La trisomie 21, aussi connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique qui résulte de la présence d'un chromosome 21 supplémentaire. Cet article vise à clarifier la définition de la trisomie 21 par translocation, ses causes, son diagnostic et les approches de prise en charge disponibles.
Qu'est-ce que la Trisomie 21 ?
La trisomie 21 est une anomalie génétique causée par la présence d'un chromosome 21 supplémentaire. Normalement, un être humain possède 46 chromosomes, organisés en 23 paires. Parmi ces paires, 22 sont communes aux deux sexes et sont appelées autosomes. La 23e paire détermine le sexe (XX pour les femmes, XY pour les hommes). Dans le cas de la trisomie 21, il y a trois chromosomes 21 au lieu de deux, d'où le terme "trisomie". Cet excès de matériel génétique perturbe le fonctionnement de l'organisme. Elle est la première cause diagnostiquée de déficit mental d’origine génétique.
Les Différentes Formes de Trisomie 21
Il existe plusieurs formes de trisomie 21, chacune ayant une origine génétique distincte :
- Trisomie 21 libre, complète et homogène : C'est la forme la plus courante (environ 95 % des cas). Les trois chromosomes 21 sont séparés et présents dans toutes les cellules de l'organisme. Elle est dite « libre » car les trois chromosomes 21 sont détachés les uns des autres. La trisomie est dite « complète » parce que les trois exemplaires du chromosome 21 sont entiers. Elle est dite « homogène » car l’anomalie chromosomique concerne toutes les cellules examinées.
- Trisomie 21 en mosaïque : Dans ce cas, certaines cellules ont 47 chromosomes (dont trois chromosomes 21), tandis que d'autres ont le nombre normal de 46 chromosomes. La proportion des deux types de cellules varie d'une personne à l'autre, dépendant de la date de l’accident dans l’organisme.
- Trisomie 21 partielle : Seule une partie du chromosome 21 est dupliquée, ce qui est extrêmement rare. La sévérité des symptômes dépend de la portion du chromosome 21 qui est présente en excès.
- Trisomie 21 par translocation : Dans cette forme, le matériel génétique d'un chromosome 21 supplémentaire est attaché à un autre chromosome, au lieu d'être présent comme un chromosome distinct.
Trisomie 21 par Translocation : Définition Détaillée
Dans la trisomie 21 par translocation, le caryotype montre deux chromosomes 21 libres, tandis que le troisième est attaché ou transposé sur un autre chromosome. En d'autres termes, une partie ou la totalité d'un chromosome 21 est attachée à un autre chromosome. La personne concernée possède deux chromosomes 21 libres, le troisième n’est pas libre, mais lié à un autre chromosome.
Types de Translocations
Il existe deux principaux types de translocations impliquant le chromosome 21 :
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- Translocation réciproque : Il y a un échange de matériel génétique entre le chromosome 21 et un autre chromosome. Un fragment terminal de chromosome 7 est échangé contre un fragment terminal de chromosome 21. On retrouve donc un chromosome 7 tronqué et ayant hérité d’un morceau de 21, et un chromosome 21 tronqué ayant hérité d’un morceau de chromosome 7. Ces chromosomes sont appelés « dérivés de translocation ». L’individu porteur de cette translocation réciproque, porte 46 chromosomes. Il est en bonne santé, car tout le matériel chromosomique est présent en quantité normale, mais « mal rangé », ce qui n’occasionne pas de phénotype particulier. En revanche, en cas de grossesse il y a un risque important de transmission d’une anomalie chromosomique déséquilibrée. L’individu peut en effet transmettre son chromosome 7 anormal et son chromosome 21 normal. Dans ce cas on a donc un zygote qui porte trois fois le même fragment de chromosome 21 (celui de chacun des deux chromosomes 21 et celui présent sur le chromosome 7). Cet individu a une trisomie 21 partielle, mais également une monosomie partielle du chromosome 7. Dans ces circonstances, le zygote n’aura pas de trisomie 21 partielle si et seulement si son parent lui a transmis ses chromosomes 7 et 21 normaux ensemble, ou ses chromosomes 7 et 21 remaniés ensemble. La genèse du déséquilibre est liée à la formation d’appariements non pas deux à deux des chromosomes homologues lors de la méiose, mais 4 à 4 (figure tétravalentes), avec donc 16 possibilités de disjonction. On comprend également que de nombreuses possibilités sont très déséquilibrées et donneront des fausses couches précoces.
- Translocation robertsonienne : Un chromosome 21 entier s'attache à un autre chromosome acrocentrique (généralement le 13, 14, 15, 21 ou 22). Dans ce cas on observe la fusion complète de deux chromosomes différents, par exemple d’un chromosome 21 complet avec un chromosome 14 complet. L’individu porteur d’une telle translocation équilibrée, a donc 45 chromosomes et est en bonne santé (par exemple : 1 chromosome 21 + 1 chromosome 14 + 1 chromosome 14;21, soit 3 chromosomes au lieu de 4). Tous les chromosomes ne peuvent pas donner de translocation robertsonienne. Seuls les chromosomes acrocentriques sont concernés. Les bras courts ayant peu d’importance et étant relativement similaires d’un chromosome acrocentrique à un autre, ils peuvent être perdus et provoquer la fusion de deux chromosomes acrocentriques.
Implications Génétiques
Lorsqu'une translocation est présente, l'individu porteur de la translocation est généralement sain, car il possède toujours deux copies de chaque gène. Cependant, lors de la reproduction, il existe un risque accru de transmettre un nombre déséquilibré de chromosomes à la descendance.
Prévalence et Facteurs de Risque
La prévalence à la naissance de la trisomie 21 varie considérablement d'un pays à l'autre, influencée par des facteurs non médicaux tels que les politiques de dépistage prénatal, les soins aux personnes handicapées et les opinions publiques sur la maladie et l'avortement. La prévalence se situe généralement entre 1/400 et 1/3 000 naissances vivantes.
Toutes les femmes en âge de procréer sont susceptibles de donner naissance à un bébé porteur de trisomie 21, bien que cette maladie ne soit pas héréditaire dans la majorité des cas. Le risque augmente avec l'âge de la mère. En cas de trisomie 21 causée par une translocation, le risque est élevé si l'un des parents présente un réarrangement équilibré.
Caractéristiques Cliniques
Les personnes atteintes de trisomie 21 présentent un ensemble de caractéristiques cliniques variables, incluant :
- Déficience intellectuelle : De degré variable, souvent légère à modérée.
- Hypotonie musculaire et laxité articulaire : Quasi constantes.
- Signes morphologiques : Fentes palpébrales ascendantes, épicanthus, nuque plate, visage rond, petit nez, pli palmaire unique bilatéral. Ces caractéristiques peuvent être légères et ne sont pas toujours présentes.
- Malformations : Concernant environ la moitié des cas, principalement cardiaques et digestives.
- Risques accrus de complications médicales : Tout au long de la vie, incluant des problèmes cardiaques, digestifs, endocriniens, visuels et auditifs.
Chaque personne porteuse d’une trisomie 21 est d’abord elle-même, unique, avec sa manière unique de supporter cet excès de gènes. L’expression de la maladie entraîne des signes communs à tous les patients, mais avec une grande variabilité d’une personne à l’autre.
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Diagnostic
Dépistage Prénatal
Le dépistage de la trisomie 21 est proposé à toutes les femmes enceintes. Il ne s’agit pas d’un diagnostic, mais d’une évaluation du risque. Le dépistage peut inclure :
- Échographie du premier trimestre : Mesure de la clarté nucale (espace clair à la nuque du fœtus). Une augmentation de la clarté nucale peut être observée chez 70 à 75 % des fœtus atteints de trisomie 21.
- Dosage des marqueurs sériques maternels : Analyse des substances sécrétées par le placenta ou le fœtus dans le sang maternel.
- Dépistage prénatal non invasif (DPNI) : Analyse de l'ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel pour détecter une surreprésentation du chromosome 21. Si le résultat est positif, un caryotype fœtal est réalisé.
Diagnostic Prénatal
Si le dépistage indique un risque élevé, un diagnostic prénatal peut être réalisé par :
- Amniocentèse : Prélèvement de liquide amniotique pour analyse du caryotype fœtal.
- Prélèvement de villosités choriales : Prélèvement de tissu placentaire pour analyse du caryotype fœtal.
Ces examens sont invasifs et comportent un faible risque de fausse couche (0,5 à 1 %).
Diagnostic Postnatal
À la naissance, le diagnostic de trisomie 21 peut être suspecté en raison des caractéristiques physiques du nouveau-né et confirmé par une analyse chromosomique (caryotype).
Prise en Charge et Suivi
La prise en charge de la trisomie 21 est multidisciplinaire et vise à optimiser le développement et la qualité de vie de la personne atteinte. Elle comprend :
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- Intervention précoce : Kinésithérapie, thérapie psychomotrice et orthophonie pour stimuler le développement moteur, cognitif et langagier. L’orthophonie peut inclure les outils de communication alternative non verbale, à savoir la langue des signes et l'échange de pictogrammes visant à stimuler la communication précoce et d’induire des compétences à l’oral.
- Suivi médical régulier : Pour dépister et traiter les complications médicales potentielles (cardiaques, digestives, endocriniennes, etc.). Des recommandations ont été publiées en ce sens.
- Scolarisation adaptée : Pour favoriser l'apprentissage et l'intégration sociale. Il convient de proposer un programme bien adapté, axé sur la rééducation, la scolarisation et les aspects sociaux afin d'intégrer au mieux les personnes atteintes de trisomie 21 dans la société.
- Accompagnement psychologique et social : Pour la personne atteinte et sa famille. Une personne atteinte de trisomie 21 doit être impliquée le plus tôt possible dans la prise de décision par le biais de l'autodétermination.
- Évaluations neuropsychologiques : Importantes pour identifier les difficultés et les capacités spécifiques de chaque personne atteinte de trisomie 21 et ainsi proposer une remédiation cognitive.
- Soutien à l'âge adulte : Accompagnement et rééducation si nécessaire.
Risque de Récurrence
Chez les parents d'un enfant atteint de trisomie 21 de forme libre, le risque de récurrence est légèrement augmenté (1 % jusqu'à l'âge de 40 ans, lié à l'âge maternel ensuite). En cas de trisomie 21 causée par une translocation, le risque est élevé si l'un des parents présente un réarrangement équilibré. Un conseil génétique est recommandé pour évaluer le risque de récurrence et discuter des options de reproduction.
Aspects Éthiques et Terminologie
Il est important d'utiliser un langage respectueux et approprié pour parler de la trisomie 21. L'expression "trisomie 21" est préférée à "syndrome de Down" ou "mongolisme", car ces derniers termes sont basés sur des erreurs historiques, scientifiques et éthiques. L’expression « trisomie 21 » a été proposée par le professeur Jérôme Lejeune dans les années 1960, puis validée par un groupe international de scientifiques.
Recherche et Perspectives d'Avenir
La recherche sur la trisomie 21 continue d'avancer, avec des études portant sur les mécanismes génétiques et les approches thérapeutiques potentielles. Des pistes prometteuses incluent l'inhibition de certains gènes spécifiques du chromosome 21 et l'intervention sur la transmission neuronale. Bien qu'il ne soit pas encore possible de guérir la trisomie 21, les progrès de la médecine et de la prise en charge améliorent considérablement la qualité de vie des personnes atteintes.
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