Le diabète gestationnel, défini comme un diabète débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, englobe deux situations distinctes : un diabète qui se manifeste réellement pendant la grossesse, généralement au deuxième trimestre, et disparaît après l'accouchement, avec un risque important de réapparition sous forme de diabète de type 2 plus tard dans la vie; et un diabète préexistant à la grossesse (principalement de type 2) mais non diagnostiqué jusqu'alors, qui est découvert lors de la grossesse et persiste après l'accouchement. Le diabète pré-gestationnel, qu'il soit de type 1 ou de type 2, et le diabète gestationnel sont associés à diverses complications ou pathologies pour la mère et l'enfant, à court et à long terme.
Complications Fœtales et Maternelles
Diabète Gestationnel
Chez la mère, le diabète gestationnel est associé à un risque accru d'hypertension artérielle gravidique, de pré-éclampsie et de césarienne. Il survient généralement en deuxième partie de grossesse, pendant la période d'"insulinorésistance physiologique", et n'entraîne donc pas de risque de malformations fœtales, car la glycémie est normale au moment de l'organogenèse. La principale complication pour l'enfant est la macrosomie (gros poids de naissance), qui augmente le risque de dystocie des épaules à la naissance. À plus long terme, les enfants pourraient présenter un risque accru de surpoids ou d'obésité et de diabète de type 2.
Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont également un risque accru de développer ultérieurement un diabète de type 2 (dans 15 à 60 % des cas selon les études et la durée de suivi). L'étude française Diagest 2 a montré que 6 ans après l'accouchement, 18 % des femmes ayant eu un DG ont développé un diabète et 35 % à 11 ans. Le risque augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans. Les risques de survenue du syndrome métabolique sont multipliés par 2 à 5, ceux de pathologies cardiovasculaires par 1,7 environ.
Diabète Pré-Gestationnel
La survenue d'une grossesse chez une femme diabétique de type 1 ou 2 comporte potentiellement des risques pour la mère et l'enfant. Une prise en charge optimisée, avant la conception et pendant toute la durée de la grossesse, permet de diminuer ces risques, qui restent cependant supérieurs à ceux de la population générale. Une coordination étroite entre l'équipe gynéco-obstétricale, d'endocrinologie et le médecin généraliste est recommandée, ainsi que la mise en place d'un schéma insulinique optimisé le plus précocement possible, afin d'atteindre et de respecter les objectifs glycémiques stricts qui permettront une issue de grossesse favorable pour la mère et pour l'enfant.
Prévalence en France
Jusqu'à récemment, peu de données françaises sur la prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel étaient disponibles. En 2005, le registre Audipog rapportait une prévalence du diabète gestationnel de 4,5 %. En 2010, l'Enquête Nationale Périnatale (ENP) indiquait que le diabète gestationnel concernait 7,2 % des femmes, le diabète pré-gestationnel insulino-dépendant 0,3 % et le diabète non insulino-dépendant 0,2 %. En 2011, des analyses de la CNAMTS estimaient que 6,4 % des femmes avaient présenté un diabète gestationnel au cours de leur grossesse, 0,2 % un diabète pré-gestationnel de type 1 et 0,2 % un diabète pré-gestationnel de type 2. En 2016, l'ENP a révélé que le diabète gestationnel concernait 10,8 % des femmes, dont 0,3 % avaient un diabète pré-gestationnel insulino-dépendant et 0,2 % un diabète non insulino-dépendant.
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Disparités Géographiques et Ethniques
Des disparités géographiques et ethniques probables existent dans la prévalence du diabète gestationnel. Bien que les disparités géographiques restent à décrire de manière plus complète, des données partielles suggèrent une variabilité importante entre les régions, à l'image des disparités observées pour le diabète de type 2 et pour l'obésité. À La Réunion, la prévalence en milieu hospitalier en 2013 était de 14,4 %. D'autres données venant de Seine-Saint-Denis indiquaient en 2013 une prévalence du diabète gestationnel de 16,5 %, avec de fortes variations en fonction de l'origine ethnique des femmes.
Évolutions Attendues de la Prévalence
La présence de plus en plus fréquente de certains facteurs de risque dans la population, notamment l'âge maternel à la grossesse (≥ 35 ans) et le surpoids ou l'obésité maternels avant la grossesse, laisse craindre une augmentation de la prévalence du diabète gestationnel. Une proportion grandissante de femmes débute leur grossesse après 35 ans et/ou en état de surcharge pondérale. Les Enquêtes Nationales Périnatales montrent qu'entre 2003 et 2010, la proportion de mères qui débutaient leur grossesse après 35 ans est passée de 15,9 % à 19,2 %, celles qui la débutaient en situation de surpoids est passée de 15,4 % à 17,3 %, et celles en situation d'obésité de 7,4 % à 9,9 %.
Parallèlement, de nouvelles recommandations de dépistage ont été publiées en 2010. Ces recommandations proposent un dépistage sur facteur de risque (âge maternel≥35 ans, IMC≥25 kg/m2, antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré, antécédents personnels de DG ou d'enfant macrosome).
Mise en Place d'un Système de Surveillance
En 2015, l'InVS (devenu Santé Publique France) a mis en place un système de surveillance du diabète gestationnel et pré-gestationnel. Ce projet, porté conjointement par le programme de surveillance du diabète et le programme de surveillance périnatale, vise à :
- Décrire la prévalence du diabète gestationnel et pré-gestationnel et leur évolution dans le temps en population générale.
- Décrire les pratiques de dépistage du diabète gestationnel pendant la grossesse et du diabète de type 2 après l'accouchement.
- Décrire les variations géographiques, socio-économiques et selon le pays d'origine de la prévalence et des pratiques de dépistage du diabète gestationnel.
- Estimer la fréquence des complications fœtales, néonatales et maternelles associées au diabète gestationnel et pré-gestationnel.
Premiers Résultats
Une analyse des données de l'étude Epifane a montré qu'en France métropolitaine, en 2012, la prévalence du DG était de 8,0 %, dont 26,9 % étaient traitées par insuline. Au total, 75,9 % des femmes déclaraient avoir été dépistées par un test d'hyperglycémie provoquée par voie orale, alors que la proportion des femmes présentant au moins un des trois facteurs de risque suivants: âge ≥ 35 ans, surpoids/obésité ou antécédents de diabète gestationnel, et retenus dans les recommandations de dépistage, n'était que de 42,0 %. Malgré la proportion élevée de femmes dépistées, 18,8 % des femmes âgées de 35 ans ou plus, 15,6 % des femmes en surpoids et 10,3 % des femmes obèses, et 5,3 % des femmes ayant des antécédents de DG déclaraient ne pas avoir été dépistées.
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Le Diabète Gestationnel : Une Fenêtre d'Opportunité pour la Prévention du Diabète de Type 2
Le diabète gestationnel peut être considéré comme un signe avant-coureur du diabète de type 2 et plus généralement d'anomalies métaboliques. Il permet d'identifier les femmes (et éventuellement leur enfant) qui pourraient bénéficier le plus de programmes de prévention ciblant des facteurs modifiables, notamment l'activité physique et l'alimentation. En effet, il a été montré que les interventions visant à modifier les habitudes de vie sont un moyen efficace de prévenir le DT2 chez les individus à haut risque de DT2. Les femmes présentant un antécédent de diabète gestationnel peuvent donc particulièrement bénéficier de ce type d'intervention.
Dans une étude appelée 'Tianjin Gestational Diabetes Mellitus Prevention Program", une telle intervention a abouti après un an de suivi à des changements bénéfiques du poids, de l'indice de masse corporelle (IMC), de la masse grasse, du tour de taille, des dosages d'insuline plasmatique, de l'activité physique et de l'alimentation. D'autres études ont montré des résultats similaires. En outre, dans le Diabetes Prevention Program (DPP), une intervention intensive visant à modifier les habitudes de vie de femmes avec un antécédent de diabète gestationnel a réduit de 50 % l'incidence du diabète par rapport au groupe contrôle au bout de 3 ans.
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