L'utilisation de la tétine chez les prématurés est un sujet complexe et parfois controversé. Cet article vise à explorer en profondeur la définition de la tétine pour prématurés, ses avantages et inconvénients, ainsi que les meilleures pratiques pour son utilisation, en s'appuyant sur des études et des recommandations d'experts.
Introduction
Le mode d’alimentation d’un enfant prématuré dépend de nombreux facteurs, tels que son état de santé, son terme de naissance et son âge. L'alimentation entérale, lorsqu'elle est possible, privilégie le lait, en particulier le lait maternel, pour ses bénéfices incontestables face à l'immaturité digestive de ces jeunes enfants. Cependant, la succion, qu'elle soit nutritive ou non nutritive, joue un rôle crucial dans le développement de l'enfant prématuré. La tétine, en tant qu'outil de succion non nutritive, mérite donc une attention particulière.
Alimentation du Prématuré : Lait Maternel vs. Alternatives
Face à l’immaturité digestive des jeunes enfants, le lait maternel est favorable à une absorption intestinale idéale et permet de prévenir au mieux les risques infectieux digestifs. Un enfant né très prématurément ne peut pas survivre sans lait de femme, mais arrivé à un certain terme, l’introduction de lait artificiel est alors possible, bien que la surveillance de la tolérance soit nécessaire au départ. Les bénéfices de l’allaitement maternel, notamment chez l’enfant prématuré, ne sont plus à démontrer et il est à encourager dans les services accueillant les enfants nés prématurément selon le libre choix des parents.
Alimentation Entérale et Parentérale : Comprendre les Différences
L'alimentation entérale permet l’apport de lait maternel ou artificiel directement par voie digestive en court-circuitant la bouche et l’œsophage de l’enfant. Cette méthode a marqué l’histoire de l’évolution médicale mais a en parallèle induit des troubles de l’oralité au décours de son utilisation. Elle dépossède l’enfant de l’échange relationnel qui se produit lors de la prise d’un repas, et ne permet pas le développement cortical et l’intégration des schèmes qui composent la tétée.
L'alimentation parentérale, quant à elle, consiste à apporter les besoins nutritionnels à l’enfant par voie veineuse périphérique ou centrale. Cette technique est très lointaine de la physiologie de l’alimentation, car en plus d’exclure la bouche comme le fait l’alimentation entérale, elle exclut tout le processus digestif que se soit au niveau des sensations de faim et de satiété, ou au niveau des hormones en lien avec l’appétit.
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Le choix entre l’une ou l’autre est bien sûr médical, mais en général si le tube digestif est fonctionnel l’alimentation entérale est préférée à la parentérale, car elle est techniquement moins complexe et moins iatrogène. La mise en route d’une alimentation entérale n’est pas anodine et peut induire des troubles de l'oralité.
Importance de l'Alimentation Orale et de la Stimulation de la Salive
Conserver une alimentation orale permet de stimuler la sécrétion de salive. Cette dernière apporte de la lipase permettant d’assimiler les graisses et compense le déficit pancréatique du nouveau-né prématuré.
Capacités du Prématuré au Sein : Stabilité et Régulation
Il ne faut en aucun cas, sous-estimer les capacités de l’enfant né prématurément. On sait que l’enfant prématuré présente une stabilité physiologique au sein incomparable à celle au biberon. Il a la capacité de réguler le flot de lait en tétant au sein, ce qui lui est absolument impossible à effectuer lors d’une tétée au biberon qui peut complètement le déstabiliser.
D’après les études qui ont pu être réalisées, il a été constaté, qu’au plus tôt à partir de 28 semaines, l’enfant prématuré peut déjà présenter un comportement oro-moteur fonctionnel, un réflexe de fouissement évident, une prise de l’aréole tout à fait satisfaisante et une durée de maintien du sein en bouche variable. Dès 31 semaines il peut déglutir de manière répétée, et à compter de 32 semaines il est apte à renouveler des salves de succion de longue durée, comportant au minimum mouvements de succion et débute ainsi une succion nutritive lui permettant de consommer jusqu’à 20% de sa ration quotidienne. À 33 semaines un enfant prématuré est susceptible d’être entièrement autonome au sein. Cette autonomie est acquise bien plus précocement au sein qu’au biberon car il est très tôt soumis à des stimulations sensorielles adaptées. Il est également démontré qu’une succion mature n’est pas nécessaire à une alimentation exclusive au sein.
Stabilité Cardio-Respiratoire : Critère Essentiel pour la Mise au Sein
Le seul critère pour débuter la mise au sein d’un enfant prématuré est sa stabilité cardio-respiratoire. L’apport d’oxygène ne doit en aucun cas être une contre-indication. Un enfant prématuré nécessite une concentration accrue pour réaliser une tétée, alors il doit être mis dans les conditions propices et dans un environnement calme. Pour la réussite d’un allaitement maternel, il est évident que la proximité mère-bébé doit être facilitée ainsi que le plus possible le contact peau à peau.
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Risques de la Tétine et Alternatives : Confusion Sein-Tétine et Stimulation Orale
L’introduction de biberon lors d’un allaitement maternel est à proscrire pour plusieurs raisons : il existe un risque de confusion sein-tétine chez certains enfants. Mais surtout, la rigidité de la tétine du biberon risque de surstimuler la zone orale en comparaison au mamelon. Ainsi, elle peut induire chez l’enfant un manque de stimulation lorsque l’on proposera le sein et donc intensifier la difficulté, notamment chez l’enfant prématuré, à le saisir et le garder en bouche. L’utilisation, dans ce cas là, de bout de sein pourra être recommandée car il permet d’assurer cette stimulation de la succion plus prononcée au niveau de la sphère orale. Celle-ci va permettre de guider l’enfant non seulement pour prendre le sein mais également pour le conserver en bouche.
Impact de la Musculature Faciale sur les Fonctions Vitales
La musculature faciale a un impact sur la respiration, la déglutition, la mastication et la phonation. L’allaitement maternel offre un développement adéquat de l’ensemble des muscles faciaux. Il a été démontré une inégalité remarquable en ce qui concerne l’activité musculaire suscitée lors de la tétée au sein et au biberon. À la tasse, l'activité musculaire est supérieure au biberon, ce qui favoriserait les mises au sein futures. Une étude a clairement montré la répercussion néfaste de l’utilisation des biberons face à la croissance des muscles de la face également chez des enfants qui avaient été allaités préalablement à l’étude.
Difficultés Rencontrées lors de l'Allaitement des Prématurés
En général, les principales difficultés rencontrées face à l’allaitement des enfants prématurés sont l’immaturité de la succion, le passage de l’alimentation par sonde à l’alimentation au sein et la production insuffisante de lait maternel, notamment suite à la séparation précoce. Il a été clairement démontré que l’enfant prématuré est plus stable lors d’une tétée au sein à la différence d’une tétée au biberon.
Le Sein Maternel : Un Stimulus Sensoriel Puissant
Le sein maternel diffuse des messages très saisissants pour le nouveau-né. Il est fourni d’une zone aréolaire richement pourvue de glandes sébacées qui produisent intensément en période de lactation et le lait attire l’enfant. L’odeur du lait maternel engendre plus de trains de succion longue et entraîne une consommation plus importante de lait. Il permettrait d’acquérir une autonomie plus précocement et donc réduirait le temps d’hospitalisation. Le lait diffuse des odeurs communes d’une femme à l’autre et également propres à chacune d’elles. L’appétence pour le lait de femme est fonction de l’expérience anténatale et il entraîne des réactions d’appétences même chez les nouveaux-nés n’ayant jamais été mis au sein.
Alternatives au Sein et au Biberon : La Tasse
La méthode de substitution de l’allaitement au sein ou au biberon via la tasse est l’une des plus préconisées par l’OMS. Elle peut tout à fait être proposée à l’enfant prématuré dès 29 semaines d’aménorrhée. Elle représente un moyen de substitution du sein optimal et peut être présentée en complément de ce dernier au lieu d’un biberon. Il est préférable d’utiliser du lait de femme ou lait maternel chauffé afin que les vapeurs stimulent l’olfaction du nouveau-né. On doit venir effleurer la lèvre supérieure de l’enfant avec la tasse remplie de lait à moitié et inclinée pour que ce dernier remonte vers le bord. Ensuite il suffit d’attendre que l’enfant vienne de lui même en laper le contenu. À aucun moment le lait ne doit être versé dans la bouche. Entre 30 et 34 semaines de gestation, l’enfant va laper le lait, par la suite lorsqu’il devient plus mature, il commencera à le boire par gorgées. Il est conseillé de ne pas l’utiliser sur de longues durées pour pallier justement à cette modification de prise alimentaire.
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Les mouvements de la langue et de la bouche sont pratiqués par le fœtus et alors qu’il naît prématurément, le nouveau-né est donc tout à fait capable de reproduire sans difficultés ces mouvements. De plus il a été démontré que l’activité musculaire faciale lors d’une tétée à la tasse est similaire à celle d’une tétée au sein et nettement supérieure à celle d’une tétée au biberon. Ainsi pour favoriser l’allaitement maternel, le développement des voies aériennes, la déglutition, la mastication et la phonation future, il serait donc plus judicieux d’entretenir le développement musculaire facial en proposant la tasse plutôt que le biberon, et même pour le bénéfice obtenu pourquoi pas la proposer aux prématurés qui ne seront pas allaités aux seins.
Toutefois, il est indéniable que la quantité ingérée au biberon reste plus importante. Du reste, pour la durée de la tétée certains affirment qu’elle serait plus longue à la tasse et d’autres n’ont pas noté de différences significatives chez les prématurés. En ce qui concerne la stabilité physiologique, certaines études affirment qu’il en va de même pour le biberon comme pour la tasse et d’autres constatent clairement des différences avec un rythme cardiaque plus élevé et un taux de saturation en oxygène plus faible au biberon. D’autre part, les fausses routes sont présentes à parts égales pour les deux techniques. Il est tout de même à noter que cette technique d’alimentation à la tasse ne satisfait pas le besoin de succion de l’enfant.
Il est difficile de comparer les diverses études, sachant que le terme et les conditions dans lesquelles elles sont réalisées, sont différentes et que l’échantillon d’enfants n’est pas du tout le même. Mais chaque auteur en déduit que l’utilisation de la tasse sur le plan de la stabilité physiologique équivaut à celle du biberon. Les fausses routes se justifient par l’immaturité de la coordination succion/déglutition/ventilation. De même que les plus faibles volumes ingérés à la tasse s’expliquent par le fait que l’enfant prématuré a la possibilité de gérer lui même sa consommation et refléterait son degré de compétences et permettrait de le respecter tout comme lors d’une tétée au sein. Il est à souligner que dès que l’enfant boit par gorgée, les mouvements qu’il va mettre en pratique pour se nourrir ne sont plus assimilables à ceux d’une tétée au sein et ne mobilisent plus les muscles faciaux avec la même intensité. Mettre l’enfant au sein serait donc préférable à ce moment là, d’une part pour satisfaire l’activité de succion de l’enfant et d’autre part pour prévenir les difficultés éventuelles de mise au sein que pourrait engendrer cette activité d’aspiration du lait. Cette méthode lorsqu’elle est pratiquée correctement n’est pas dommageable à condition que la personne qui l’utilise ne soit pas tentée de verser le lait au lieu de laisser faire l’enfant pour gagner du temps. Elle reste tout de même un outil intéressant pour l’oralité surtout si son utilisation est faite dans le but non pas de nourrir l’enfant mais de maintenir une activité orale. A savoir, qu’une fausse route avec un liquide biologique, tel que le lait maternel, a beaucoup moins d’impact qu’avec un lait artificiel.
Alimentation au Doigt (Finger Feeding)
Indications : similaire à celle de la tasse. C’est exactement le même principe que la tasse. C’est une méthode d’alimentation qui n’a pas encore fait l’objet d’une évaluation mais qui est pratiquée dans certains services. Le préalable : avoir les mains propres et les ongles courts. Sélectionner le doigt le plus volumineux de la main et y fixer l’extrémité d’une sonde d’alimentation ou bien d’une sonde quelconque en matériaux souple, en veillant à ce qu’elle ne dépasse pas du doigt. Immerger l’autre extrémité dans un récipient contenant du lait (corps de biberon par exemple) ou bien adapter une seringue d’alimentation de faible volume remplie de lait. Tenir l’enfant en position assise ou en ballon de rugby. Lui présenter le doigt choisi, la pulpe en direction du palais, en lui stimulant les lèvres afin qu’il ouvre la bouche et saisisse le doigt. L’enfant va ainsi l’attirer en bouche et le téter faisant lui même progresser le lait dans la sonde. Maintenir le doigt en bouche bien à plat, exercer une pression vers le bas et varier le flot de lait soit en soulevant le contenant pour qu’il coule plus rapidement soit en le baissant pour le ralentir. Lors de l’utilisation d’une seringue, le lait coulera selon la force de succion de l’enfant sans que l’on agisse sur le piston. Il n’est pas nécessaire de faire couler du lait en bouche car le but de cette méthode n’est pas d’assurer l’apport alimentaire mais plutôt d’exercer la succion de l’enfant en répondant à son besoin en évitant de lui proposer un biberon. Toutefois, il est possible de faire perler quelques gouttes de lait sur les lèvres pour stimuler l’enfant afin qu’il ouvre la bouche.
Dispositif d'Aide à l'Allaitement (DAL)
Le DAL est composé d’un flacon d’où s’extériorisent de fins tubes en silicone que l’on peut clamper pour prévenir l’arrivée du lait. Il suffit de porter le flacon autour du cou, le bouchon dirigé vers le bas, de fixer l’extrémité d’un tube sur le sein en la laissant dépasser du mamelon (d’environ 5 millimètres) pour pouvoir épouser au mieux la forme de ce dernier une fois saisi en bouche. Ensuite, l’enfant peut être mis au sein. On peut réguler le flot de lait en plaçant le flacon très haut pour que le lait coule aisément et plus on l’abaissera plus l’effort à fournir pour obtenir du lait sera important.
Choisir la Bonne Sucette : Tailles, Formes et Matériaux
Dans le milieu des sucettes, il existe un grand nombre de modèles différents. Il est important de choisir la bonne taille de sucette en fonction de l'âge de l'enfant : 0-6 mois, 6-18 mois, 18-36 mois.
La téterelle, la partie que Bébé met dans sa bouche, peut être ronde (forme conique), physiologique (forme proche d’un mamelon, avec un côté aplati qui se pose sur la langue de Bébé et d’un côté arrondi qui épouse la forme du palais), ou anatomique (forme parfaitement symétrique pour être utilisée dans n’importe quel sens).
Une sucette phosphorescente est recommandée si votre enfant a tendance à la perdre dans la nuit. Les attache-sucettes sont également un bon moyen de ne pas perdre sa sucette. Les aérations sur la sucette permettent à la peau de respirer et évitent les irritations.
Pour la matière, vous avez le choix entre le caoutchouc ou le silicone. Le silicone est inodore et plus résistant, mais supporte mal les stérilisations. Le caoutchouc est plus souple et rappelle davantage le mamelon d’un sein, mais peut comporter une légère odeur et peut provoquer des allergies au latex.
Succion Non Nutritive : Réconfort et Développement
Dès les premiers jours de leur vie, la succion non nutritive apporte un réconfort immédiat aux bébés et aux enfants en bas âge. La succion non nutritive a un effet apaisant et est un moyen d’explorer l’environnement. Chez les bébés, cela désigne le fait de téter le sein ou le biberon (sans boire de lait), une sucette ou encore un doigt posé sur la langue.
Chez les nourrissons, le besoin de succion est la clé qui mène à l’alimentation et il nécessite de combiner les capacités de respiration, succion et déglutition. Cela permet une prise alimentaire coordonnée qui implique les nerfs crâniens, le tronc cérébral et le cortex. La succion non nutritive, elle, a pour fonction principale l’apaisement et la détente.
Les sucettes peuvent être utiles dans certaines situations. Elles n’entravent pas l’allaitement, au contraire, elles le favorisent. Par exemple chez les petits nourrissons ou les prématurés, pour lesquels il est important de stimuler le réflexe de succion, elles contribuent à stimuler les fonctions corporelles et mentales complexes liées à l’allaitement.
Outre l’effet apaisant, les avantages médicaux des sucettes comprennent la stimulation du développement neurologique comportemental ainsi qu’un risque réduit de mort subite du nourrisson.
Sevrage de la Sucette : Quand et Comment
La plupart des enfants perdent leurs habitudes de succion à leur propre rythme, d’autres ont besoin de l’aide de leurs parents et d’un dentiste pédiatrique. En règle générale, l’idéal est de déshabituer l’enfant de la sucette doucement et progressivement. Rappelez-vous que les enfants établissent une grande affinité avec cette forme d’apaisement immédiat. Il est également très important d’être cohérent dès que vous avez décidé de commencer le « sevrage ». Faites avant tout preuve de patience et de soutien.
Besoin de Succion Non Nutritive : Un Réflexe Universel
Le besoin de succion non nutritive est commun à tous les bébés. Il se développe déjà avant la naissance et commence dès le stade de l’embryon, dans le ventre de la mère. La manière dont il se manifeste après la naissance est très variable.
L’idéal est d’essayer avec une sucette. Elle aide à diminuer le stress et les douleurs des nouveau-nés à la maternité et favorise la prise de poids chez les prématurés ainsi que le développement gastro-intestinal et la croissance des nourrissons plus petits et moins matures. De plus, elle permet une transition plus rapide et plus fluide de l’alimentation par sonde à l’alimentation exclusivement orale.
Sucette vs. Pouce : Avantages et Inconvénients
Le fait que sucer son pouce ou ses doigts longtemps comporte un risque de malocclusion dentaire est largement établi. Contrairement à la tétine d’une sucette de qualité, la forme et la fermeté du pouce peut exercer une force considérable sur le palais de l’enfant. Cela fait ressortir les dents de devant supérieures vers les lèvres et repousse les dents de devant inférieures vers la langue, ce qui peut causer une surocclusion prononcée ou une béance dentaire. Autre avantage majeur de la sucette sur le pouce : il est nettement plus facile de déshabituer l’enfant de la sucette.
Évolution du Besoin de Succion Non Nutritive
Le besoin de succion non nutritive disparaît progressivement à partir de la première année, dès que le bébé commence à parler, à marcher et à manger davantage d’aliments solides. Là encore, il n’y a pas de règle fixe. Cette évolution dépend du développement physiologique et émotionnel de l’enfant.
Tétine et Mort Subite du Nourrisson (MSN)
Plusieurs études ont fait le lien entre l’utilisation de la tétine et la moindre incidence de la MSN dans les groupes étudiés. Il semblerait qu’il y ait donc une corrélation entre les deux, les raisons sont encore flous. Plusieurs théories sont avancées : obstacle à rouler sur le ventre, maintien la langue en avant et donc perméabilité des voix aériennes supérieures, moins d’agitation dans le sommeil, réduction RGO et apnée qui s’ensuit, favoriserait la rétention du CO2. On ne peut pas encore inclure la tétine dans les recommandations pour réduire le risque de MSN mais les données sont suffisantes pour que les médecins et autres professionnels réfléchissent avant de déconseiller systématiquement son usage. Certaines études parlent même de pouvoir les recommander au moins pour les bébés qui sont nourris au biberon.
Confusion Sein-Tétine : Mythe ou Réalité ?
La tétine peut nuire à l’allaitement quand elle est proposée précocement et rapidement avant l’établissement de l’allaitement. Elle peut être un marqueur de trouble de l’allaitement ou entraîne une diminution de la motivation plutôt qu’une véritable cause unique de sevrage. Il est important que la tétine ne remplace pas la mise au sein, mais elle peut être une aide pour certaines mamans si elle est utilisée de manière judicieuse, courte période et situation limitée. Globalement, les données actuelles sont plutôt en faveur de l’existence d’une confusion sein-tétine en cas d’utilisation d’un biberon, mais elles sont plutôt en défaveur de son existence en cas d’utilisation d’une sucette.
Tétine et Douleur : Un Effet Antalgique ?
La Société canadienne de pédiatrie désigne le recours aux tétines comme une simple mesure de réconfort qu’il faut privilégier quand il y a des cas d’intervention mineur non douloureuse (vaccin, prise de sang…). La mise au sein aura, bien sûr, le même effet. Les bénéfices de la succion couplées avec l’effet du saccharose ont été étudiés, mettant en avant un effet antalgique à ce binôme. Une étude aléatoire a mis en évidence que les effets des tétines étaient supérieurs pendant une intervention chez les nouveaux-nés ou les prématurés, lors d’une interventions douloureuses par rapport au saccharose et au glucose.
Tétine et Infections : Un Vecteur de Micro-Organismes ?
Une étude récente, sur 40 sucettes, montre que 52,5 % d’entre elles contenaient des micro-organismes. Au niveau anatomique, la succion avec tétine peut entraver le fonctionnement de la trompe d’Eustache. Selon un groupe de recherche en Finlande, dans le cadre d’une étude, l’usage de la sucette est un facteur de risque considérable d’otite moyenne aiguë. Les résultats montrent donc que la cause n’est pas forcément d’avoir ou pas une tétine, mais plutôt de restreindre son usage, seulement, au moment où l’enfant dort (sieste, nuit…). L’usage de la tétine devrait être restreint aux dix premiers mois de vie et à des périodes bien précises. Une enquête récente auprès de parents d’enfants de 12 mois ou moins a également permis d’établir que le risque d’otite moyenne était deux fois plus élevé chez les utilisateurs de tétines. En conclusion, l’usage de la tétine semble être un facteur de risque dans le développement de l’otite moyenne. Cependant, ce n’est que l’un des nombreux facteurs associés.
Sucettes Spécifiques pour Prématurés
Un bébé prématuré n’a pas les mêmes réflexes qu’un nouveau-né et peut rencontrer des difficultés durant la succion. Les sucettes prématurés sont conçues pour les toutes petites bouches. Elles sont dotées d’une collerette plus petite et d’une téterelle plus courte, symétrique et en silicone. Certaines sucettes spéciales prématurés émettent un enregistrement vocal de la voix de la maman ou du papa qui se déclenche lorsque le prématuré arrive à téter.
Choix de la Matière : Caoutchouc ou Silicone ?
La sucette en caoutchouc (latex) est plus souple et se rapproche de la texture du mamelon de la mère. Elle doit être régulièrement changée car elle a tendance à se ramollir à force d’être stérilisée. La sucette en silicone n’a ni goût, ni odeur. Elle est plus durable dans le temps mais a tendance à se fendiller après de trop nombreuses stérilisations. Les sucettes en silicone contribuent également à limiter les risques d’allergies.
Formes de Sucettes : Physiologique ou Anatomique ?
La sucette physiologique est adaptée à la cavité buccale du bébé. Elle permet un bon développement de la mâchoire en réduisant au minimum les risques de mauvais positionnement des dents dû à la succion. La sucette physiologique est caractérisée par sa partie plate contre la langue puis bombée et arrondie en haut contre le palais, s’inspirant ainsi de la forme mamelon de la mère. La sucette anatomique est symétrique et donc réversible. L’embout arrondi s’adapte à la bouche de bébé, quel que soit sa position.
Stérilisation et Entretien de la Sucette
Il est fortement recommandé de stériliser la sucette la toute première fois, avant de la donner à l’enfant. Pour stériliser une sucette, portez l’eau à ébullition puis plongez la sucette dans l’eau bouillante pendant 5 minutes. Assurez-vous qu’elle ait bien refroidi avant de la donner à votre petit bout. Il faut nettoyer soigneusement la sucette avant et après chaque utilisation. Il ne faut pas attacher la sucette autour du cou de l’enfant, ni la nettoyer au lave-vaisselle ou au stérilisateur à vapeur, ni utiliser de produits abrasifs ou corrosifs pour nettoyer la sucette, ni jamais tremper la téterelle dans du sucre ou du miel pour apaiser bébé.
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