L'accompagnement thérapeutique des personnes vivant avec le VIH et des personnes exposées au VIH a considérablement évolué ces dernières années, ouvrant de nouvelles perspectives de traitement. Malgré les succès des antirétroviraux, l'épidémie reste active en France, et les situations d'immunodépression avancée au stade SIDA, ainsi que leurs complications, persistent. Près de 25 % des infections par le VIH en France sont découvertes à un stade avancé en raison d'un défaut de dépistage.
Importance du dépistage et traitement précoce
Le dépistage du VIH est très efficace et devrait être largement proposé aux personnes à risque d'infection. L'initiation précoce d'un traitement antirétroviral (ARV) chez une personne vivant avec le VIH (PVVIH) est d'une importance capitale pour réduire la morbidité et la mortalité associées au VIH, prévenir la transmission du VIH et améliorer ou maintenir la qualité de vie. En règle générale, le traitement doit être débuté dans les 14 jours suivant l'annonce du diagnostic initial de l'infection VIH. Cependant, selon les cas, il peut être débuté sans délai, notamment en cas de primo-infection ou de découverte de l'infection VIH en cours de grossesse au 3e trimestre.
Traitements préventifs : PrEP et TPE
Le ténofovir disoproxil fumarate/emtricitabine (TDF/FTC) est le traitement de PrEP (prophylaxie pré-exposition) en première intention. Il peut être prescrit, y compris chez la femme enceinte, allaitante ou sous contraception hormonale. Pour le TPE (traitement post-exposition), l'association ténofovir disoproxil fumarate (TDF), lamivudine (3TC) et doravirine est désormais proposée en première intention.
Adaptation du traitement ARV
Une fois obtenu le contrôle virologique, une modification du traitement ARV peut être utile ou nécessaire dans certaines circonstances et avec des objectifs variables. D'une manière générale, il s'agit d'individualiser la combinaison optimale pour gagner en tolérance ou en simplicité d'administration, tout en maintenant l'efficacité immuno-virologique, sans compromettre l'efficacité d'un éventuel traitement ultérieur.
Transmission mère-enfant du VIH : un enjeu majeur
Dans le monde entier, une proportion significative d'enfants nés de femmes infectées par le VIH deviennent eux-mêmes infectés. Cette transmission du virus de la mère vers l'enfant, appelée transmission "verticale" ou "périnatale", est la principale cause d'infection du VIH chez le nouveau-né. La majorité des femmes enceintes et porteuses du VIH ont été infectées lors de rapports sexuels non protégés. Par conséquent, les prestataires de soins devraient se rendre compte que l'avancement des messages de prévention du VIH parmi les femmes constitue le meilleur moyen de prévenir l'infection au VIH chez les enfants.
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Facteurs de risque de transmission périnatale
Le stade d'infection de la mère peut, en cours de grossesse, influencer le taux de transmission périnatale. Plus la progression de la maladie, mesurée par la charge virale ou par le nombre de cellules CD4, est importante chez la mère, plus la possibilité de transmission est grande. D'autres facteurs pouvant augmenter les risques comprennent les hémorragies en cours d'accouchement, les accouchements par voie vaginale, la durée de l'accouchement au-delà de la rupture des membranes, et certaines approches obstétriques.
Prévention de la transmission mère-enfant : les stratégies clés
La prévention de la transmission mère-enfant (TME) repose sur trois volets principaux :
Traitement ARV de la mère : L'efficacité de la prévention est liée au succès virologique ; le facteur le plus déterminant pour éviter la TME est l'obtention d'une charge virale indétectable à l'accouchement. L'idéal est de définir la stratégie avec la femme, en préconceptionnel. Lorsque le traitement déjà en cours au moment de la conception est efficace sur le plan virologique et bien toléré, la question se pose de changer un ou plusieurs des ARV, s'ils ne font pas partie des traitements de première intention chez la femme enceinte. Les recommandations françaises consistent à remplacer ces médicaments par des molécules de première intention pour la grossesse, sauf s'il n'existe pas d'alternative raisonnable, au vu d'antécédents d'intolérance, d'interactions ou de résistances.
Prise en charge en cas de découverte tardive de l'infection : Dans ce cas, il faut débuter le traitement le plus tôt possible, en privilégiant des molécules de première intention ou une alternative, en fonction du profil immuno-virologique et du génotype de résistance du VIH. D'une manière générale, il est recommandé de débuter une association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et d'un inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir (IP/r). Une prise en charge tardive, en milieu de troisième trimestre ou plus tard, est une situation à haut risque, qui impose la mise en route rapide d'un traitement. Une trithérapie associant deux INTI et le darunavir/r intensifiée par raltégravir est recommandée.
Suivi multidisciplinaire : Le suivi pluridisciplinaire est important car, même depuis que l'obtention d'un bon contrôle virologique est majoritaire et que le taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant a considérablement diminué, ces grossesses restent plus à risque que la moyenne. Il faut surveiller le risque d'échappement virologique, de toxicité des antirétroviraux et d'accouchement prématuré. Des consultations mensuelles sont recommandées avec l'obstétricien, comportant un suivi biologique, dont une mesure mensuelle de la charge virale. Toute femme enceinte infectée par le VIH doit bénéficier d'un contact avec un médecin spécialiste du VIH, un obstétricien référent, et si possible avec le pédiatre qui suivra l'enfant. L'accompagnement thérapeutique à l'observance, des consultations avec une sage-femme, une psychologue et une assistante sociale doivent être proposés, selon les situations et les besoins. Les associations de patients peuvent apporter une aide importante.
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Conduite à tenir en cas de charge virale élevée en fin de grossesse
Lorsque la charge virale maternelle pour le VIH reste supérieure à 50 copies ARN/mL à la fin du 8e mois, soit autour de 36 semaines d'aménorrhée (SA), il faut identifier les causes de cet échec virologique : interactions médicamenteuses, problèmes d'absorption, et surtout difficultés d'observance. Après évaluation des difficultés psychosociales susceptibles de compromettre la prise du traitement, et des problèmes éventuels de tolérance digestive, il faut prescrire des dosages d'antirétroviraux, pour vérifier que leur concentration plasmatique est correcte, ainsi qu'un test génotypique de résistance. En fonction des résultats, le traitement maternel peut être modifié ou intensifié, en privilégiant une anti-intégrase. Le suivi ultérieur de la charge virale doit être rapproché.
Accouchement : césarienne et perfusion de Zidovudine
La césarienne avant travail, lorsque les membranes sont intactes, et la perfusion de zidovudine pendant le temps du bloc opératoire ont longtemps été les premières mesures de prévention de la TME du VIH. Cependant, il est démontré que, chez les femmes dont la charge virale est contrôlée au moment de l'accouchement, la césarienne n'apporte aucun bénéfice supplémentaire : elle ne diminue pas le risque de transmission. C'est aussi le cas de la perfusion de zidovudine. En France, une césarienne est recommandée dès que la charge virale dépasse 400 copies ARN/mL. Ainsi, au cours du 8e mois, la mesure de la charge virale permet de décider de la conduite à tenir pour l'accouchement, au mieux en réunion de concertation multidisciplinaire. Si, à 34-36 SA, elle est supérieure à 400 copies ARN/mL la femme doit recevoir une perfusion de zidovudine per partum, et la césarienne est systématique, autour de 38 SA. À l'inverse, une femme dont la charge virale est inférieure à 400 copies ARN/mL peut accoucher par voie basse et sans perfusion de zidovudine, sans augmenter son risque de transmission. D'autres gestes obstétricaux restent contre-indiqués (pH au scalp, biopsie de trophoblaste) ou doivent être réalisés avec précaution, si possible quand la charge virale est contrôlée (amniocentèse, version par manœuvre externe, déclenchement du travail).
Allaitement : un risque à évaluer
De nombreux essais, menés en Afrique, ont démontré que le risque de transmission par l'allaitement est faible (évalué à 1,5 %) si la femme est traitée par antirétroviraux avec une charge virale indétectable ou si l'enfant reçoit une prophylaxie hautement efficace pendant toute la durée de l'allaitement. La balance bénéfice/risque penche alors en faveur de l'allaitement, en raison des risques d'intoxication par de l'eau non potable ou des difficultés d'approvisionnement en lait artificiel. En France, la situation est différente : il n'existe pas de données permettant d'estimer la transmission du VIH par l'allaitement maternel, mais l'allaitement artificiel ne comporte pas de risque pour la santé de l'enfant. Les sociétés savantes françaises ne conseillent donc pas l'allaitement aux femmes infectées par le VIH.
Prophylaxie postnatale du nouveau-né
Il est désormais conseillé de poursuivre le traitement antirétroviral après l'accouchement, quel que soit le statut immuno-virologique de la mère. Si le contrôle virologique de la mère est bon, il est recommandé de proposer un traitement postnatal prophylactique chez le nouveau-né, qui repose soit sur la névirapine, pendant 2 semaines, soit sur la zidovudine pendant 4 semaines. Dans certains cas à haut risque de TME (mère n'ayant pas reçu de traitement durant la grossesse, charge virale maternelle supérieure ou égale à 400 copies ARN/mL à l'accouchement), on propose de renforcer cette prophylaxie. Le nouveau-né à terme reçoit alors une association de zidovudine et de lamivudine pendant 4 semaines, combinée à la névirapine pendant 2 semaines.
Impact des antirétroviraux sur le fœtus et le nourrisson
La prévention de la transmission de la mère à l'enfant via les antirétroviraux a largement fait reculer la contamination des enfants par le VIH. Mais l'exposition du fœtus et du nourrisson à ces molécules est-elle sans risque ? Des études sont en cours pour évaluer les effets indésirables potentiels des ARV sur le développement embryonnaire, à court terme (pendant les quelques jours ou semaines suivant la naissance) et à long terme.
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Efforts mondiaux pour éliminer la transmission pédiatrique du VIH
Malgré les progrès considérables réalisés dans la prévention de la TME, des efforts supplémentaires sont nécessaires pour stopper la transmission maternelle du VIH, en particulier pour réduire encore plus drastiquement les contaminations par l'allaitement. Des stratégies biomédicales complémentaires sont explorées, telles que la prophylaxie pré-exposition (PrEP) pour les femmes enceintes ou allaitantes n'ayant pas le VIH, le renforcement du dépistage répété, les soins maternels adaptés et la PrEP prolongée pour les nourrissons dont les mères ont une charge virale détectable. Le développement d'un vaccin anti-VIH efficace administré aux nourrissons serait crucial pour éliminer le VIH pédiatrique.
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