La grossesse est une période de changements physiologiques importants, mais elle peut également être associée à des complications potentiellement graves telles que la prééclampsie (toxémie gravidique), le diabète gestationnel et l'hypertension artérielle (HTA). Ces conditions nécessitent une surveillance attentive et une prise en charge appropriée pour garantir la santé de la mère et de l'enfant. Cet article explore ces complications, leurs conséquences à long terme et les stratégies de prise en charge.
Protéinurie et Grossesse : Un Signal d'Alerte
Souvent méconnue, la protéinurie, caractérisée par une concentration anormale de protéines dans les urines, requiert une attention particulière pendant la grossesse. Des analyses d'urine mensuelles sont effectuées pour vérifier le taux de protéines et détecter toute pathologie ou complication éventuelle.
Origines et Diagnostic de la Protéinurie de Grossesse
La protéinurie se caractérise par la présence anormale de protéines dans les urines, souvent associée à une altération des fonctions hépatiques ou rénales. Normalement, le taux de protéines dans les urines est minime car les reins assurent une filtration efficace. La recherche principale porte sur une protéine nommée "albumine", habituellement retenue par le filtre rénal en raison de sa taille.
Les origines des protéinuries de grossesse sont variées et peuvent signaler diverses conditions. Dans certains cas, elle peut résulter d'une infection urinaire, nécessitant parfois un examen cytobactériologique des urines (ECBU) pour confirmer le diagnostic. L'albuminurie peut également être associée à des pathologies de grossesse comme la prééclampsie, l'hypertension artérielle ou le diabète gestationnel, posant ainsi des risques potentiels pour la mère et le bébé. Les protéinuries de grossesse peuvent aussi être révélatrices d'une maladie rénale chronique, une condition qui peut passer inaperçue et n'est pas nécessairement liée à la grossesse (bien qu'elle puisse avoir des implications pendant cette période).
Le dépistage des protéinuries de grossesse est une étape essentielle lors des consultations de suivi de grossesse, où des analyses d'urine mensuelles sont réalisées. Ces tests d'urine, obligatoires et couverts à 100% par l'Assurance Maladie, visent à détecter précocement toute anomalie qui pourrait affecter la santé de la mère ou du fœtus, ou représenter un risque pour la grossesse et l'accouchement.
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Le diagnostic des protéinuries de grossesse se fait à partir d'un échantillon d'urine recueilli dans un laboratoire d'analyses médicales. En cas de présence de protéines dans les urines, un suivi attentif est mis en place pour surveiller l'évolution de la situation, notamment en vérifiant la pression artérielle et l'apparition d'autres symptômes de grossesse potentiellement problématiques.
Il est crucial de prendre au sérieux la détection de la protéinurie, car elle peut indiquer des complications graves pour la mère et le fœtus. Il est important de noter que le niveau de protéinurie considéré comme normal chez une femme enceinte est plus élevé que chez une personne en bonne santé en dehors de la grossesse. Ce niveau sera déterminé par une prise de sang de grossesse. Alors que le seuil habituel à surveiller pour une personne non enceinte est généralement fixé à 150 mg par jour, chez une femme enceinte (en raison des modifications physiologiques affectant la filtration des protéines), la concentration de protéines dans les urines ne doit pas dépasser 300 mg par jour.
Traitement et Prise en Charge de la Protéinurie
Le traitement des protéinuries de grossesse repose sur la prise en charge de sa cause sous-jacente. Il est crucial de traiter la cause plutôt que la protéinurie elle-même. En cas d'infection urinaire, par exemple, le traitement antibiotique permettra de réduire la présence de protéines dans les urines. Pour la prééclampsie, la seule solution efficace est l'accouchement. L'urgence de cette décision dépendra du stade de la grossesse et de la gravité de la prééclampsie, allant de la surveillance avec des médicaments antihypertenseurs à l'hospitalisation, voire à l'accouchement immédiat par césarienne si nécessaire. Dans les cas les plus critiques, une interruption de la grossesse peut être envisagée pour protéger la santé de la mère et du fœtus.
Bien que les protéinuries de grossesse puissent ne pas être nécessairement graves, une attention médicale appropriée est essentielle pour écarter toute complication ou pathologie liée à la grossesse. Il est donc primordial de suivre les recommandations de votre professionnel de santé pour garantir votre bien-être et celui de votre bébé. Malheureusement, il n'existe pas de traitement spécifique pour réduire le taux de protéines dans le sang et les urines d'une femme enceinte. En cas de prééclampsie, la meilleure option pour stopper ce phénomène et protéger la mère et l'enfant est d'envisager l'accouchement, parfois prématuré. Heureusement, dans la plupart des cas, la prééclampsie survient après la 34e semaine de grossesse, offrant ainsi la possibilité de faire naître le bébé en toute sécurité. Si la protéinurie est détectée avant la 20e semaine de grossesse, elle peut indiquer un problème rénal, isolé ou non. Dans ce cas, une surveillance étroite est nécessaire, même après l'accouchement.
Prééclampsie (Toxémie Gravidique) : Une Complication Multifactorielle
La prééclampsie, également connue sous le nom de toxémie gravidique, est une complication de la grossesse caractérisée par une dysfonction rénale et une hypertension artérielle. Selon l'Inserm, environ 40 000 femmes sont touchées chaque année en France, représentant environ 5 % des grossesses.
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Surveillance et Symptômes de la Prééclampsie
La surveillance des signes physiologiques et cliniques est essentielle pour détecter la prééclampsie. Tout au long de la grossesse, il est important de surveiller les symptômes comme les gonflements des membres, les maux de tête, les douleurs abdominales et douleurs ligamentaires de grossesse, les troubles visuels, les nausées ou vomissements, et les saignements de grossesse, pouvant être liés à un décollement placentaire.
Complications Associées à la Prééclampsie
Plusieurs complications peuvent survenir en cas de prééclampsie :
- L’éclampsie : Une crise de convulsions qui touche le cerveau maternel. Ce phénomène apparaît en fin de grossesse et/ou après l’accouchement.
- L’hématome rétroplacentaire : Un hématome situé au niveau de la zone de fixation du placenta et de la paroi interne de l’utérus, pouvant provoquer le décollement du placenta. Il se reconnaît par des douleurs brutales au ventre, des pertes de sang noirâtres, des contractions utérines et un rythme cardiaque fœtal anormal.
- Le syndrome HELLP (hémolyse, cytolyse hépatique, thrombopénie) : Une destruction des globules rouges dans le foie, l’augmentation des enzymes hépatiques et la baisse des plaquettes sanguines, entraînant une augmentation du risque d’hémorragie. Ce syndrome peut provoquer un hématome autour du foie, faisant alors ressentir des douleurs à l’abdomen, sous les côtes droites.
- Un retard de croissance intra-utérin présent dans 7 à 20% des grossesses subissant une HTA. Ce retard concerne généralement le périmètre de l’abdomen du bébé et peut être révélé par contrôle échographique à effectuer tous les 15 jours.
- La prématurité : Elle est généralement la conséquence d’un accouchement provoqué plus tôt que prévu, en cas d’apparition d’une complication.
Prise en Charge de la Prééclampsie
En tant que femme enceinte, vous êtes normalement suivie chaque mois par votre sage-femme, votre gynécologue ou votre médecin traitant. Ces professionnels de santé mesurent votre tension lors de chaque consultation et vérifient vos résultats d’analyse de sang et d’urine, également effectuées chaque mois. Lorsque le diagnostic est posé, la future maman est rapidement hospitalisée dans une maternité dotée d’un équipement permettant sa prise en charge, ainsi que celle de son enfant. Et ce, afin d’établir un bilan fœto-maternel : l’évaluation de la sévérité de la prééclampsie et de la vitalité du fœtus. Mais aussi pour la traiter au plus vite. L’objectif de cette prise en charge est de prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin que le fœtus puisse continuer à se développer in utero, sans conséquences sur sa santé ni celle de sa mère. Plusieurs médicaments doivent être administrés, dont un incontournable : un traitement antihypertenseur par voie intra-veineuse, puis par voie orale si possible.
Cas particulier : un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit aux patientes avec un antécédent de prééclampsie. La prééclampsie peut toujours survenir après la naissance du bébé : immédiatement ou jusqu’à 6 semaines après. La contraception prescrite est décidée en fonction de l’état de santé de la mère : une contraception non hormonale est proposée en première intention. En effet, la contraception hormonale oestroprogestative est déconseillée jusqu’à 6 semaines après l’accouchement, en raison des effets secondaires qu’elle peut provoquer dans ce contexte. Voici pourquoi le suivi médical mis en place consiste à surveiller régulièrement la tension artérielle et la présence de protéines dans les urines, mais aussi à adapter le traitement antihypertenseur lorsque nécessaire et surveiller les facteurs de risque cardio-vasculaire.
Obésité et Grossesse : Un Risque Accru de Complications
L’épidémie d’obésité concerne aussi les femmes en âge de procréer. Le déroulement de la grossesse, le développement fœtal, l’état de santé du nouveau-né et son devenir pondéral et métabolique dépendent de l’équilibre nutritionnel maternel avant et pendant la grossesse. L’index de masse corporelle (IMC) pré-gestationnel et la prise de poids au cours de la grossesse influencent, indépendamment de la glycémie, le devenir maternel et fœtal. La part de responsabilité de chacun de ces facteurs de risque de morbidité fœto-maternelle est débattue. Leur cumul amplifie la morbidité induite par chacun d’eux.
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Risques Associés à l'Obésité Maternelle
Les grossesses chez les patientes obèses sont marquées par une incidence élevée de complications maternelles et fœtales.
Complications maternelles :
- Diabète gestationnel
- Hypertension artérielle
- Syndromes toxémiques (prééclampsie)
- Accidents thrombo-emboliques veineux
- Apnée du sommeil
- Complications anesthésiques et post-opératoires (en cas de césarienne)
Complications fœtales et néonatales :
- Macrosomie (poids de naissance élevé)
- Anomalies de fermeture du tube neural (anencéphalie, spina bifida, hydrocéphalie)
- Lésions cardiaques
- Mort fœtale in utero
- Mortalité périnatale
- Obésité infantile et troubles métaboliques à long terme
Le taux de césarienne est plus élevé chez les femmes obèses, et le risque de complications anesthésiques et post opératoires est également accru. A long terme, on observe une augmentation du risque d’obésité et de diabète de type 2 chez la mère, ainsi qu’une plus grande fréquence de l’obésité et des troubles métaboliques chez l’enfant.
Diabète Gestationnel et Obésité
Le risque de diabète gestationnel chez les femmes est multiplié par deux à six chez la femme en surpoids selon les études, et jusqu’à vingt en cas d’obésité. Ce diabète, classiquement repéré par l’épreuve d’hyperglycémie provoquée orale réalisée à la vingt quatrième semaine, peut survenir de façon bien plus précoce chez l’obèse et, dès lors, être méconnu. L’apparition d’un diabète gestationnel traduit une insuffisance relative de la production d’insuline : ainsi, la compensation physiologique par l’hyperinsulinisme de l’insulinorésistance de la grossesse, majorée par le surpoids, ne peut suffire à maintenir une normoglycémie. La répartition androïde de l’excès pondéral favorise certainement la survenue d’un diabète gestationnel.
Hypertension Artérielle et Syndromes Toxémiques
L’obésité accroît la prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) et celle des syndromes toxémiques. L’HTA est parfois antérieure à la grossesse et peut être méconnue. Chez la femme obèse, l’incidence de l’HTA est multipliée par 2,2 à 21 et celle des syndromes toxémiques par 1,2 à 9,7 selon les évaluations. Dans les surpoids modérés, le risque relatif d’HTA est de 3,6 et celui des syndromes toxémiques est de deux. Une incidence de deux à cinq fois plus élevée de prééclampsie (associant HTA et protéinurie) est rapportée au cours de la grossesse des femmes obèses. Sur une population donnée, en raison de sa plus grande prévalence, l’index de masse corporelle élevé a un plus fort impact sur le risque d’hypertension gravidique. L’obésité apparaît être un facteur indépendant d’autres éléments déterminants, tels que le diabète gestationnel.
Accouchement et Obésité
L’accouchement est rendu plus complexe chez la femme obèse, ce qui se traduit par plus d’inductions thérapeutiques du travail, et une augmentation du taux de césariennes de 30 % par rapport aux femmes de poids normal. La pratique de la césarienne varie largement selon les équipes mais concerne près d’une femme sur deux en cas d’obésité sévère (index de masse corporelle > 40 kg/m2). Les indications les plus fréquentes de césarienne chez la femme obèse sont la dilatation cervicale incomplète et la macrosomie fœtale dont l’obésité est un facteur de risque plus important que le diabète gestationnel qui, correctement traité, ne constitue pas un facteur de risque supplémentaire. Le taux de succès de l’accouchement par voie basse diminue avec l’index de masse corporelle pré- gravidique. De plus, la réalisation de l’anesthésie péridurale est plus délicate en raison des difficultés de repérage. L’anesthésie générale s’accompagne de plus de complications avec une intubation moins aisée et un risque plus grand d’inhalation.
Prise en Charge Préconceptionnelle et Pendant la Grossesse
Pendant la période préconceptionnelle, l’accent est mis sur la recherche de complications de l’obésité et l’obtention d’une perte de poids par intervention diététique et exercice. En cours de grossesse, les apports nutritionnels devront être adaptés afin de limiter la prise de poids et de permettre une croissance fœtale satisfaisante. Le risque de complications obstétricales est pris en compte et étroitement surveillé. La prévention de l’aggravation ultérieure de l’obésité passe par un suivi à long terme de la patiente.
Il n’est jamais recommandé de perdre du poids pendant la grossesse, quel que soit le degré d’obésité. L’Institute of Medicine américain a fixé des recommandations fondées sur l’analyse de la mortalité fœtale, de la prématurité et du poids de naissance.
Chez une femme en surpoids ou obèse, les apports caloriques quotidiens ne doivent généralement pas être inférieurs à 1 500 kcalories par jour. Un supplément d’environ 100 kcalories par jour par rapport à une ration alimentaire permettant une stabilité pondérale avant la grossesse est généralement suffisante, parfois portée à un supplément de 200 kcalories/jour en fin de grossesse. Il est préférable d’exclure les glucides rapides en maintenant les fruits avec une répartition fractionnée des prises alimentaires en trois repas principaux et une à deux collations. Les glucides lents, sous forme de féculents, légumes secs et pain, doivent être maintenus en quantités raisonnables. Une supplémentation vitaminique, avec apport de folates, peut être associée à ces mesures diététiques, en particulier pour les patientes ayant des troubles du comportement alimentaire, un contrôle calorique excessif ou une sélectivité des apports.
Hypertension Artérielle : Dépistage et Prise en Charge
L’HTA est la maladie chronique la plus fréquente en France et dans le monde : elle affecte plus de 1,5 milliard de personnes et reste la première cause de mortalité avec plus de 10 millions de décès annuels. En 2020, près de 15 millions de Français étaient traités pour une HTA. Un million de nouveaux patients sont traités pour une HTA en France chaque année. Cependant, de nombreux Français sont hypertendus sans le savoir (problème de dépistage). D’après l’étude ESTEBAN, l’HTA représente 30 % de la population adulte entre 18 et 74 ans. Cette HTA n’est connue que dans environ 50 % des cas.
Dépistage de l'HTA
Le dépistage de l’HTA est essentiel. Le médecin généraliste doit mesurer régulièrement la PA de ses patients. Une PA supérieure ou égale à 140/90 mmHg mesurée au cabinet médical fait suspecter une HTA. La méthode historique est la méthode auscultatoire utilisant un stéthoscope : la PAS correspond à l’apparition du premier bruit (phase I de Korotkoff), la disparition des bruits (phase V de Korotkoff) correspondant à la PAD. Il est aujourd’hui recommandé d’utiliser de préférence un appareil électronique mesurant la PA au bras par la méthode oscillométrique.
- Faire au moins 3 mesures espacées de 1 à 2 minutes, on retient la moyenne des 2 dernières mesures.
- Utiliser un brassard adapté à la taille du bras (disposer de trois tailles : obèse, standard, enfant) et positionné à hauteur du cœur.
- Mesurer la PA aux deux bras à la première consultation pour rechercher une asymétrie tensionnelle (sténose de l’artère subclavière). Dans ce cas, utiliser la valeur la plus élevée comme pression de référence.
- Mesurer la PA 1 et 3 minutes après le passage en orthostatisme pour rechercher une hypotension orthostatique, fréquente chez le sujet âgé et chez le diabétique.
- Chez le sujet âgé, diabétique et/ou chez l’hémodialysé, une rigidité extrême des artères, notamment en cas d’artères calcifiées, pouvant aboutir à une élévation de la PA prise au brassard supérieure de 20 mmHg (et parfois de 40 à 50 mmHg) à la pression intra-artérielle. Chez de tels patients, il est possible de constater que le pouls radial reste perçu quand le brassard est gonflé au-dessus du niveau de la PAS, niveau jugé sur la disparition des bruits (manœuvre d’Osler).
La MAPA doit être faite sur 24 heures et correspondre à une période d’activité habituelle. Le brassard doit être adapté à la taille du bras. Il est important que le déroulement de l’examen soit expliqué au patient. Celui-ci doit recevoir un journal d’activité servant à consigner les heures réelles du coucher et du lever, éventuellement les heures de prise de médicaments ou l’horaire d’apparition d’un symptôme.
L’automesure tensionnelle à domicile (mesure de la PA par le sujet lui-même) est en France l’examen recommandé pour confirmer le diagnostic d’HTA. Il faut utiliser un appareil validé semi-automatique avec un brassard huméral (éviter la mesure au poignet qui comporte plus de risques d’erreur). Ils correspondent aux recommandations de l’HAS et de la Société française d’hypertension artérielle.
Quand et Comment Débuter le Traitement Antihypertenseur ?
En fonction du risque cardiovasculaire du patient (facteurs de risque, comorbidités), de la sévérité de son HTA, le délai d’instauration du traitement antihypertenseur est adapté pour atteindre l’objectif d’une PA contrôlée à 6 mois. Cible PA < 140/80 mmHg (sauf si diabète < 140/85 mmHg). Chez les patients plus jeunes (18-69 ans), l’objectif tensionnel est une PAS entre 120 et 130 mmHg.
Le principal bénéfice du traitement antihypertenseur est lié à la baisse de pression artérielle. Les bêtabloquants apparaissent moins efficaces que les 4 autres classes pour la prévention des AVC. La persistance (poursuite du traitement au long cours) est plus élevée avec les ARA2 et les IEC, moindre avec les IC, et plus faible encore avec les diurétiques thiazidiques et les bêtabloquants. Le traitement initial repose le plus souvent sur l’association d’un IEC ou d’un ARA2 avec un IC ou un diurétique, en un seul comprimé. Les antihypertenseurs génériques sont aussi efficaces que les médicaments princeps.
Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint à 1 mois, il est recommandé de prescrire une trithérapie associant un IEC ou un ARA2 avec un IC et un diurétique thiazidique ou thiazidique-like (indapamide). Les associations fixes simplifient le traitement et favorisent l’observance. Toute trithérapie doit comporter un diurétique thiazidique avant de parler d’HTA résistante.
Surveillance et Complications de l'HTA
Un contrôle biologique est à prévoir tous les 1 à 2 ans avec natrémie, kaliémie, créatininémie, recherche de protéinurie. Cette surveillance doit être plus fréquente chez le sujet âgé.
Une augmentation de la créatinine est le reflet d’une baisse de la filtration glomérulaire alors que la protéinurie traduit une altération de la surface filtrante. On parle de microalbuminurie de 30 à 300 mg/24 h et protéinurie au-delà de 500 mg/24 h.
Conséquences à Long Terme de la Prééclampsie
Un risque cardiovasculaire augmenté à long terme a bien été établi après une pré-éclampsie. Une étude de cohorte prospective a montré un vieillissement vasculaire précoce chez les femmes ayant eu une pré-éclampsie par rapport aux femmes ayant eu une grossesse normotendue, avec une pression artérielle plus élevée, une tendance à l'insulinorésistance, une paroi ventriculaire gauche plus épaisse, des triglycérides plus élevés, moins de HDL et une albuminurie plus importante.
Dans le groupe pré-éclampsie, la pression artérielle était significativement plus élevée que dans le groupe normotendues à deux ans, que ce soit la pression artérielle mesurée au cabinet médical ou la mesure ambulatoire de la pression artérielle (Mapa) sur 24 heures. Une hypertension définie selon les seuils de 140 mmHg pour la pression systolique et 90 mmHg pour la pression diastolique mesurée au cabinet était observée à deux ans chez 2% des patientes du groupe pré-éclampsie contre 0% du groupe normotendues.
L'indice de masse corporelle (IMC) était significativement plus élevé à deux ans dans le groupe pré-éclampsie, et l'insulinorésistance plus importante.
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