Les fibromes utérins, bien que bénins, représentent une préoccupation significative pour de nombreuses femmes, en particulier celles en âge de procréer. Cet article explore en profondeur les causes potentielles des fibromes extra-utérins, les options de traitement disponibles et les implications de ces tumeurs sur la fertilité et la grossesse.
Introduction aux Fibromes Utérins
Le fibrome utérin est un développement anormal de tissu dans la paroi de l’utérus. Ces tumeurs bénignes, également appelées myomes, sont fréquentes chez les femmes non ménopausées. Bien que souvent asymptomatiques, les fibromes peuvent entraîner divers symptômes affectant la qualité de vie et la fertilité. Les fibromes sont sensibles aux hormones, et leurs symptômes sont souvent liés au cycle menstruel. Juste avant la ménopause, lorsque le niveau d’œstrogène tend à croître, leur taille peut augmenter, entraînant un renforcement des symptômes. Une fois la ménopause installée, le niveau d’œstrogène diminue fortement.
Causes et Facteurs de Risque
L’étiologie exacte des fibromes utérins demeure complexe et multifactorielle. Cependant, plusieurs facteurs de risque ont été identifiés :
- Facteurs hormonaux : Les œstrogènes et la progestérone, hormones féminines, jouent un rôle clé dans la croissance des fibromes.
- Prédisposition génétique : Les femmes ayant des antécédents familiaux de fibromes sont plus susceptibles de développer ces tumeurs.
- Origine ethnique : Les femmes d’origine africaine présentent un risque plus élevé de développer des fibromes, et ce, à un âge plus précoce.
- Âge : Les fibromes sont plus fréquents chez les femmes en âge de procréer, en particulier entre 30 et 40 ans.
- Obésité : L’excès de poids est associé à un risque accru de fibromes, possiblement en raison des niveaux plus élevés d’œstrogènes produits par le tissu adipeux.
- Alimentation : Eviter les aliments qui nuisent peuvent entraîner des déréglements hormonaux, comme les aliments trop gras (acides gras saturés) ou les aliments à fort index glycémique.
Types de Fibromes Utérins
La classification des fibromes utérins repose sur leur localisation dans l’utérus :
- Fibromes sous-séreux : Ces fibromes se développent à l’extérieur de l’utérus, sous la séreuse. Bien que généralement moins susceptibles d’affecter directement la fertilité, ils peuvent entraîner une pression abdominale ou des douleurs pelviennes. Dans de rares cas, un fibrome sous-séreux volumineux peut provoquer une torsion, entraînant une douleur sévère.
- Fibromes intra-muraux : Localisés dans la paroi musculaire de l’utérus, ces fibromes peuvent entraîner une augmentation du volume de l’utérus, des douleurs pelviennes et des saignements abondants.
- Fibromes sous-muqueux : Ces fibromes se développent sous la muqueuse utérine et peuvent déformer la cavité utérine. Ils sont souvent associés à des saignements abondants, des règles prolongées et des problèmes de fertilité.
Symptômes des Fibromes Utérins
Les symptômes des fibromes utérins varient en fonction de leur taille, de leur nombre et de leur localisation. Certaines femmes ne présentent aucun symptôme, tandis que d’autres peuvent souffrir de :
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- Saignements menstruels abondants (ménorragies) : Des règles très abondantes, hémorragiques et accompagnées de caillots parfois volumineux, sont typiques du fibrome utérin.
- Saignements entre les règles (métrorragies) : Le saignement hors règles, également connu sous le terme de métrorragie.
- Douleurs pelviennes : Les femmes atteintes d’un utérus myomateux peuvent ressentir des douleurs pelviennes.
- Sensation de pression ou de pesanteur dans le bas-ventre : Un ventre gonflé, associé à des douleurs, peut indiquer une accumulation de gaz, une inflammation, ou des troubles digestifs liés à une pathologie gynécologique.
- Besoin fréquent d’uriner :
- Constipation :
- Douleurs lombaires :
- Infertilité ou fausses couches à répétition : Les fibromes utérins peuvent avoir une incidence sur la fertilité en empêchant la fécondation puis la nidation de l’œuf dans l’utérus. Ils peuvent également être responsables de fausses couches répétitives au premier trimestre de la grossesse. Les fibromes utérins qui déforment la cavité utérine sont principalement responsables.
Diagnostic des Fibromes Utérins
Le diagnostic des fibromes utérins repose généralement sur :
- Examen pelvien : Le médecin peut palper l’utérus pour détecter une augmentation de volume ou des irrégularités.
- Échographie : Cet examen d’imagerie permet de visualiser les fibromes, de déterminer leur taille et leur localisation.
- Hystéroscopie : Cette procédure consiste à insérer un petit télescope dans l’utérus pour visualiser la cavité utérine et détecter les fibromes sous-muqueux.
- IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) : L’IRM est un examen plus précis qui permet de mieux visualiser les fibromes et de planifier un traitement chirurgical.
Traitements des Fibromes Utérins
Le traitement des fibromes utérins dépend de la sévérité des symptômes, de la taille et de la localisation des fibromes, de l’âge de la patiente et de son désir de grossesse.
Options Médicales
- Pilules contraceptives : De nombreux médecins ont recours à la pilule contraceptive à base de progestatifs afin de contrôler les saignements menstruels excessifs causés par les fibromes.
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Le médecin peut également prescrire des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour soulager la douleur.
- Agonistes de la GnRH : Les agonistes de la GnRH ont pour effet de réduire la production d’œstrogènes dans les ovaires. Ils permettent de réduire la taille des fibromes et de limiter les symptômes. En raison de la baisse du niveau d’œstrogène, il existe des effets secondaires comme des bouffées de chaleur ou des sautes d’humeur.
- Acétate d’ulipristal (Esmya) : L’acétate d’ulipristal commercialisé sous le nom d’Esmya est un produit qui agit sur les récepteurs à la progestérone et qui va modifier la structure du myome en entrainant une diminution significative des symptômes et de la taille des fibromes.
Ces traitements ne permettent pas de faire disparaître définitivement les fibromes.
Options Chirurgicales
- Myomectomie : La myomectomie consiste à retirer le ou les fibromes tout en préservant le reste de l’utérus. Cette opération peut être réalisée soit par voie endoscopique, soit par voie chirurgicale plus classique (coelioscopie ou laparotomie). Elle offre comme avantage de préserver l’utérus et donc les possibilités de grossesse ultérieure. Pour les fibromes localisés sur la surface externe de l’utérus. Cette intervention ne peut se réaliser pour des fibromes trop volumineux ou trop peu accessibles par cette voie. Pour les fibromes interstitiels (localisés dans la paroi de l'utérus) ou sous-séreux (qui se développent dans la cavité abdominale). Une incision dans l’abdomen est pratiquée afin d’accéder à l’utérus, suivie d'une autre incision dans l’utérus pour enlever la tumeur. La microchirurgie peut être effectuée à l’aide de différentes techniques par laparoscopie, coelioscopie ou hystéroscopie. L’intervention se fait à travers de très petites incisions à travers lesquelles sont introduits les outils du chirurgien et un système de guidage optique. Ainsi, si la myomectomie est choisie pour les patientes souhaitant conserver leur fertilité, il est préférable d’attendre la cicatrisation de l’utérus (environ 6-12 mois) après l’intervention avant d’entamer une grossesse.
- Hystérectomie : L’hystérectomie consiste à retirer l’intégralité de l’utérus. L’intervention peut être réalisée par voie trans-vaignale ou trans-abdominale. L’hystérectomie permet de traiter définitivement les symptomes relatifs aux fibromes. Est proposée lorsqu’il n’y a plus de désir de grossesse. Cette hystérectomie peut être totale (ablation du col et du corps de l’utérus) ou bien subtotale (ablation seulement du corps de l’utérus). L’ablation des ovaires et des trompes peut être proposée selon les cas. Les voies d’abord peuvent être la coelioscopie (voir chap. coelioscopie), la voie vaginale (voir chap.
- Embolisation des fibromes utérins : L’embolisation est une intervention qui ne consiste pas à ôter le fibrome, mais à troubler sa vascularisation. Au cours de cette intervention, de petites particules de plastique sont insérées dans les vaisseaux sanguins principaux de la tumeur pour les boucher, bloquant ainsi la circulation sanguine. L’embolisation de fibromes utérins est un procédé médical mis au point en France au début des années 90. Le principe de l’embolisation est de priver les fibromes de sang grâce à l’injection de microbilles synthétiques dans les artères de l’utérus. Cette technique a sa place comme alternative à la chirurgie. Une fois le choix de l’embolisation décidé, une équipe réunissant le radiologue vasculaire interventionnel, le gynécologue et l’anesthésiste est constituée. Le geste se déroule sous anesthésie locale complétée par une sédation ou bien aussi sous anesthésie loco-régionale. La procédure demande 24 à 72 heurs d’hospitalisation avec un arrêt de travail d’environ 10 jours. L’embolisation de la prostate est une intervention mini-invasive consistant à boucher les artères de l’utérus à l’aide de petites billes. L’opérateur met en place un cathéter dans une artère du poignet ou de l’aine puis navigue jusqu’aux artères du pelvis pour boucher les artères utérines. Lors d’une embolisation, toute la procédure se déroule via les vaisseaux, il n’y a aucun traitement au travers des organes génitaux. Les résultats de l’embolisation sont excellents avec une amélioration significative des symptômes liés au(x) fibrome(s) dans plus de 90% des cas. L’autre avantage de cette technique est la préservation de la fertilité. En effet, la réserve ovarienne et la cavité utérines sont épargnées par l’embolisation. En moyenne après une embolisation, 50 à 70% des femmes présentent une grossesse. La littérature ne permet pas de recommander ou de proscrire l’embolisation artérielle du fibrome pour les patientes ayant un souhait de future grossesse.
Autres Approches
- Traitements naturels : De nombreux extraits de plantes permettent d’agir sur la taille des fibromes. On peut citer notamment l’alchémille, le gattilier, l’achilée, la vigne rouge, la grande ortie, la vitamine E.
- Activité physique et bien-être : L’activité physique globale permet de prévenir l’apparition des fibromes. Les thérapies comme la méditation ou la relaxation peuvent éventuellement améliorer le vécu par les patientes.
Fibromes et Fertilité
Les fibromes utérins peuvent avoir une conséquence sur la fertilité en empêchant la fécondation puis la nidation de l’œuf dans l’utérus. Ils peuvent également être responsables de fausses couches répétitives au premier trimestre de la grossesse. Les fibromes utérins qui déforment la cavité utérine sont principalement responsables. Bien heureusement, la plupart des femmes porteuses de fibromes utérins ne rencontrent aucun problème de fertilité. Il n’y a donc pas lieu de proposer systématiquement un traitement des fibromes utérins avant tout projet de grossesse. En revanche, chez les patientes infertiles porteuses de fibromes utérins, un traitement adapté à chaque situation doit se discuter. Les techniques chirurgicales peu invasives sont à privilégier en première intention. En effet, c’est souvent en consultant pour des causes d’infertilité que les femmes découvrent la présence de fibrome qui empêcherait l’œuf fécondé de s’implanter dans l’utérus. Le souhait - ou non - d’une grossesse future est particulièrement important dans le choix du parcours thérapeutique de la patiente. En effet, ce choix peut influencer le déroulement d’une grossesse et de l’accouchement.
Fibromes et Grossesse
L’association de fibromes utérins avec la grossesse soulève souvent beaucoup d’interrogations auprès des patientes, que ce soit sur le plan de la fertilité ou sur la prise en charge ainsi que l’évolution de la grossesse. Les fibromes utérins peuvent ils être responsables de complications pendant la grossesse ? Quelles sont les conséquences d’une grossesse sur les fibromes utérins ? Peut-on accoucher par les voies naturelles en cas d’utérus fibromateux ? Peut on accoucher par les voies naturelles en cas d’antécédent de traitement chirurgical des fibromes utérins ?
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Au cours de la grossesse et de l’accouchement, toutes les complications obstétricales sont clairement plus fréquentes chez les femmes porteuses de fibromes utérins .les études sur le sujet décrivent davantage de risques d’accouchement prématuré, davantage de naissances de bébés de plus petit poids, davantage d’accouchements par césarienne et également plus de complications dans les suites de couche.: Les fibromes utérins sous muqueux, interstitiels et/ou ceux de plus de 3cm sont principalement incriminés. Il ne faut pas pour autant dramatiser car le plus souvent il s’agit de complications mineures qui n’empêchent pas de mener une grossesse à son terme avec un nouveau né en bonne santé. Avoir un utérus porteur de fibromes utérins n’implique pas systématiquement un accouchement par césarienne. Le risque de césarienne est plus important mais chaque situation doit être discutée avec l’obstétricien en charge de la grossesse.
Au cours de la grossesse, les fibromes utérins ont souvent tendance à grossir au fur et à mesure que l’utérus grandit. Cette augmentation rapide de taille peut entrainer un syndrome douloureux associé à de la fièvre. Cependant, le traitement des fibromes utérins avant toute grossesse n’est pas systématique. Il doit se discuter au cas par cas. Les patientes qui ont déjà bénéficié d’un chirurgie utérine des fibromes ont un utérus fragilisé car cicatriciel. Trop souvent, par crainte de complications, les obstétriciens ont tendance à systématiquement proposer à leurs patientes d’accoucher par césarienne. Le choix de la voie d’accouchement dépend en réalité de la technique chirurgicale utilisée, du nombre et du volume des fibromes utérins retirés ainsi que de la qualité des cicatrices laissées sur l’utérus.
Les fibromes utérins, en plus d’affecter la fertilité, peuvent avoir des répercussions sur la santé de la mère et du bébé pendant la grossesse. Les complications les plus fréquentes incluent un risque accru d’hypertension gravidique, de saignements excessifs pendant l’accouchement et de retard de croissance intra-utérin. Cependant, ces situations peuvent être gérées efficacement grâce à un suivi obstétrical attentif et personnalisé. La présence de fibromes peut aussi compliquer le déroulement de la grossesse et constitue un facteur de risque au moment de l’accouchement.
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