l’état général d’un être humain. Elle est très étroitement liée à l’hypothalamus.
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Dérèglements Thyroïdiens et Allaitement
La grossesse, l’accouchement et le post-partum provoquent d’intenses changements qui vont venir solliciter de manière importante la thyroïde. Au niveau du cerveau, l’hypothalamus et l’hypophyse fabriquent et régulent les hormones thyroïdiennes. Par ce biais, ces dernières participent à la régulation de l’ocytocine (éjection du lait) et de la prolactine (production du lait). En revanche, peu d’études et de données existent sur les troubles thyroïdiens et l’allaitement.
L'hyperthyroïdie, un excès de production d’hormones thyroïdiennes, entraîne une accélération de la majorité des fonctions de l’organisme : rythme cardiaque, métabolisme (amaigrissement), système digestif (diarrhée). De la même façon, cette dynamique impacte la lactation avec une montée de lait plus rapide. Tout dépend de l’intensité du dérèglement.
L'hypothyroïdie, l'incapacité de la glande à produire suffisamment d’hormones, retentit sur toutes les grandes fonctions de l’organisme, engendrant un ralentissement général : une importante fatigue, une perte d’appétit, un état dépressif, une intolérance au froid, un dessèchement de la peau, une chute de cheveux, etc. Ce fonctionnement en sous-régime a également un impact sur la lactation.
Si l’hyperthyroïdie ou l’hypothyroïdie sont connues, surveiller régulièrement leur évolution est important. Si vous n’avez jamais eu de symptôme et que vous avez des doutes sur votre lactation, consulter un professionnel est essentiel. En premier lieu, une prise de sang permet de contrôler les taux d’hormones. Les dosages sont à faire régulièrement pour suivre l’évolution. La priorité est d’équilibrer le tableau hormonal grâce aux médicaments. Le levotyrox est compatible avec l’allaitement. Si votre médecin a des doutes, il peut consulter le site du CRAT ou e-lactancia pour se rassurer. Ensuite, des solutions existent pour booster la lactation. Pour stimuler le réflexe d’éjection, vous pouvez utiliser un spray nasal d’ocytocine ou faire une compression manuelle pendant la tétée. L’hyperthyroïdie et l’hypothyroïdie, si elles ne sont pas équilibrées, perturbent l’allaitement. En cas de doute, n’hésitez pas à consulter.
Dépression Post-Partum et Axe Hypothalamo-Hypophyso-Surrénalien (HHS)
Près d’une mère sur 5 est touchée par la dépression post-partum. Or on sait que le dérèglement de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) du cerveau, qui médie la réponse physiologique au stress, peut, dans certains cas, induire des troubles du comportement et la dépression. La dépression post-partum entraîne l'anxiété, la fatigue et parfois l'incapacité de nouer une relation parentale avec ses enfants. Ainsi, ce type de dépression a également été associé à un risque accru de troubles du développement chez les nourrissons.
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Le stress est reconnu comme un facteur majeur de risque de dépression post-partum, l’étiologie de ce trouble complexe est encore mal comprise. Le stress est connu pour activer l'axe HHS, ce qui entraîne une réponse de lutte ou de fuite observée chez de nombreuses espèces. Cependant, pendant et après la grossesse, l’activation de l’axe HHS est moindre, afin de protéger la progéniture du stress. Par ailleurs, si de nombreuses recherches invoquent l’implication des hormones du stress sur le développement de comportements post-partum anormaux, les données cliniques chez les femmes souffrant de dépression post-partum restent contradictoires.
Des recherches ont démontré l’implication du système « HHS » pendant et après la grossesse. Ces recherches montrent pour la première fois que le dérèglement de l'axe HHS ainsi qu’une protéine spécifique dans le cerveau, KCC2, peuvent suffire à induire des comportements de dépression post-partum et des déficits de soins maternels. KCC2 joue un rôle clé dans la régulation des neurones de l’axe corticotrope et dans la réponse physiologique au stress.
Hypopituitarisme
L’hypopituitarisme est une affection hormonale caractérisée par une insuffisance de l’une ou plusieurs hormones hypophysaires. Les manifestations peuvent être diverses, par exemple, une taille inférieure à la moyenne, une infertilité, une intolérance au froid, une fatigue importante ou une impossibilité de produire du lait.
L’hypopituitarisme est une affection rare caractérisée par un déficit en hormones hypophysaires. Les plus touchées sont celles de l’antéhypophyse, à savoir la corticotrophine, la thyréostimuline, la somathormone, les gonadotrophines et la prolactine. Les causes d’hypopituitarisme sont nombreuses. Généralement, le trouble est acquis. Il fait suite à une tumeur, une irradiation de l’hypophyse, une hémochromatose ou à un syndrome de Sheehan (nécrose de l’antéhypophyse). L’hypopituitarisme d’origine congénitale est très rare. L’affection peut survenir brutalement. Néanmoins, dans la grande majorité des cas, les manifestations surviennent progressivement.
Chez l’adulte, ce type de carence est généralement asymptomatique. Il n’affecte pas la taille puisque les os ont terminé leur croissance. Une carence en gonadotrophines, et plus particulièrement, en hormone folliculostimulante et en hormone lutéinisante, se traduit chez la femme non ménopausée, par une aménorrhée (arrêt des menstruations), une stérilité et une sécheresse vaginale. Chez l’enfant, un déficit en gonadotrophines retarde la puberté. Un syndrome de Kallmann peut parfois se développer. Une carence en hormone adrénocorticotrope ou ACTH conduit à une insuffisance surrénalienne, la maladie d’Addison.
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Sans prise en charge, un hypopituitarisme peut s’aggraver soudainement, notamment à l’occasion d’un stress, d’une infection ou d’une chirurgie. Le diagnostic repose sur le dosage des hormones hypophysaires dans le sang. Des examens d’imagerie sont également nécessaires. L’hypophyse est d’ordinaire étudiée par tomodensitométrie ou par IRM. Le traitement de l’hypopituitarisme consiste à substituer les hormones manquantes par des hormones synthétiques. Le traitement de substitution consiste à remplacer non pas les hormones hypophysaires, mais leurs hormones cibles. En cas d’hypopituitarisme lié à une tumeur, une intervention chirurgicale est le traitement de première intention.
Syndrome de Sheehan
Le syndrome de Sheehan est une nécrose de l’hypophyse antérieure. Elle survient suite à un choc hémorragique après un accouchement. La chute de la pression artérielle va entraîner un défaut de vascularisation de la glande par les artères hypophysaires. La glande va alors cesser de fonctionner et se nécroser. C'est une rare complication du post-partum qui peut causer une carence en prolactine ou plusieurs hormones hypophysaires. Le syndrome est lié à une perte excessive de sang et un choc pendant l’accouchement conduisant à une destruction partielle de la glande hypophyse.
Le bilan sanguin et l’IRM permettent le diagnostic devant des signes très nets de déficit hormonal chez la femme concernée après l’accouchement (pas de montée de lait ou de retour de couche, perte des poils pubiens, disparition de la libido etc.). Ces signes sont d’apparition progressive et il arrive que le diagnostic ne soit posé que des années après une naissance.
Apoplexie hypophysaire
L’apoplexie hypophysaire est un ensemble de symptômes qui se manifeste lorsque la circulation sanguine de l’hypophyse est stoppée.
Adénome hypophysaire
L’adénome de l’hypophyse est une tumeur bénigne. Il s’agit d’une pathologie relativement fréquente qui va entraîner une hyperproduction ou une baisse de la production des hormones secrétées par l’hypophyse. Le dérèglement hormonal consécutif va provoquer des symptômes très variés : retard de croissance, troubles sexuels, production anormale de lait mais aussi sentiment de malaise généralisé, troubles de la vue, prise ou perte importante de poids, difficultés à réguler la température corporelle et fatigue chronique. Le déficit de sécrétion d’hormones peut être dosé grâce à un bilan sanguin puis le médecin pourra prescrire une IRM qui mettra ou non en lumière la présence d’une tumeur. Le traitement est uniquement chirurgical et consiste en le retrait de la tumeur. Selon sa taille, le neurochirurgien peut être amené à retirer l’hypophyse en même temps que la tumeur. Le patient devra alors prendre toute sa vie une hormonothérapie de substitution.
Suites de couches et changements physiologiques
Le terme Suites De Couches (SDC) caractérise la période qui s’étend de la délivrance au retour de couches (ou retour de la menstruation. L’utérus se rétracte, se contracte et involue rapidement après la délivrance. Cette involution sera favorisée par la lactation immédiate après l’accouchement grâce aux taux circulants élevés d’ocytocine. Son volume diminue rapidement ainsi que son poids (d’1,5 kg après l’accouchement à 70 g au 8ème jour, c’est-à-dire la taille d’une orange). L’involution est très rapide les deux premières semaines, puis beaucoup plus lente. Durant l’involution, le segment inférieur disparaît et le col se reconstitue pour retrouver sa consistance et sa longueur en une semaine environ. En l’absence de lactation, elle peut s’observer à partir du 45ème jour.
La vulve peut rester béante quelques jours mais reprend sa tonicité et perd son aspect congestif dès le 2ème jour. Les muscles périnéaux et les releveurs reprennent leur tonus en six à huit semaines s’ils n’ont pas été lésés pendant l’accouchement. Pendant la grossesse, les alvéoles mammaires prolifèrent sous l’action de l’Hormone Lactogène Placentaire (HLP) avec une prolifération intense des canaux galactophores et des acinis.
Les angiomes stellaires et l’érythrose palmaire disparaissent en quelques semaines du post-partum, le plus souvent au cours du 2ème mois, mais 10 % peuvent persister. Les cheveux : on observe un passage en phase télogène dans le post-partum se produisant 1 à 5 mois après l’accouchement entrainant une chute diffuse des cheveux pouvant durer plusieurs mois. La récupération est quasi-complète en 1 à 2 ans. Les poils : l’hyperpilosité des poils sexuels, des jambes, des bras, de la lèvre supérieure, de la ligne médiane abdominale diminue progressivement et partiellement.
Une crise urinaire est fréquente dans les premiers jours avec une diurèse pouvant atteindre 2 l à 2,5 l/24 h ; cependant, du fait de l’atonie vésicale et de l’éventuel traumatisme dû à l’accouchement, une possible rétention urinaire doit être recherchée d’autant plus qu’elle est souvent latente et indolore et pourra entrainer une mauvaise rétraction utérine. Chez la femme non allaitante, la prolactine disparaît au bout de 10 à 12 jours. Cependant, l’asthénie est fréquente en raison de la fatigue liée à l’accouchement et au rythme des SDC. Accompagnée de sensations vertigineuses au lever, tachycardie, polypnée.
Au bout d’une semaine, il est à mi-chemin entre l’ombilic et la symphyse puis disparaît pour retrouver sa situation intra-pelvienne au bout de 15 jours. Par l’observation et l’odorat, la qualité et la quantité des lochies sont appréciées. L’apparition de signes fonctionnels urinaires (pollakiurie. Un examen quotidien comparatif des deux membres inférieurs avec la recherche de douleur provoquée par la pression du mollet, d’une diminution du ballotement de mollets, de l’apparition d’une rougeur ou chaleur locale ou d’un discret œdème unilatéral est effectué à la recherche d’une éventuelle thrombose. Le signe de Homans qui est présent lorsque la dorsiflexion passive du pied sur la jambe au repos entraine une douleur n’est pas constant et spécifique.
La communication émotionnelle et affective existe d’emblée chez le nouveau-né et les interactions entre le nouveau-né et sa mère sont immédiates. Les premiers jours suivant la naissance représente une période « sensible » où la mère est particulièrement apte à constituer un lien d’attachement avec son bébé. Si la femme est de Rhésus négatif et le nouveau-né de rhésus positif, la prévention de l’allo-immunisation anti-D sera faite par l’injection d’immunoglobulines anti-D en IntraVeineuse Directe (dose à adapter en fonction du résultat du test de Kleihauer.
En effet, le post-partum est une période propice pour aborder la contraception ; même si en moyenne, l’activité sexuelle n’est reprise que vers six à sept semaines après l’accouchement, une ovulation est possible dès le premier mois, avant le retour de couches.
L'ocytocine et l'accouchement
Couramment utilisée, l’administration d’ocytocine permet d’accélérer le travail lors de l’accouchement. En favorisant la dilatation du col de l’utérus et l’expulsion du fœtus, l’ocytocine accélère les différentes étapes de la naissance. Depuis août 1970, cette hormone dispose d’une AMM. Elle est prescrite sous forme d’ampoule dans des conditions bien précises : « des contractions utérines insuffisantes au début ou pendant le travail, en cas de chirurgie obstétricale (césarienne, interruption de grossesse…) pour favoriser la rétraction utérine, ou encore en cas d’atonie utérine consécutive à une hémorragie du post-partum (HPP) », précise le CNSF. En plus de ces cas particuliers, l’oxytocine est employée même si aucune complication ne se présente. En France, 64% des femmes en travail ont bénéficié d’oxytocine en 2010. Or « comme toutes les substances actives, ce médicament n’est pas dépourvu d’effets secondaires ». Aux Etats-Unis, il est même considéré « comme potentiellement à risque. Son utilisation est associée à des événements indésirables graves tels que les anomalies de la contractilité utérine entraînant des troubles du rythme cardiaque fœtal (RCF) ». Une information renforcée « du corps médical sur les risques et les bénéfices » liés à cette injection. Une sensibilisation accrue des usagers « pour leur offrir la possibilité d’un accouchement le plus physiologique possible ». En France, le taux de médicalisation (déclenchement, péridurale, épisiotomie, administration d’oxytocine…) de l’accouchement dépasse la moyenne européenne. Rendre moins automatique cette administration d’oxytocine va dans le sens de la physiologie.
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