La ménopause, bien que n'étant pas une maladie, peut entraîner une carence en œstrogènes, affectant la qualité de vie des femmes et augmentant le risque de pathologies graves telles que les fractures ostéoporotiques et les maladies cardiovasculaires. Un traitement hormonal substitutif (THS) peut être envisagé pour prévenir ces complications, mais une évaluation rigoureuse des bénéfices et des risques est essentielle avant sa prescription.
Comprendre la Ménopause et l'Aménorrhée
La ménopause est définie par l'arrêt des règles (aménorrhée) pendant plus d'un an, sans cause identifiable, survenant entre 45 et 55 ans (51 ans en moyenne en France). Elle marque la fin de la période de reproduction chez la femme, due à l'arrêt du fonctionnement des ovaires et à une carence hormonale, notamment en estradiol.
La ménopause est souvent précédée d'une période de transition de 2 à 4 ans, appelée périménopause, où les règles peuvent devenir irrégulières et divers troubles fonctionnels peuvent apparaître, comme un syndrome prémenstruel. Un arrêt des règles avant 40 ans est considéré comme une insuffisance ovarienne prématurée ou ménopause précoce.
À la naissance, les ovaires contiennent environ un million d'ovocytes, un nombre qui diminue naturellement avec l'âge et chaque cycle menstruel. La ménopause survient lorsque ce stock est épuisé, avec moins de 1 000 ovocytes restants.
Le cycle menstruel est régulé par l'hypothalamus, qui stimule la production de l'hormone folliculostimulante (FSH) par l'hypophyse. La FSH favorise la croissance des follicules ovariens, qui produisent de l'estradiol pour préparer l'utérus à une éventuelle fécondation. Un pic d'estradiol déclenche la production d'hormone lutéinisante (LH), qui provoque la maturation d'un follicule et l'ovulation. Après l'ovulation, le follicule se transforme en corps jaune, producteur de progestérone, qui favorise l'implantation de l'ovocyte fécondé. En l'absence de fécondation, le corps jaune se résorbe, entraînant une baisse des niveaux d'estradiol et de progestérone, ce qui provoque les règles.
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Avec l'appauvrissement du stock d'ovocytes, les ovaires ne libèrent pas d'ovocyte à chaque cycle, ce qui entraîne une anarchie de la sécrétion hormonale et les symptômes de la périménopause. La production de progestérone est souvent la première à devenir déficitaire, suivie par celle des œstrogènes, marquant l'arrivée de la ménopause.
Certains traitements médicaux (radiothérapie, chimiothérapie) ou chirurgicaux peuvent induire une ménopause iatrogène en altérant les mécanismes hormonaux ou en retirant les ovaires.
Deux théories principales expliquent l'existence de la ménopause : l'allongement de l'espérance de vie et un rôle social. La ménopause serait devenue une réalité avec l'augmentation de l'espérance de vie des femmes au-delà de la cinquantaine. Une autre théorie suggère que la ménopause permet aux femmes d'occuper un nouveau rôle social, similaire à celui observé chez les orques, où les femelles âgées dirigent les groupes.
Rôle des Œstrogènes et Conséquences de Leur Baisse
Les œstrogènes jouent un rôle essentiel dans la fonction reproductive et dans de nombreux tissus du corps humain. Ils agissent sur :
- Le système cardiovasculaire : amélioration de la fonction de la paroi des vaisseaux sanguins, régulation de la pression artérielle, maintien d'un taux de "bon" cholestérol (HDL-c) élevé et prévention de l'athérosclérose.
- Le tissu osseux : préservation de la densité minérale osseuse et de la structure osseuse en limitant la résorption osseuse et en favorisant la formation de tissu osseux.
- Le tissu cérébral : effets anti-inflammatoires et antioxydants participant au bon fonctionnement cognitif.
Lorsque les taux d'œstrogènes et de progestérone deviennent irréguliers, des symptômes de périménopause apparaissent, tels que des règles irrégulières, des bouffées de chaleur, des sueurs nocturnes, des troubles génito-urinaires (sécheresse vulvovaginale, infections urinaires), de la fatigue, des troubles du sommeil, de l'irritabilité et un brouillard cérébral.
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Ces symptômes climatériques sont transitoires pour certains, mais peuvent persister ou s'aggraver avec le temps, notamment les troubles génito-urinaires. Toutes les femmes ne sont pas affectées de la même manière, certaines présentant des symptômes discrets et d'autres des troubles altérant leur qualité de vie. Un suivi médical régulier est essentiel pour une prise en charge rapide.
Risques à Long Terme de la Ménopause
La diminution du taux d'œstrogènes entraîne une diminution des bénéfices physiologiques sur les plans cardiovasculaire, osseux et cognitif.
- Risque cardiovasculaire : Augmentation du risque de maladies cardiovasculaires dans les premières années suivant la ménopause.
- Ostéoporose : Perte osseuse et diminution de la densité minérale osseuse (DMO), favorisant l'ostéoporose et les fractures.
- Déclin cognitif : Risque accru de déclin cognitif et de maladies neurodégénératives en cas d'insuffisance ovarienne prématurée ou de ménopause précoce.
- Troubles neuropsychiques : Période de vulnérabilité, notamment chez les femmes ayant des antécédents de troubles de la santé mentale.
- Cancer du sein : Le risque n'augmente pas avec la ménopause elle-même, mais avec l'âge et la durée de l'imprégnation hormonale. Des facteurs comportementaux peuvent également influencer ce risque.
Traitements et Risques Associés
Face aux symptômes de la ménopause, plusieurs solutions existent. Il est recommandé de consulter un professionnel de santé pour choisir les options les plus appropriées en fonction du rapport bénéfice-risque.
- Mesures non pharmacologiques : Consommation de produits laitiers et riches en calcium, exposition au soleil pour la vitamine D, exercice physique régulier.
- Traitements symptomatiques : Phytothérapie, acupuncture, hypnose pour les bouffées de chaleur ; hydratants, lubrifiants ou œstrogènes par voie vaginale pour la sécheresse vaginale.
Traitement Hormonal de la Ménopause (THM)
Le THM combine généralement un œstrogène et un progestatif. Il peut être prescrit si les troubles climatériques et le risque osseux le justifient. Initialement discrédité par l'étude WHI en 2002, son rapport bénéfice-risque a été réévalué et est maintenant considéré comme globalement positif, en l'absence de contre-indications et s'il est prescrit dans les 10 premières années de la ménopause physiologique ou avant 60 ans.
Efficacité du THM :
- Réduction des troubles du climatère et des troubles génito-urinaires.
- Préservation de la densité et de la microarchitecture osseuse, limitant l'évolution vers l'ostéoporose et réduisant le risque de fractures osseuses.
- Baisse de la mortalité globale chez les femmes traitées entre 50 et 60 ans, principalement liée à la réduction de la mortalité cardiovasculaire.
Risques Potentiels du THM :
- Risque cardiovasculaire : Bénéfice contrasté selon l'âge de début du traitement. Généralement non recommandé plus de 10 ans après le début de la ménopause. Contre-indiqué en cas d'antécédents d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral. Le risque de maladies veineuses thromboemboliques est augmenté avec les œstrogènes par voie orale, mais inexistant avec la voie cutanée associée à la progestérone micronisée ou à la dydrogestérone.
- Risque de cancer :
- Les risques de cancer du sein et des ovaires sont faiblement à modérément augmentés, principalement avec des traitements de plus de 10 à 15 ans.
- Le risque de cancer de l'endomètre n'est pas majoré lorsque l'estradiol est associé à un progestatif à dose suffisante.
- Les risques de cancer colorectal, du pancréas, de l'œsophage, de l'estomac et du foie sont faiblement à modérément réduits.
La décision de prescrire un THM doit être prise après une discussion approfondie entre le médecin et la patiente, en tenant compte de la nature et de l'intensité des troubles climatériques, de l'état de santé, des risques individuels et des antécédents personnels et familiaux. Un bilan médical, un examen clinique et une mammographie sont nécessaires avant toute prescription. Le THM doit être administré aussi tôt que possible après le début de la ménopause, à la dose efficace minimale, et son intérêt doit être réévalué régulièrement.
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En France, les médecins prescrivent une association d'estradiol, préférentiellement par voie cutanée, avec de la progestérone micronisée ou de la dydrogestérone. Les progestatifs sont inutiles chez les femmes ayant subi une hystérectomie.
Dydrogestérone : Indications et Précautions
La dydrogestérone est un progestatif actif par voie orale, indiqué en cas d'insuffisance en progestérone endogène. Elle provoque une sécrétion endométriale suffisante après imprégnation estrogénique de l'endomètre, protégeant contre le risque d'hyperplasie de l'endomètre et de carcinomes induits par les œstrogènes.
Administration et Pharmacocinétique
Après administration orale, la dydrogestérone est rapidement absorbée, avec un Tmax compris entre 0,5 et 2,5 heures. Elle est rapidement métabolisée en 20 α-dihydrodydrogestérone (DHD), son principal métabolite actif. Les demi-vies d'élimination de la dydrogestérone et de la DHD varient respectivement entre 5 et 7 heures et entre 14 et 17 heures. L'élimination est complète en 72 heures.
Précautions d'Emploi
- La dydrogestérone ne doit pas être utilisée avant la ménarche. La sécurité et l'efficacité chez les adolescentes de 12 à 18 ans n'ont pas été établies.
- Des métrorragies et des spottings peuvent survenir au cours des premiers mois de traitement. La survenue de saignements irréguliers persistants doit faire rechercher une pathologie sous-jacente.
- Une surveillance étroite est nécessaire en cas d'affections préexistantes aggravées par la grossesse ou un traitement hormonal.
- Un THS ne doit être instauré que si les troubles altèrent la qualité de vie de la patiente. Une réévaluation du rapport bénéfice/risque doit être effectuée au moins une fois par an.
- Avant de débuter ou de recommencer un THS, un examen clinique et gynécologique complet est indispensable.
- Les femmes doivent être informées des anomalies mammaires pouvant survenir sous traitement.
- Chez les femmes ayant un utérus, le risque d'hyperplasie endométriale et de cancer de l'endomètre augmente en cas d'administration prolongée d'œstrogènes seuls. L'association avec un progestatif comme la dydrogestérone réduit ce risque.
- Le THS est associé à un risque plus élevé d'accidents thrombo-emboliques veineux. Les patientes présentant une thrombophilie connue ont un risque accru. Des mesures prophylactiques doivent être appliquées en cas de chirurgie. La survenue d'un accident thrombo-embolique impose l'arrêt du THS.
- Le risque relatif de maladie coronarienne est légèrement augmenté lors de l'utilisation d'un traitement combiné estrogène + progestatif.
- Les traitements combinés estro-progestatifs et estrogènes seuls sont associés à une augmentation du risque d'accident vasculaire cérébral.
- Ce médicament contient du lactose.
Fertilité, Grossesse et Allaitement
- Il n'y a aucune preuve que la dydrogestérone diminue la fertilité à doses thérapeutiques.
- Des données de la littérature ont mis en évidence une augmentation du risque d'hypospadias avec certains progestatifs. Les études cliniques avec la dydrogestérone en début de grossesse ne montrent aucune augmentation du risque.
- Il n'existe pas de données sur l'excrétion de la dydrogestérone dans le lait maternel. La prise de ce médicament est déconseillée pendant l'allaitement.
Effets Indésirables
Rarement, la dydrogestérone peut entraîner une légère somnolence et/ou des sensations vertigineuses, en particulier pendant les premières heures après la prise.
Surdosage
Des données limitées concernant le surdosage chez l'homme sont disponibles.
Interactions et Interférences Analytiques
Une étude a montré que la dydrogestérone et son métabolite actif, la 20-α-dihydrodydrogestérone (DHD), n'interfèrent pas significativement avec les dosages de progestérone couramment utilisés.
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