Introduction
Les trompes de Fallope, également appelées trompes utérines ou oviductes, sont des organes essentiels de l'appareil reproducteur féminin. Ces structures délicates jouent un rôle crucial dans la fertilité et la conception. Découvertes par l'anatomiste italien Gabriel Fallope au XVIe siècle, elles portent son nom en son honneur. Cet article explore en détail l'anatomie, la fonction, et les pathologies associées aux trompes de Fallope, offrant une vue d'ensemble complète pour différents niveaux de compréhension.
Anatomie des Trompes de Fallope
Les trompes de Fallope sont des conduits d'environ 10 à 14 cm de long qui s'étendent de chaque côté de l'utérus, reliant cet organe aux ovaires. Elles se situent de chaque côté de l'utérus. Chaque trompe est divisée en quatre parties principales :
Partie utérine (ou segment interstitiel) : C'est la portion de la trompe qui traverse la paroi de l'utérus (myomètre). Elle mesure environ 1 à 1,5 cm de long et débouche dans l'angle de l'utérus par un orifice appelé l'ostium uterinum.
Isthme : Situé dans le prolongement de la partie utérine, l'isthme est une portion étroite de 3 à 4 cm de long avec une paroi épaisse et inextensible.
Ampoule tubaire : Plus large que l'isthme, l'ampoule est la partie la plus longue de la trompe (7 à 8 cm). C'est le lieu où la fécondation se produit généralement.
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Pavillon : En forme d'entonnoir, le pavillon est la partie distale de la trompe qui recouvre l'ovaire. Il est doté de franges, ou fimbriae, qui permettent la réception de l'ovule lors de l'ovulation. Le pavillon est la composante de la trompe utérine la plus mobile.
La paroi interne des trompes de Fallope est étroite, plissée et recouverte de cellules ciliées.
Rôle Physiologique des Trompes de Fallope
Les trompes de Fallope jouent un rôle essentiel dans la reproduction. Leurs fonctions principales sont :
- Capture de l'ovocyte : Après l'ovulation, le pavillon de la trompe, avec ses fimbriae, capture l'ovocyte libéré par l'ovaire.
- Transport de l'ovocyte et des spermatozoïdes : Les trompes de Fallope assurent le transport de l'ovocyte vers l'utérus et facilitent la rencontre avec les spermatozoïdes. Pendant six jours environ, les ovules voyagent dans la trompe jusqu'à l'utérus, poussés par les cils de l'épithélium.
- Lieu de fécondation : La fécondation de l'ovocyte par un spermatozoïde se produit généralement dans l'ampoule tubaire. C'est d'ailleurs pendant ce trajet que survient la fécondation par un spermatozoïde.
- Nutrition de l'embryon précoce : Les trompes de Fallope sécrètent des substances nutritives qui soutiennent le développement de l'embryon pendant les premiers jours suivant la fécondation.
- Transport de l'embryon : Après la fécondation, l'embryon est transporté vers l'utérus pour l'implantation.
La motilité tubaire, permise par l'activité contractile du myosalpinx, est importante pour le transport des gamètes et de l'embryon, mais aussi pour les reflux menstruels.
Histologie des Trompes de Fallope
La structure histologique des trompes de Fallope varie d'un segment à l'autre, permettant une adaptation de la fonctionnalité des différents segments. On retrouve trois couches tissulaires distinctes :
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- Endosalpinx : La couche interne, composée d'un épithélium cylindrique simple contenant des cellules ciliées et des cellules sécrétoires. Les particularités cellulaires de l'endosalpinx lui confèrent une activité sécrétoire et lui permettent également de participer à la motilité tubaire. L'activité ciliaire des cellules ciliées est synchronisée et dépend de la phase du cycle menstruel. La ciliogenèse est elle-même hormonodépendante, permettant d'adapter l'importance et le sens de la motilité tubaire au cours du cycle.
- Myosalpinx : La couche musculaire, responsable des contractions péristaltiques qui aident au transport des gamètes et de l'embryon.
- Séreuse : La couche externe, une membrane protectrice.
Seules les proportions de ces trois couches varient selon le segment de la trompe.
Pathologies des Trompes de Fallope et Fertilité
De nombreuses anomalies et infections peuvent toucher les trompes de Fallope et ainsi perturber leur bon fonctionnement, et par conséquent avoir des répercussions sur la fertilité. Les trompes peuvent être abîmées, rétrécies ou dilatées pour diverses raisons. Plusieurs facteurs peuvent affecter la fonction des trompes de Fallope, entraînant des problèmes de fertilité :
Infections génitales (Salpingite) : Les infections, souvent dues à des maladies sexuellement transmissibles (MST) comme Chlamydia trachomatis ou la gonorrhée, peuvent provoquer une inflammation des trompes (salpingite). Si l'infection se limite strictement aux trompes, on parle de salpingite : il s'agit d'une infection aiguë ou chronique des trompes de Fallope. Dans près de 50% des cas, l'infection est causée par un chlamydiae, mais une variété de mycoplasmes (M. genitalium) et les gonocoques peuvent aussi en être la cause. Ces infections peuvent endommager les cellules ciliées, entraîner des cicatrices et des obstructions tubaires, compromettant ainsi la fertilité. Les agents pathogènes tels que les agents infectieux retrouvés dans les infections génitales hautes ont une action particulièrement délétère sur la numération et la mobilité ciliaire, pouvant entraîner une perte de fonctionnalité de la trompe.
Endométriose : La présence de tissu endométrial en dehors de l'utérus, y compris dans les trompes de Fallope, peut provoquer une inflammation et des adhérences, obstruant ou rétrécissant le canal de la trompe. Ce développement anormal de tissu hors de l'utérus viendra obstruer ou rétrécir le canal de la trompe. Cela empêche la progression des spermatozoïdes et par conséquent leur rencontre avec l'ovule ou arrête la migration de l'oeuf fécondé laissant ainsi se développer une grossesse extra-utérine.
Grossesse extra-utérine (GEU) : Une grossesse extra-utérine se produit lorsque l'embryon s'implante en dehors de l'utérus, le plus souvent dans une trompe de Fallope. Cela peut endommager la trompe et nécessiter une intervention médicale. Une grossesse extra-utérine ou une intervention chirurgicale peuvent aussi entraîner des problèmes de fertilité au niveau des trompes utérines.
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Exposition au Diéthylstilbestrol (DES) : Jusqu'en 1977 près de 200 000 femmes enceintes ont été exposées au Distilbène, un médicament donné pour limiter le risque de fausses couches. Les filles nées de ces femmes peuvent présenter des anomalies des organes génitaux dont l'utérus et les trompes.
Hydrosalpinx : Accumulation de liquide dans la trompe, souvent due à une infection antérieure, entraînant une dilatation et un blocage de la trompe.
Diagnostic des Problèmes Tubaires
Le diagnostic des problèmes tubaires implique généralement une combinaison d'examens cliniques et d'imagerie. En priorité votre gynécologue. Ce praticien procédera à un examen clinique pour identifier le problème. Les principaux outils diagnostiques comprennent :
- Hystérosalpingographie (HSG) : C'est l'examen de référence pour évaluer la perméabilité des trompes. Elle fait partie du bilan d'infertilité. L'hystérosalpingographie consiste à injecter un produit de contraste dans l'utérus et à prendre des radiographies pour visualiser la cavité utérine et les trompes de Fallope.
- Échographie pelvienne : Une échographie pelvienne, un scanner ou encore une IRM peut être prescrit afin de compléter le diagnostic.
- Laparoscopie : Une intervention chirurgicale mini-invasive qui permet de visualiser directement les trompes et les organes pelviens.
- Prise de sang : Une prise de sang est demandée si l'on suspecte une infection (augmentation des globules blancs et de la CRP) ou une grossesse extra-utérine (BhCG positif).
Traitement des Pathologies Tubaires
Le traitement des pathologies tubaires dépend de la nature et de la gravité du problème. En fonction du problème rencontré, il pourra vous prescrire un traitement médicamenteux ou vous orienter vers une intervention chirurgicale habituellement coelioscopique. Les options de traitement incluent :
- Antibiotiques : Pour traiter les infections tubaires. L'infection génitale haute est traitée par une bi ou tri-antibiothérapie.
- Chirurgie :
- Salpingectomie : Ablation de la trompe de Fallope, souvent pratiquée en cas de grossesse extra-utérine ou d'hydrosalpinx sévère. Si la trompe est très abîmée ou si elle a déjà été le siège d'une ou plusieurs grossesses extra-utérines, le médecin s'orientera vers leur ablation, c'est à dire une salpingectomie.
- Salpingostomie : Création d'une ouverture dans la trompe pour drainer un hydrosalpinx. La chirurgie tubaire peut aussi se limiter à une salpingosotomie (ouverture linéaire de la trompe) ou une micro-chirurgie réparatrice selon chaque situation clinique. Ce type de chirurgie se fait par coelioscopie, en général en ambulatoire. Les complications post- opératoires sont rares.
- Réparation tubaire : Chirurgie visant à réparer les trompes endommagées ou obstruées.
- Traitement médical de la GEU : La GEU, selon les cas peut être traitée médicalement par du méthotrexate.
- Fécondation in vitro (FIV) : Une option pour les femmes dont les trompes sont irrémédiablement endommagées.
La conservation d'une seule trompe peut permettre une grossesse. Enfin, il est également possible de se faire ligaturer les trompes volontairement dans le but d'une contraception définitive.
Grossesse Gémellaire et Utérus Didelphe : Un Cas Rare
Un utérus didelphe est une malformation congénitale rare caractérisée par la présence de deux utérus, deux cols utérins et deux vagins indépendants séparés par une cloison. Cette malformation congénitale est rare, avec une fréquence qui serait de 0,3 %. Un utérus didelphe est présent chez 0,3 % à 2,9 % des femmes souffrant d’infertilité. Par ailleurs, une grossesse gémellaire chez une femme porteuse d’un utérus didelphe est un événement excessivement rare. On compte un cas sur environ un million de grossesses. Ces grossesses sur utérus double posent problème aux obstétriciens au moment de l’accouchement dans la mesure où les deux utérus peuvent se contracter de manière indépendante ou présenter une dilatation des cols à des stades différents.
Un cas exceptionnel rapporté par des gynécologues-obstétriciens américains concerne une femme de 35 ans porteuse d’une malformation utérine et qui consulte pour un problème d’infertilité. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’utérus montre la présence de deux utérus et de deux cols. Néanmoins, un seul col utérin n’est visible à l’examen gynécologique. Les médecins ne savent donc pas si l’utérus gauche possède réellement un col dans la mesure où les données de l’IRM et de l’exploration visuelle réalisée par le gynécologue sont contradictoires. Une autre imagerie est réalisée : une hystérosalpingographie. Cet examen consiste à prendre des clichés radiographiques après avoir injecté un agent de contraste (colorant) radio-opaque à travers le col de l’utérus pour dessiner le contour de la cavité utérine et des trompes de Fallope. Cette procédure ne visualise que l’utérus droit et la trompe utérine droite. Le produit injecté n’est donc pas passé dans la cavité utérine gauche.
La patiente va subir plusieurs cycles de stimulation ovarienne à travers le col utérin droit, le seul identifiable à l’examen gynécologique. Après le 4e cycle, elle se retrouve enceinte. Auparavant, l’équipe médicale avait identifié à l’échographie la présence d’un ou deux follicules ovariens matures dans l’ovaire droit, puis avaient déclenché l’ovulation à l’aide d’une injection hormonale. Les médecins avaient ensuite procédé à une insémination intra-utérine. Réalisée à la 8e semaine de grossesse, l’échographie devait révéler une grossesse gémellaire, un fœtus se trouvant dans chaque utérus.
Des échographies répétées sont réalisées tout au long de la grossesse. A la 37e semaine, il s’avère que le fœtus droit montre des signes de retard de croissance intra-utérin. Les médecins réalisent alors une échographie obstétricale 3D afin de mieux caractériser l’anatomie utérine. L’analyse des images montre la présence de deux cols utérins. Le col de l’utérus gauche est cependant rudimentaire. Incomplet, il ne semble pas communiquer avec le vagin. Dès lors, il semble impossible que le jumeau situé dans l’utérus gauche puisse naître par voie basse. L’équipe médicale opte donc pour une césarienne.
Réalisée à la fin de la 38e semaine de grossesse, celle-ci confirme la présence de deux utérus, le gauche situé plus en avant que le droit. Le jumeau situé dans l’utérus gauche est extrait en premier, puis c’est au tour du jumeau droit. Les chirurgiens obstétriciens observent que l’utérus est bien didelphe et confirment que le droit possède un col complet alors que la partie basse de l’utérus gauche se termine par une poche borgne ne communiquant pas avec le vagin. Lors de l’intervention, les pertes sanguines sont de 1,6 litre, principalement attribuables aux incisions des deux utérus. Le jumeau qui s’était développé dans l’utérus gauche est un bébé de 3,195 kg, tandis que l’autre pèse 2,705 kg. Les suites opératoires de la césarienne ont été simples. Les deux nouveau-nés et leur mère sont sortis de la maternité deux jours plus tard en bonne santé.
Après stimulation hormonale, l’ovaire droit avait produit deux follicules matures. Un ovule est donc entré dans la trompe de Fallope droite alors qu’un autre est parvenu dans la trompe utérine gauche. En d’autres termes, chacune des trompes a aspiré un ovule provenant de l’ovaire droit. C’est par un petit canal entre les deux cols utérins que le sperme injecté dans l’utérus droit lors de l’insémination artificielle a pu passer dans l’utérus gauche. Voilà donc comment une femme avec un utérus double, mais un seul col utérin fonctionnel, a finalement pu mettre au monde des jumeaux viables après une insémination intra-utérine.
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