La grossesse est une période de changements physiologiques importants, nécessitant une surveillance médicale attentive pour assurer la santé de la mère et de l'enfant. Parmi les aspects cruciaux de ce suivi figurent la surveillance de la tension artérielle et le dépistage des anomalies chromosomiques, notamment la trisomie 21 (T21). Cet article explore en détail la relation entre la tension artérielle, la trisomie 21 et la grossesse, en mettant l'accent sur le dépistage de la pré-éclampsie, les risques associés et les examens biologiques essentiels.
Importance du Suivi Médical pendant la Grossesse
Afin de veiller au bon déroulement de votre grossesse et de préparer au mieux votre accouchement, vous bénéficierez d'un accompagnement et d'un suivi médicalisé tout au long de votre grossesse. Ce suivi comprend des échographies obstétricales, des cours de préparation à la naissance et des tests de dépistage des anomalies chromosomiques.
Échographies Obstétricales
Trois échographies morphologiques sont prévues pendant la grossesse, une par trimestre, afin de dépister les malformations. Les dates auxquelles vous devez réaliser ces 3 échographies vous seront données en début de grossesse. Pensez à prendre vos rendez-vous à l'avance.
Cours de Préparation à la Naissance
Huit séances sont prises en charge par la Sécurité Sociale ; elles sont idéalement débutées au 4ème mois et réparties ensuite tout au long de la grossesse.
Dépistage de la Trisomie 21 (T21)
En début de grossesse, des tests de dépistage des anomalies chromosomiques vous seront proposés. Le risque de Trisomie 21, très faible chez la femme jeune, augmente avec l’âge, surtout après 35 ans. Cependant, la moitié des enfants trisomiques 21 naissent de femmes jeunes, car ce sont elles qui ont le plus d’enfants.
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Pour savoir si le fœtus est porteur d’une Trisomie 21, il faut étudier ses chromosomes (caryotype). Avant la naissance, cela nécessite un prélèvement de liquide amniotique (amniocentèse). C’est un examen qui n’est pas dénué de risque car il peut être suivi de fausse-couche (0,5 à 1%). Il faut donc mettre en balance le risque potentiel d’avoir un enfant atteint de trisomie 21 et le risque de l’amniocentèse.
Méthodes de Dépistage de la T21
- Échographie du 1er trimestre: Réalisée entre 11 et 13 semaines + 6 jours d’aménorrhée, elle permet, par la mesure de la clarté nucale, d’estimer le risque d’anomalies chromosomiques.
- Prise de sang: Elle doit également être réalisée entre 11 et 13 semaines + 6 jours d’aménorrhée. La prise en compte du résultat de la clarté nucale et des marqueurs sériques sanguins, intégrés à votre âge, permet de calculer un risque. Ce dernier est exprimé sous forme de fraction (1/10000, 1/500, etc.). La prise de sang doit être pratiquée après l’échographie.
- Tri test sanguin au 2ème trimestre: Pour les grossesses gémellaires, le calcul de risque combiné ne peut être réalisé. Le dépistage repose essentiellement sur l’échographie du 1er trimestre, mais il est possible de faire un dépistage sanguin au 2ème trimestre qui n’intègre pas les mesures des clartés nucales.
- Amniocentèse: L’amniocentèse n’est plus d’indication systématique pour les femmes de 38 ans et plus, lorsque le dépistage combiné est normal. L’amniocentèse est en général réalisée vers 15 ou 16 semaines d’aménorrhée mais peut se faire à tout moment de la grossesse. Si les éléments de dépistage sont normaux, l’amniocentèse n’est en principe pas justifiée. Bien que les tests ne constituent pas une garantie absolue, il est en fait peu probable que le fœtus soit atteint, mais il existe des faux négatifs. Si vous désirez une garantie absolue, seule l’amniocentèse peut vous la donner, mais il vous faudra en accepter les risques et en assumer les frais financiers. Sachez enfin que l’amniocentèse n’est jamais obligatoire et que vous pouvez la refuser, même si les éléments de dépistage sont anormaux.
- Test sur ADN fœtal circulant dans le sang maternel: Le test génétique non invasif de la trisomie 21 fœtale et autres aneuploïdies fœtales (anomalies du nombre de chromosomes) est un nouveau test prénatal non invasif, pratiqué sur une simple prise de sang maternel. Il permet dès la 10ème semaine d'aménorrhée chez les femmes enceintes à risque accru de trisomie 21 fœtale, de déterminer si le fœtus est porteur d'une trisomie 21 ou d'une autre aneuploïdie de type 13 ou 18. Il n'est malheureusement pas remboursé par la Sécurité Sociale, et coûte environ 390€. Depuis peu, il peut être réalisé sur simple demande, même en l'absence de facteurs de risque.
Pré-éclampsie : Une Complication Grave de la Grossesse
Huit à 10 fois plus fréquente que la trisomie 21 (T21), la pré-éclampsie est une complication spécifique de la grossesse, responsable de nombreux décès maternels et de morbi-mortalité importante des fœtus et des enfants. La pré-éclampsie (PE) est une pathologie dont l’étiologie est multifactorielle. La morbi-mortalité maternelle et fœtale associée est élevée : il s’agit de la 2e cause de décès maternels en France après les hémorragies de la délivrance, et d’une cause majeure de retard de croissance intra-utérin (RCIU). Elle est aussi à l’origine d’1/3 des naissances de grands prématurés. En outre, la PE entraîne des complications à long terme : les femmes ayant eu une pré-éclampsie ont un risque fortement accru de morbi-mortalité cardiovasculaire.
Définition et Complications de la Pré-éclampsie
La définition de la PE est essentiellement clinique : tension artérielle ≥ 140 mm Hg et/ou diastolique ≥ 90 mm Hg associée à une protéinurie ≥ 0,3 g/24 h survenant après 20 semaines de grossesse ; la présence d’œdèmes est classique, mais non discriminante. La PE se développe dès le premier trimestre de la grossesse, mais les symptômes n’apparaissent qu’au 3e trimestre.
Les complications des PE sont :
- Maternelles : poussée hypertensive sévère imposant l’interruption de grossesse, HELLP syndrome, éclampsie, hématome rétroplacentaire, insuffisance rénale aiguë,…
- Fœtales : RCIU, mort fœtale in utero (MFIU), prématurité.
La moitié environ des PE se manifestent avant 34 SA (semaines d’aménorrhée), elles sont dites précoces ; l’autre moitié, au-delà de 34 SA (PE tardives). Les PE précoces sont les plus redoutées car elles sont associées à une prématurité iatrogène ou ont un retentissement fœtal important.
Dépistage de la Pré-éclampsie
Le dépistage de la PE est un calcul de risque prenant en compte les facteurs de risque recueillis par l’interrogatoire et l’examen clinique, les mesures biophysiques (tension artérielle, échographie du 1er trimestre avec mesure de la longueur crânio-caudale, index de pulsatilité à l’écho-doppler des artères utérines), et les marqueurs biologiques (PAPP-A et PlGF). Les concentrations sériques de PlGF permettent également de préciser le risque de RCIU isolé et d’adapter la surveillance échographique en ciblant mieux les patientes à risque. Les RCIU non diagnostiqués représentent la 1ère cause de mort fœtale in utero évitable (Roux-Terrier et al, 2014).
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Si l’approche diagnostique repose essentiellement sur l’interrogatoire et la mesure de la tension artérielle, certains marqueurs biologiques peuvent être d’une aide réelle pour la dépister : c’est le cas de la PAPP-A, protéine sérique, dont la concentration basse signe un risque sévère de pré-éclampsie, et dont le dosage en routine est déjà réalisé dans le cadre du dépistage de la T21.
Intérêt d'un Dépistage Précoce
L’intérêt d’un dépistage précoce de la PE réside dans la possibilité d’instaurer une prophylaxie par aspirine. Bujold et al (2014) ont en effet montré que l’aspirine avait un effet préventif efficace sur la pré-éclampsie uniquement lorsque que le traitement était mis en place avant la 16e semaine de grossesse. L’étude prospective multicentrique en double aveugle ASPRE (Rolnick et al, 2017) souligne l’intérêt de ce dépistage pour traiter de façon précoce par aspirine (150mg/j) les patientes à risque de PE et diminuer ainsi significativement la survenue d’une pré-éclampsie avant 37 SA.
Calcul de Risque de Pré-éclampsie
Le calcul de risque est effectué au laboratoire par un logiciel de calcul adapté aux réactifs et fonctionnant sur le même principe que celui du logiciel de calcul de risque de T21. Les facteurs de risque cliniques, biophysiques et biologiques ont été établis à partir d’une cohorte de femmes enceintes dont certaines ont développé une pré-éclampsie et d’autres non.
Renseignements Cliniques Pris en Compte dans le Calcul
- IMC : l’obésité est un facteur de risque de PE.
- Origine géographique : le risque de PE est augmenté chez les femmes originaires d’Afrique subsaharienne et des Antilles.
- Parité : la nulliparité est un facteur de risque de PE.
- Antécédent personnel ou familial de PE.
- Hypertension chronique (traitée ou non).
- Tabac : un tabagisme actif diminue le risque de PE.
Mesures Biophysiques
- Pression artérielle : mesurée entre 11+0 SA et 13+6 SA, idéalement bi-bras (sinon un seul bras), permettant le calcul de la Pression Artérielle Moyenne (PAM) à partir des pressions systoliques et diastoliques. La PAM a en effet une valeur prédictive positive de pré-éclampsie plus élevée que la simple mesure de la pression artérielle (Poon et al, 2012). Le calcul est effectué par le logiciel, puis exprimé en MoM (Multiple de la Médiane) en tenant compte du poids de la patiente.
- Doppler des artères utérines : index de pulsatilité (IP).
Marqueurs Biochimiques
- PAPP-A (Pregnancy-Associated Growth Factor) : métalloprotéase, jouant un rôle important dans l’invasion trophoblastique. C’est également un marqueur sérique maternel du calcul risque combiné de T21 fœtale. Une faible concentration sérique en PAPP-A évoque un risque de T21, de trisomie 18, de pré-éclampsie, de RCIU et/ou de fausse-couche spontanée (PAPP-A et hCGß basses).
- PlGF (Placental Growth Factor) : produit par le placenta, est un médiateur de l’angiogenèse, appartenant à la famille des facteurs de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF). Chez les patientes qui développeront une pré-éclampsie, la concentration sérique de PlGF est inférieure à celle des patientes non atteintes. Les performances sont meilleures pour le dépistage des PE précoces (les plus « redoutées »).
Grossesses à Risque : Facteurs et Prévention
Chaque année, des milliers de femmes font face à des grossesses comportant des risques accrus pour leur santé et celle de leur bébé. Ces grossesses sont relativement fréquentes, puisqu'environ 10 à 15 % des grossesses sont considérées à risque et exigent une surveillance rapprochée pour prévenir des complications graves.
Facteurs de Risque
Les facteurs de risque d'une grossesse à haut risque peuvent être d'origine maternelle, fœtale ou liés directement à la grossesse elle-même.
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- Âge maternel : Les femmes de moins de 18 ans ou de plus de 35 ans sont souvent confrontées à un risque plus élevé de complications pendant la grossesse. Les femmes enceintes âgées de plus de 40 ans sont plus à risque de développer des maladies telles que le diabète gestationnel et l’hypertension artérielle gravidique.
- Conditions médicales préexistantes : Certaines maladies chroniques préexistantes comme le diabète, l’hypertension artérielle, ou des maladies cardiaques et rénales peuvent compliquer la grossesse.
- Indice de masse corporelle (IMC) : Un IMC élevé ou, au contraire, particulièrement bas peut avoir plusieurs impacts sur la grossesse. Les femmes en situation d'obésité sont plus susceptibles de développer un diabète gestationnel, une prééclampsie ou de rencontrer des difficultés pendant l’accouchement, notamment des complications lors de la césarienne.
- Habitudes de vie : Des habitudes telles que la consommation de tabac, d'alcool ou de drogues peuvent avoir un impact direct sur la grossesse, augmentant les risques de complications pour la mère et le fœtus.
- Anomalies génétiques et fœtales : Certaines anomalies génétiques, telles que la trisomie 21 ou des malformations congénitales, peuvent affecter le développement du fœtus. Lorsqu'un fœtus ne se développe pas correctement, il peut y avoir un risque accru de naissance prématurée ou de décès in utero.
- Position du fœtus : Une présentation par le siège ou une position transverse (bébé en travers) peut compliquer l’accouchement.
- Grossesses multiples : Les grossesses gémellaires ou multiples comportent des risques supplémentaires, comme un accouchement prématuré ou un retard de croissance pour les fœtus.
- Diabète gestationnel : Le diabète qui se développe pendant la grossesse peut entraîner des risques pour le fœtus, tels qu’une macrosomie (bébé de grande taille), des difficultés respiratoires, ou des hypoglycémies après la naissance.
- Infections : Certaines infections peuvent affecter le fœtus ou la mère, telles que la toxoplasmose, la rubéole, le cytomégalovirus (CMV), bien que ces infections soient aujourd’hui rares grâce à la vaccination et au dépistage.
- Exposition à des substances dangereuses : L'exposition à des substances chimiques, des radiations ou des produits polluants pendant la grossesse peut nuire au développement du fœtus.
- Accouchement prématuré : Un accouchement avant 37 semaines de grossesse est considéré comme prématuré et peut entraîner des complications graves pour le nouveau-né, comme des problèmes respiratoires, des infections, ou un retard de développement.
- Travail difficile : Lorsqu’un travail est long, difficile ou nécessite l’utilisation d’instruments tels que les forceps ou la ventouse, cela augmente les risques de complications pour la mère et le bébé.
Prévention des Grossesses à Risque
La prévention d’une grossesse à risque repose avant tout sur une bonne préparation avant la conception et un suivi médical régulier tout au long de la grossesse.
- Suivi prénatal rigoureux : Pendant la grossesse, la prévention passe par un suivi prénatal rigoureux, comprenant des consultations régulières, des échographies, des analyses biologiques et le respect des recommandations médicales.
- Adoption d'un mode de vie sain : Adopter une alimentation équilibrée, éviter le tabac, l’alcool, les drogues et limiter le stress contribue également à réduire les risques de complications.
Suivi des Grossesses à Risque
Le suivi des grossesses à risque est crucial et nécessite une surveillance rapprochée tout au long de la grossesse pour anticiper et gérer les complications potentielles. Dans certains cas, des soins spécialisés peuvent être nécessaires, avec des orientations vers des cliniques ou des hôpitaux disposant d'unités de soins intensifs obstétriques. En cas de complications graves, une intervention précoce, comme un accouchement prématuré ou une césarienne, peut être envisagée pour protéger la mère et l'enfant.
La Haute Autorité de Santé (HAS) a défini différents niveaux de suivi selon le degré de risque identifié au cours de la grossesse. Le suivi A correspond aux grossesses sans complication ou avec des risques faibles ; il peut être assuré par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue médical ou obstétricien), selon le choix de la patiente. Lorsqu’un avis A1 est émis, une consultation avec un spécialiste est recommandée. Si un avis A2 est posé, une consultation avec un gynécologue-obstétricien est nécessaire. Le suivi B, quant à lui, concerne les grossesses à risque élevé.
Les grossesses à risque demandent une attention particulière pour prévenir les complications potentielles. Une surveillance continue et un accompagnement spécialisé sont essentiels pour protéger la santé de la mère et de l’enfant.
Évaluation Initiale des Risques
Ce bilan du premier trimestre permet d’évaluer :
- Le risque d’anomalies chromosomiques pour le fœtus selon les modalités recommandées par la Haute Autorité de Santé ; il s’agit en particulier de l’évaluation du risque de trisomie 21.
- Le risque d’accouchement prématuré.
- Le risque de pré-éclampsie pendant la grossesse.
L’évaluation des risques de votre grossesse comprend la réalisation, sur une demi-journée, entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée :
- D’une échographie.
- D’une prise de sang.
- D’un examen clinique.
Le rendu de résultat est assuré de manière orale et écrite par un professionnel spécialisé. Un rapport vous est remis et expliqué ainsi qu’un exemplaire pour le praticien qui suivra votre grossesse.
Cette évaluation initiale, rassurante dans la très grande majorité des cas, permet une orientation vers le praticien de votre choix (sage femme, médecin généraliste, gynécologue). En cas de mise en évidence d’un risque augmenté de pathologie, vous serez adressée vers un professionnel de santé et une structure spécialisée adaptés. Les procédures d’évaluation du risque utilisées dans ces différentes structures sont issues de travaux scientifiques effectués dans le monde entier.
Examens Biologiques Pendant la Grossesse
Les examens biologiques pendant la grossesse sont un ensemble d'analyses réalisées en laboratoire de Biologie Médicale. Ils permettent de surveiller l'état de santé de la future mère et de son bébé. Il s'agit d'un outil essentiel pour détecter précocement d'éventuelles complications et assurer ainsi un suivi personnalisé et optimal de la grossesse.
Objectifs des Examens Biologiques
- Dépister les infections : la toxoplasmose, la rubéole, la syphilis, le VIH ou encore le cytomegalovirus (CMV) peuvent avoir des conséquences graves pour le fœtus si elles ne sont pas traitées. Leur dépistage précoce permet de mettre en place les traitements adaptés.
- Contrôler les taux hormonaux : les hormones jouent un rôle crucial dans la grossesse. Leur dosage permet de suivre l'évolution de la grossesse et de détecter d'éventuelles anomalies.
- Détecter les carences : des carences en fer, en vitamine D ou en autres éléments essentiels peuvent avoir des conséquences sur la santé de la mère et du bébé.
- Prévenir les complications : plusieurs complications, comme le diabète gestationnel, peuvent se manifester durant la grossesse. Leur dépistage précoce permet de mettre en place les mesures de prévention et de traitement nécessaires.
Principales Complications Détectées par les Examens Biologiques
- Diabète gestationnel : une augmentation du taux de sucre dans le sang survenant pendant la grossesse ce qui peut donner des complications dont un risque plus élevé d’accouchement prématuré
- Hypertension artérielle : une augmentation de la tension artérielle qui peut entraîner des complications graves pour la mère et l'enfant.
- Pré-éclampsie : une maladie grave pour la mère et l’enfant caractérisée par une hypertension artérielle associée à la présence de protéines dans les urines.
- Infections : la toxoplasmose, la rubéole, la syphilis, le VIH, le CMV peuvent avoir des conséquences graves sur le fœtus.
- Anomalies chromosomiques : comme la trisomie 21.
Examens Biologiques Courants Pendant la Grossesse
- Hémogramme (NFS) : pour évaluer le nombre de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes et surveiller la valeur de l’hémoglobine (anémie).
- Groupe sanguin et RAI : pour déterminer la compatibilité sanguine entre la mère et le bébé. Chez la femme enceinte rhésus négatif, il est maintenant possible de déterminer le rhésus fœtal en début de grossesse, par une simple prise de sang maternelle. Cela permet, si le fœtus est rhésus négatif, d'éviter l'injection d'immunoglobulines anti-D (Rhophylac), qui bien qu'hautemet purifiés, sont des produits d'origine humaine.
- Sérologies : pour rechercher les anticorps contre diverses infections (toxoplasmose, rubéole, CMV, VIH, hépatite B et C).
- Glycémie et test d’hyperglycémie provoquée orale : pour dépister le diabète gestationnel. Au 6ème mois, le test de O’Sullivan est proposé à toutes les patientes : il s’agit d’une prise de sang à jeun avec un dosage de la glycémie puis une absorption de 75g de glucose et 2 autres prises de sang 1 heure et 2 heures après. Si au moins une parmi ces 3 valeurs est supérieure au seuil, on dit que vous avez un diabète de la grossesse. Ce dépistage est réalisé si la glycémie à jeun n'a pas été faite en début de grossesse ou si elle était normale.
- TSH : pour évaluer la fonction de la thyroïde.
- Urines : pour rechercher des protéines, du glucose, des globules blancs ou des bactéries, qui peuvent indiquer des problèmes rénaux ou une infection urinaire.
- Dépistage combiné des anomalies chromosomiques fœtales : pour évaluer le risque de certaines anomalies chromosomiques du fœtus (trisomie 21, trisomie 18, etc.). Il inclut une échographie et une prise de sang (dosage de la beta-HCG et de la PAPP-A). Si le résultat de ce dépistage indique un risque élevé d’anomalies chromosomique, un dépistage pré-natal non invasif (DPNI) est réalisé sur une nouvelle prise de sang.
- Prélèvement vaginal : En fin de grossesse, entre 36 et 38 semaines d’aménorrhée, un prélèvement vaginal sera réalisé afin de rechercher la présence de Streptocoque B qui nécessitera un traitement antibiotique pendant l’accouchement pour éviter la contamination du bébé.
Calendrier des Examens Biologiques
La fréquence des bilans biologiques varie en fonction du suivi de grossesse et de la présence de facteurs de risque. En général, un bilan complet est réalisé en début de grossesse, puis des examens complémentaires sont effectués régulièrement tout au long de la grossesse.
Examens en Début de Grossesse et au Premier Trimestre
En début de grossesse, les examens biologiques permettent d'évaluer l'état de santé général de la future mère, de dépister les infections et d'évaluer les risques de complications. Les examens les plus courants sont :
- Hémogramme (NFS)
- Groupe sanguin et RAI
- Sérologies (toxoplasmose, rubéole, CMV, VIH, syphilis, hépatite B et C)
- Bilan hépatique
- Bilan rénal
Au premier trimestre, les examens biologiques sont principalement axés sur le dépistage des anomalies chromosomiques du fœtus (trisomie 21, trisomie 18, etc.) et des infections. Les examens les plus courants sont :
- Dépistage combiné du premier trimestre des anomalies chromosomiques fœtales
- Sérologie toxoplasmose et rubéole (en cas de négativité des résultats précédents)
- Glycosurie et protéinurie
Examens au Deuxième Trimestre
Au deuxième trimestre, les examens biologiques permettent de surveiller la croissance du fœtus, de dépister le diabète gestationnel et d'évaluer la fonction des organes vitaux de la mère. Les examens les plus courants sont :
- Test d’hyperglycémie provoquée orale pour le dépistage du diabète gestationnel
- NFS
- +/- RAI
- Sérologie toxoplasmose et rubéole (en cas de négativité des résultats précédents)
- Glycosurie et protéinurie
Examens au Troisième Trimestre
Au troisième trimestre, les examens biologiques permettent de surveiller la croissance du fœtus, de dépister l'hypertension artérielle et la pré-éclampsie. Les examens les plus courants sont :
- +/- RAI
- Sérologie toxoplasmose (en cas de négativité des résultats précédents)
- Glycosurie et protéinurie
Examens en Post-Partum
Après l'accouchement, des examens biologiques sont réalisés pour vérifier l'état de santé de la mère et s'assurer de l'absence de complications. Les examens les plus courants sont :
- Hémogramme (NFS)
- Bilan hépatique
- Bilan rénal
Situations à Risque Nécessitant un Suivi Approfondi
Certaines situations peuvent nécessiter un suivi clinique et biologique plus approfondi :
- Âge maternel avancé
- Antécédents personnels gynéco-obstétriques : hématome rétroplacentaire incompatibilité fœto-maternelle pathologies utéro-vaginales
- Exposition à des toxiques : alcool, tabac, drogues, certains médicaments
- Facteurs de risque médicaux : diabète gestationnel hypertension artérielle gravidique troubles de la coagulation
- Maladies infectieuses : toxoplasmose, rubéole, herpès génital, syphilis, infection urinaire
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