Le dépistage prénatal de la trisomie 21 est une démarche non obligatoire proposée à toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, afin d'évaluer la probabilité que l'enfant à naître soit atteint de cette anomalie chromosomique. Ce processus se déroule généralement entre la 11ème et la 13ème semaine d'aménorrhée + 6 jours. Il est important de noter que ce dépistage, bien qu'informatif, n'établit pas un diagnostic définitif. Il fournit plutôt une évaluation du risque.
Étapes Initiales du Dépistage
La première étape de ce dépistage prénatal consiste en une prise de sang, effectuée après l'échographie du premier trimestre. L'objectif principal de cette prise de sang est de mesurer un risque statistique.
Échographie du Premier Trimestre et Clarté Nucale
Lors de l'échographie du premier trimestre, une mesure clé est effectuée : l'épaisseur de la clarté nucale du bébé. La clarté nucale est un œdème transitoire situé dans la partie postérieure du cou de l'embryon, entre la peau fœtale et les tissus rétro-cervicaux, présent chez tous les embryons entre la 11ème et la 13ème semaine d'aménorrhée.
Marqueurs Sériques Hormonaux
Ensuite, une prise de sang est proposée pour mesurer les marqueurs sériques hormonaux. Parmi ces marqueurs, on retrouve :
- Hormone choriogonadotrope (HCG) : Le taux de cette hormone, sécrétée par le tissu endocrine placentaire, est généralement anormalement élevé chez les femmes enceintes portant un fœtus atteint de trisomie 21.
- Chaîne ß libre de l'hCG : La concentration sanguine de cette chaîne augmente jusqu'à la 10ème semaine de grossesse normale, puis diminue progressivement jusqu'au terme.
- PAPP-A : Cette protéine est plus discriminatoire autour de la 10ème semaine d'aménorrhée.
- Œstriol non conjugué : Hormone stéroïde synthétisée par l'unité fœtoplacentaire, son origine est strictement fœtale.
Il est important de noter que chaque valeur de ces marqueurs est encadrée par un intervalle lié au nombre de cas de trisomies sur lesquels les mesures ont été faites. Plus le nombre de cas étudiés est petit, plus l’intervalle est grand.
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Calcul du Risque Statistique
Les résultats de la prise de sang, combinés à l'âge de la mère et aux résultats de la clarté nucale, permettent de calculer un risque statistique. Ce risque est exprimé sous forme de fraction (par exemple, 1/10, 1/20, 1/10000). Il représente la probabilité que le bébé soit porteur de trisomie 21. Il est crucial de comprendre qu'à aucun moment le résultat ne confirme ou n'infirme la présence de trisomie 21 chez le bébé.
Interprétation des Résultats et Risque Intermédiaire
Les résultats du dépistage permettent de classer les patientes dans différentes catégories de risque.
- Risque Faible : Si le risque est considéré comme faible, on considère que la patiente n'est pas placée dans un risque accru de trisomie 21. Dans ce cas, on ne propose rien de particulier et la grossesse suit son cours normal.
- Risque Élevé : Si le risque est supérieur ou égal à 1/50, un prélèvement invasif (biopsie de trophoblaste ou amniocentèse) est indiqué afin d'établir le caryotype fœtal complet.
- Risque Intermédiaire : Lorsque le risque se situe entre 1/50 et 1/1000 (environ 9 à 10 % des patientes et 9 % des trisomies 21), on parle de risque intermédiaire.
Prise en Charge du Risque Intermédiaire : Le DPNI
Dans cette zone de risque intermédiaire, une prise de sang supplémentaire est proposée : le Diagnostic Prénatal Non Invasif (DPNI).
Qu'est-ce que le DPNI ?
Le DPNI est un test de dépistage des trisomies basé sur la présence d'ADN circulant, dérivant du placenta, dans le sang maternel. Il est remboursé par la sécurité sociale dans ce cadre. Le DPNI permet de détecter dans le sang maternel du matériel génomique du bébé. Il détermine le caryotype (nombre de chromosomes) dans les petites quantités d’ADN fœtal qui circulent dans le sang maternel.
Comment Fonctionne le DPNI ?
Le séquençage multiple en parallèle des fragments d’ADN maternel et placentaires (appelé aussi d’origine fœtale et intitulé fraction fœtale (FF) dans le sang maternel) est réalisé de manière conjointe. Le séquençage avec quantification peut être aléatoire ou focalisé et suivi par la quantification ou l’exploitation des polymorphismes d’un seul nucléotide. Les technologies de microarray (puce ADN ) peuvent aussi être utilisées pour quantifier l’ADN. L’analyse bioinformatique de ces méthodologies est complexe.
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Interprétation des Résultats du DPNI
- DPNI Négatif : Si le DPNI est négatif, on considère qu'il n'y a pas de trisomie 21, car c'est un test assez fiable (fiable à 99,7% ou 99,9% selon les sources). On s'arrête alors là.
- DPNI Positif : Si le DPNI est positif, c'est-à-dire qu'il y a une très forte suspicion de trisomie 21, on va confirmer ce résultat en faisant une amniocentèse.
Importance de la Confirmation par Amniocentèse
Il est essentiel de comprendre que, bien que le DPNI soit un test de dépistage très performant, il ne s'agit pas d'un test diagnostique. En cas de résultat positif au DPNI, une amniocentèse est nécessaire pour confirmer le diagnostic de trisomie 21. Seul l'établissement du caryotype fœtal après amniocentèse ou biopsie de trophoblaste peut le permettre.
DPNI et Autres Anomalies Chromosomiques
Depuis plusieurs années, les laboratoires spécialisés dans le dépistage non invasif ont mis au point des outils permettant de dépister d’autres pathologies que les trisomies 21, 13, et 18. Ceci peut inclure le dépistage des trisomies 16 et 22, des anomalies des chromosomes sexuels, de nombreuses microdélétions impliquées dans des pathologies foetales graves, des délétions supérieures à 7 Mb sur chaque chromosome.
Importance du Conseil Génétique
L’ACMG (American College of Medical Genetics and Genomics) recommande, avant tout test non invasif, une consultation de conseil génétique expliquant le risque d’aneuploïdie, de translocation, microdélétion, et détaillant ce qui peut être dépisté ou non (anomalies monogéniques). Le but de ce conseil génétique est de faciliter la prise de décision par la patiente dès lors que lui ont été expliqués les résultats des examens déjà réalisés, les performances des tests disponibles en prenant leurs VPP et VPN (valeurs prédictives positives et négatives). La mise à disposition de ces informations permet aux patientes, au travers de leur propre système de valeurs, leurs convictions philosophiques, culturelles, ou religieuses, d’aboutir à une décision éclairée, dont les conséquences, limites, incertitudes doivent être clairement exposées.
Risques et Bénéfices du DPNI Étendu
Dépistage des Anomalies des Chromosomes Sexuels
L’ACMG conseille d’informer toutes les femmes enceintes sur la possibilité de réaliser un dépistage des anomalies des chromosomes sexuels par étude de l’ADN fœtal dans le sang maternel. De nombreuses interrogations éthiques concernent la possibilité de dépister un syndrome de Turner ou un syndrome de Klinefelter en anténatal sur l’ADN fœtal dans la circulationmaternelle. Il est légitime de se demander en quoi il serait moins éthique de les dépister sur un test non invasif et de confirmer le diagnostic par amniocentèse, alors que ces anomalies sontmises en évidence quotidiennement lors de l’établissement du caryotype foetal, et que de nombreuses informations peuvent être apportées aux couples confrontés à ce diagnostic.
Il existe de nombreux risques potentiels dans le cas du dépistage des anomalies des chromosomes sexuels, à commencer par l’anxiété parentale, le risque de discrimination ou de regard différent des parents, amis, société, la possibilité de demandes d’IMG. Quand le diagnostic est fortuit, une demande d’IMG est exprimée dans environ 11 à 15 % des cas, le recours systématique à un généticien ou à un pédiatre spécialisé permettant d’en diminuer les demandes.
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A contrario, faire appel à des groupes de discussion, parler à l’enfant de sa particularité chromosomique peut être un processus graduel sur plusieurs années avec aide de professionnelset est susceptible de lui donner accès à une prise en charge plus adaptée. Un diagnostic précoce permet la mise en place de stratégies compensatrices visant à améliorer le pronostic : orthophonie vers l’âge de 5 ans, psychomotricité, prise en charge par psychologues, pédiatres, endocrinologues (consultation tous les 3 mois / Hôpital de jour tous les ans)
Les bénéfices potentiels du screening des anomalies des chromosomes sexuels sont nombreux ; un diagnostic précoce peut permettre une prise en charge plus précoce et une meilleure prise en charge.
Dépistage des Microdélétions
Les microdélétions peuvent induire des anomalies physiques et neuro-développementales au moins aussi sévères que les aneuploïdies; leur risque est indépendant de l’âge maternel. On considère qu’il existe des microdélétions et des micro-duplications à traduction clinique dans 1 à 1.7 % des grossesses, leur risque étant similaire à celui de trisomie 21 chez les patientes de moins de 30 ans alors que leur pronostic intellectuel est moins bon que celui de la T21. Leur revue en détail en justifie le dépistage.
Par exemple, le syndrome de Di George causé par la délétion 22q11.2 est une anomalie chromosomique congénitale fréquente, dont la prévalence est de 1/2 000. Poser le diagnostic d’un syndrome de Di George va permettre préparation et programmation aussi bien sur les plans médical que psychologique et également une réduction des coûts liés aux diagnostics tardifs ou non faits. Or, 70 à 90 % ont des difficultés d’apprentissage et 25 % seront schizophrènes à l’âge adulte.
Délai de Rendu des Résultats et Impact sur la Décision
Le délai de rendu des résultats a aussi une influence sur la décision de s’orienter vers une attitude invasive ou non invasive. En effet, l’étude de la clarté nucale et des marqueurs sériques dès 11/11 SA ½ permet en général un diagnostic par biopsie de villosité choriale à partir de 12/12 SA ½ et quand une anomalie est diagnostiquée, les parents qui désirent avoir recours à une IMG peuvent encore y avoir accès par aspiration. Il faut donc être vigilant à ce que l’évolution prévisible vers un diagnostic non invasif proposé à toutes les femmes fasse appel à des tests de délai de réponse rapide (8/10 jours maximum) et soit accessible tôt dans la grossesse afin de ne pas pénaliser les patientes par une prise éventuelle de décision d’IMG après 15/16 SA.
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