L'accouchement, un événement physiologique complexe et crucial, marque la conclusion de la grossesse et le début d'une nouvelle vie. Il est défini comme l'ensemble des phénomènes qui conduisent à l'expulsion du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles, à partir du moment où la femme a atteint le terme théorique de 6 mois de grossesse, soit 28 semaines d'aménorrhée (SA). Bien que les progrès de la médecine permettent la réanimation néonatale d'enfants prématurés avant 28 SA, la déclaration de naissance d'un enfant est légalement obligatoire à partir de 22 SA. On considère qu'un accouchement est à terme lorsqu'il se produit entre le début de la 38e SA et la fin de la 42e SA. Un accouchement eutocique se caractérise par un déroulement physiologique normal.
Définition et Termes Clés
Pour bien comprendre le processus de l'accouchement spontané, il est essentiel de définir certains termes clés :
- Accouchement à terme: Accouchement survenant entre la 38e et la 42e semaine d'aménorrhée.
- Accouchement eutocique: Accouchement dont le déroulement est physiologique et normal.
- Rupture prématurée des membranes (RPM): Rupture de la poche des eaux avant le début du travail.
Prise en Charge Initiale
La prise en charge initiale de la patiente est cruciale. Si la poche des eaux est rompue en dehors du travail, on parle de rupture prématurée des membranes (RPM). Cela impose l’hospitalisation de la patiente afin de prévenir une infection fœtale : garnitures stériles après rasage de la vulve, limitation des touchers vaginaux et antibioprophylaxie selon le terme et les protocoles du service. La patiente doit rester allongée afin d’éviter une procidence du cordon (ce dernier est situé en avant du fœtus alors que les membranes sont rompues). Il est impératif de vérifier le terme de la grossesse, la vitalité fœtale par la recherche de mouvements actifs, et la présentation du fœtus par palpation abdominale ou échographie. La patiente reste à jeun, en position allongée (s’il existe une RPM). Elle est déshabillée et vêtue d’une chemise s’ouvrant dans le dos.
Surveillance Initiale
La surveillance initiale comprend l'évaluation de la présentation fœtale et des contractions utérines. La présentation du sommet, où la tête du fœtus se présente en premier, est la plus favorable et la plus fréquente (95% des accouchements). Son orientation par rapport au bassin maternel définit la variété de la présentation. On note la fréquence des contractions utérines (CU), leur intensité (évaluation de la douleur) et leur durée. Il est également important de décrire l’état de la poche des eaux (PDE) : si elle est rompue, noter la couleur du liquide amniotique.
Les Étapes du Travail
Le travail se divise en plusieurs étapes distinctes :
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Le Travail (Phase de dilatation): C’est l’ensemble des contractions utérines (CU) régulières, devenant douloureuses, croissantes en intensité et en fréquence (toutes les 5 à 10 min au début, puis toutes les 3 à 5 min) qui entraînent des modifications cervicales : le col se centre, s’efface et se dilate. L’effacement du col correspond à une réduction progressive de sa longueur (de ≈ 3 cm à 0 cm). La courbe de Friedman évalue la cinétique de dilatation. La phase de latence, jusqu’à 5-6 cm de dilatation, peut prendre jusqu’à 20h chez la primipare. La phase active se poursuit jusqu’à dilatation complète, soit 10 cm. La surveillance fœtale est cruciale, avec l'utilisation du cardiotocographe, de l'ECG fœtal, et du pH au scalp.
L'Expulsion (Phase de descente et dégagement): C’est l’ensemble des mécanismes aboutissant à la sortie du foetus. Ils comprennent l’engagement (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit supérieur du bassin), la descente (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit moyen du bassin) et le dégagement ou l’expulsion (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit inférieur du bassin osseux et musculaire). La rotation de restitution de la tête permet le dégagement de l’épaule. L’épaule antérieure se dégage la première, suivie de l’épaule postérieure.
L'épisiotomie, incision du périnée, peut être réalisée au début de l’ampliation du périnée (distension des fibres musculo-aponévrotiques périnéales) pour prévenir sa déchirure complète et protéger le sphincter anal lors de l’expulsion. Elle peut être pratiquée de façon médio-latérale ou médiane.
La Délivrance: C’est l’expulsion des annexes (placenta et membranes) hors des voies génitales, généralement dans les 30 min suivant l’expulsion. Elle est spontanée lorsqu’elle est réalisée grâce aux efforts expulsifs de la mère. Elle est dirigée lorsqu’il y a eu injection d’ocytociques lors du dégagement des épaules du fœtus. Il est indispensable de s’assurer de l’intégrité du placenta et des membranes expulsés. En cas de rétention, une révision utérine préviendra la survenue d’une hémorragie de la délivrance. On distingue trois étapes physiologiques : le décollement (par rétraction puis CU), l'expulsion (migration en présentant sa face foetale ++ (mode Baudelocque) ou sa face maternelle (mode Duncan)), et l'hémostase (par rétraction (ligature vivante) + thrombose par facteurs de coagulation).
Soins Immédiats au Nouveau-né
Les premiers soins dispensés au NNé visent la prévention de l’hypothermie : il faut l’essuyer et le sécher avant de le mettre sur le ventre de la mère, recouvert d’un lange sec.
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Surveillance Post-Partum Immédiate
La durée minimale de surveillance de l’accouchée en salle de naissance est de 2 heures après l’accouchement avant qu’elle ne puisse regagner sa chambre. Elle consiste en une surveillance des constantes (pouls, TA, température), de la coloration de la patiente, de la diurèse, de la rétraction utérine et des saignements vulvaires qui doivent rester inférieurs à 500 ml.
Suites de Couches Normales
Les suites de couches normales impliquent plusieurs aspects :
Involution Utérine: Elle est rapide les 2 premières semaines, puis beaucoup plus lente pour se terminer au bout de 2 mois environ. Elle s’effectue grâce aux contractions utérines, qui sont plus douloureuses et nombreuses chez les multipares et lorsque la mère allaite : ce sont les tranchées.
Lochies: Elles correspondent à un écoulement sanglant, séro-sanglant puis séreux et durent 3 à 4 semaines. En cas d’hyperthermie avec des lochies fétides, il faut suspecter une endométrite, effectuer des prélèvements et mettre la patiente sous antibiothérapie adaptée.
Récupération Périnéale: Celle des muscles superficiels du périnée dépend de la façon dont s’est déroulé l’accouchement, de la présence ou non d’une épisiotomie ou de lésions périnéales.
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Fonctions Urinaires et Intestinales: Une rétention urinaire peut survenir. La constipation est fréquente dans le post-partum immédiat et doit être prévenue par un lever précoce, une alimentation variée riche en fibres et en eau.
Montée Laiteuse: La montée laiteuse est due à la chute brutale du taux de progestérone après la délivrance, ce qui entraîne une montée en flèche de la prolactine et une production abondante de lait. Lors de l’allaitement maternel, l’entretien de la sécrétion de lait est réalisée par la succion du mamelon lors des mises au sein régulières (environ toutes les 3H). Les complications de l’allaitement sont l’apparition de crevasses, d’engorgement mammaire (plus fréquent la 1ère semaine), voire de lymphangites à un stade plus avancé, de galactophorites et d’abcès. L’allaitement artificiel nécessite la prise de bromocriptine pour inhiber la montée laiteuse.
Baby Blues: Fréquent vers le troisième jour du post-partum et souvent contemporain de la montée laiteuse, cet état dépressif est transitoire. L’entourage contribue à une évolution favorable de cet état en maternant et rassurant l’accouchée.
Visite Post-Partum
La visite post-partum s’effectue dans le courant du 2ème mois suivant l’accouchement.
Déclenchement Artificiel du Travail
Il est important de distinguer le travail spontané de l'accouchement déclenché. Le déclenchement artificiel du travail consiste à provoquer des contractions utérines pour faire démarrer le travail, c’est-à-dire le processus qui aboutit à l’accouchement. L'équipe médicale peut décider de déclencher le travail pour diverses raisons. Lorsque le col est immature, une maturation peut être nécessaire, pouvant durer jusqu’à 24h. Une méthode mécanique, par la pose d’un ballonnet intra-utérin (sonde de Foley), peut être utilisée. Cette maturation se fait dans la plupart des cas « en externe », c’est-à-dire que la femme repart chez elle après la pose du ballonnet.
Bassin Maternel
Le bassin maternel joue un rôle crucial dans l'accouchement. Il est composé du bassin osseux, divisé en trois étages (détroit supérieur, détroit moyen, détroit inférieur), et du bassin mou, qui se laisse distendre. L'utérus, avec l'apparition du segment inférieur au troisième trimestre, joue un rôle fondamental en dirigeant la force des CU sur le col.
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