La grossesse est un état physiologique qui entraîne de nombreuses modifications dans le corps d'une femme, y compris des changements dans les paramètres hépatiques et la coagulation sanguine. Bien que certaines de ces modifications soient normales, d'autres peuvent indiquer des problèmes de santé sous-jacents nécessitant une attention médicale. Cet article se penche sur les causes d'un taux de prothrombine (TP) élevé pendant la grossesse, ainsi que sur les hépatopathies gravidiques associées et leurs implications pour la mère et le fœtus.
Modifications physiologiques des tests hépatiques pendant la grossesse
La grossesse induit des modifications physiologiques de certains tests hépatiques. L'activité sérique des phosphatases alcalines augmente au troisième trimestre en raison du passage d'une isoenzyme d'origine placentaire dans la circulation maternelle. Les concentrations sériques des protides totaux et de l'albumine diminuent progressivement en raison de l'hémodilution. L'activité sérique de la gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) diminue modérément en fin de grossesse, et la bilirubinémie diminue légèrement dès le premier trimestre. L'activité sérique de la 5'nucléotidase est normale ou modérément augmentée.
En revanche, d'autres tests hépatiques sont peu ou pas modifiés par la grossesse. L'activité sérique des aminotransférases (ou transaminases), en particulier de l'alanine aminotransférase (ALAT), reste habituellement dans les limites des valeurs normales établies en dehors de la grossesse. Une élévation de cette activité chez une femme enceinte doit donc être considérée comme pathologique. Le taux de prothrombine (TP), utilisé en routine pour évaluer le pronostic des hépatopathies, n'est pas diminué au cours d'une grossesse normale.
Au cours de la grossesse, des anomalies modérées du métabolisme des acides biliaires peuvent survenir. La concentration sérique du cholestérol total est normale ou diminuée au premier trimestre, puis augmente progressivement jusqu'au troisième trimestre. Les concentrations sériques des triglycérides et des phospholipides sont augmentées aux deuxième et troisième trimestres.
À l'examen échographique, les voies biliaires intra- et extra-hépatiques ne sont pas modifiées au cours d'une grossesse normale. La vidange vésiculaire est ralentie, et un résidu vésiculaire persiste après le repas et tout au long de la journée. Le volume vésiculaire augmente dès le premier trimestre. Un sludge vésiculaire est observé chez environ 30 % des femmes enceintes et disparaît le plus souvent dans l'année qui suit l'accouchement.
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Hépatopathies gravidiques
Les hépatopathies gravidiques sont des affections hépatiques spécifiques à la grossesse. Elles ne doivent pas être méconnues car certaines d'entre elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital de la mère ou de l'enfant. On distingue trois groupes d'hépatopathies durant la grossesse : les hépatopathies gravidiques liées à la grossesse de manière spécifique, les hépatopathies aiguës intercurrentes et les hépatopathies chroniques révélées par la grossesse ou découvertes de façon fortuite. Les hépatopathies gravidiques comportent : l'hyperemesis gravidarum, la grossesse intra-hépatique, la stéatose hépatique aiguë gravidique, la prééclampsie et le HELLP Syndrom, la cholestase intra-hépatique gravidique.
Hyperemesis gravidarum
L'hyperemesis gravidarum correspond aux vomissements gravidiques incoercibles du premier trimestre. Ces vomissements entraînent un amaigrissement et des troubles électrolytiques qui motivent le plus souvent une hospitalisation. La prévalence de l'hyperemesis gravidarum est de 0,3 à 1 % des grossesses. La cause exacte de cette affection n'est pas connue et l'origine semble multifactorielle. On observe fréquemment au cours de cette affection des anomalies des tests hépatiques avec parfois une hypertransaminasémie importante et éventuellement un ictère. L'ictère disparaît après la correction des troubles hydroélectrolytiques et l'arrêt des vomissements. Des cas d'encéphalopathie de Gayet-Wernicke secondaires à une carence en vitamine B1 ont été observés.
Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG)
La stéatose hépatique aiguë gravidique est une maladie rare et potentiellement mortelle du troisième trimestre dont le pronostic a été radicalement transformé par l'accouchement précoce. La prévalence est estimée à environ 1 cas pour 10 000 accouchements. La SHAG peut survenir chez une patiente ayant déjà eu plusieurs grossesses normales. Les symptômes initiaux les plus fréquents sont des nausées ou des vomissements, des douleurs abdominales en particulier épigastriques ou une polyuro-polydipsie. Un ictère peut être absent dans les formes diagnostiquées très précocement. Une hypertension artérielle ou une protéinurie sont fréquentes. En l'absence de traitement, la maladie peut évoluer vers une encéphalopathie hépatique.
L'activité sérique des aminotransférases est habituellement augmentée de façon modérée. La bilirubinémie est presque toujours augmentée. Dans les formes sévères, les taux de prothrombine, du facteur V et du fibrinogène sont diminués, et il peut exister une hypoglycémie. Une thrombopénie est fréquente, associée ou non à d'autres signes de coagulopathie de consommation. La thrombopénie peut révéler la maladie. Une insuffisance rénale, le plus souvent fonctionnelle, et une hyperuricémie sont également fréquentes. L'échographie retrouve inconstamment un foie hyperéchogène. L'examen tomodensitométrique du foie peut être utile pour le diagnostic de stéatose en montrant une densité hépatique égale ou inférieure à celle de la rate. Dans certains cas, la biopsie hépatique est utile, mais il est préférable de la faire après l'accouchement.
La principale caractéristique histologique est la stéatose microvacuolaire laissant le noyau en place au centre de l'hépatocyte. De rares foyers de nécrose hépatocytaire peuvent être trouvés, mais il n'y a jamais de nécrose massive comme cela est observé dans les hépatites fulminantes. La stéatose disparaît rapidement après l'accouchement.
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La cause exacte de la SHAG n'est pas connue. Des cas de stéatose aiguë durant la grossesse, associés à un déficit en long-chain 3-hydroxyacyl CoA dehydrogenase (LCHAD), une enzyme de la béta-oxydation mitochondriale des acides gras, ont été rapportés. Dans ces cas, le fœtus était habituellement à l'état homozygote pour le déficit et les deux parents hétérozygotes. Ainsi, un déficit de la béta-oxydation chez le fœtus peut entraîner une stéatose aiguë chez la mère en fin de grossesse.
L'évacuation utérine précoce est le principal traitement de la stéatose hépatique aiguë gravidique, et dès que le diagnostic est fait, l'interruption de la grossesse doit être envisagée en urgence. De manière générale, si la patiente est en travail et qu'il n'y a pas de signes de souffrance fœtale, l'accouchement peut être tenté par voie basse en surveillant soigneusement la mère et l'enfant. Lorsque la patiente n'est pas en travail et que la maladie est peu sévère (sans trouble de la coagulation), un déclenchement peut être tenté. Dans les formes sévères, les complications infectieuses et hémorragiques, qui sont actuellement la principale cause de mortalité, doivent être prévenues. En cas de troubles de l'hémostase, une transfusion de plaquettes et/ou de plasma frais congelé doit être effectuée avant l'accouchement. Les patientes ayant une insuffisance hépatocellulaire sévère doivent être surveillées dans un service de soins intensifs avant et après l'accouchement.
Pré-éclampsie
La pré-éclampsie est une maladie multisystémique du troisième trimestre, atteignant en particulier le système nerveux central, le rein et le foie. Par définition, les deux principaux signes sont l'hypertension artérielle et la protéinurie. La pré-éclampsie est une complication relativement fréquente de la grossesse et s'observe chez environ 1 à 10 % des femmes. Elle est plus fréquente chez les nullipares et ne récidive donc pas systématiquement lors des grossesses ultérieures.
Les lésions hépatiques de la pré-éclampsie sont secondaires à des dépôts intravasculaires de fibrine situés principalement au niveau des sinusoïdes périportaux. Elles sont initialement constituées de foyers de nécrose hépatocytaire, puis d'infarctus et d'hémorragies intrahépatiques. Leur répartition dans le foie est hétérogène. Ces lésions peuvent évoluer vers la formation d'un hématome intrahépatique, le plus souvent sous capsulaire, et au niveau du lobe droit. La rupture de cet hématome est la principale complication de cette atteinte hépatique et est le plus souvent due à un retard au diagnostic.
Le diagnostic de ces lésions hépatiques peut être difficile lorsque l'hypertension artérielle est modérée. Des douleurs épigastriques typiquement en barre ou de l'hypochondre droit peuvent être révélatrices. L'ictère est rare, à l'inverse de ce qui est observé dans la stéatose hépatique aiguë gravidique. Le diagnostic de l'hématome intrahépatique repose habituellement sur l'échographie ou l'examen tomodensitométrique du foie, mais peut également être fait au cours de la laparotomie lors de la césarienne.
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Le syndrome HELLP («hemolysis- elevated liver enzymes-low platelet count») est un élément de mauvais pronostic chez les patientes atteintes d'une pré-éclampsie. Sa présence justifie le transfert de la patiente dans une unité spécialisée afin de faire face aux différentes complications fœto-maternelles. L'extraction fœtale doit être, sauf cas particulier, rapidement envisagée. Ce syndrome peut s'observer au décours de l'accouchement. Il s'agit d'une cause de calcifications hépatiques.
Le traitement de ces lésions hépatiques repose sur le traitement médical de la pré-éclampsie, associé le plus souvent à l'évacuation utérine. Les infarctus hépatiques et les hématomes non rompus guérissent habituellement sans séquelles. En revanche, le pronostic d'une rupture hépatique est sévère. Le traitement repose sur la correction du choc hémorragique et la laparotomie en urgence afin d'évacuer l'utérus et de faire l'hémostase de l'hémorragie hépatique.
Le diagnostic différentiel entre une stéatose hépatique aiguë gravidique et une pré-éclampsie avec atteinte hépatique peut être difficile, d'autant qu'il existe des formes de chevauchement.
Cholestase intrahépatique gravidique (CIG)
La cholestase intrahépatique gravidique survient durant le deuxième ou le troisième trimestre et disparaît après l'accouchement. La prévalence de la CIG en France a été évaluée entre 2 et 7 pour 1000 accouchements. La cholestase intrahépatique gravidique est plus fréquente dans les pays scandinaves, et surtout en Bolivie et au Chili, et de manière générale, en cas de grossesse gémellaire.
La cholestase se révèle par un prurit, le plus souvent généralisé mais prédominant au niveau du tronc, de la paume des mains et de la plante des pieds. Le prurit est un symptôme très désagréable pour la mère et il entraîne fréquemment des troubles du sommeil. Il disparaît habituellement dans les heures ou les jours qui suivent l'accouchement, et ceci est un critère de diagnostic important de la cholestase intrahépatique gravidique. Dans 10 % des cas environ, un ictère apparaît après le prurit. L'examen clinique est normal en dehors des lésions cutanées de grattage.
L'activité sérique de l'ALAT est le plus souvent augmentée et fréquemment supérieure à 10 fois la valeur supérieure de la normale. Ceci peut faire suspecter une hépatite virale aiguë qui est facilement éliminée par les sérologies spécifiques. La concentration sérique des acides biliaires est augmentée. Sa mesure est surtout utile pour le diagnostic lorsqu'il existe un prurit et que l'activité sérique des transaminases est normale. La concentration sérique des acides biliaires et l'activité sérique de l'ALAT diminuent rapidement après l'accouchement. Malgré la cholestase, l'activité sérique de la GGT est normale ou est modérément augmentée. Les bilirubinémies totale et directe sont normales ou augmentées selon l'intensité de la cholestase. La numération plaquettaire est normale. Le TP est le plus souvent normal. Il peut être diminué lorsqu'il existe un ictère ou chez les patientes traitées par la cholestyramine. Dans ce cas, le taux du facteur V est normal et le TP se corrige quelques heures après l'administration de vitamine K par voie parentérale. À l'examen échographique, les voies biliaires ne sont pas dilatées. La vésicule biliaire peut être lithiasique, ce d'autant qu'il existe une association entre cholestase intrahépatique gravidique et la fréquence de la lithiase biliaire.
La cholestase gravidique augmente le risque de prématurité, de souffrance fœtale et de mort fœtale in utero. Dès le diagnostic, un traitement par l'acide urso-désoxycholique à la dose de 10 à 20 mg/kg sans dépasser 1 000 mg doit être introduit, progressivement pour éviter l'augmentation du prurit à l'introduction. Le traitement est maintenu jusqu'à la délivrance. Son efficacité sur le prurit est bonne, mais souvent incomplète, et il améliore significativement les tests hépatiques tout en diminuant le taux d'acides biliaires. Il diminue également le risque de prématurité et améliore le pronostic fœtal.
La cholestase intra-hépatique gravidique récidive dans deux tiers des cas lors d'une grossesse ultérieure, et la patiente doit en être informée. Elle peut aussi récidiver avec la prise d'une contraception orale. Le bilan hépatique doit être systématiquement contrôlé 3 mois après l'accouchement. La cholestase intra-hépatique gravidique peut être la première manifestation d'une hépatopathie cholestatique chronique, et l'absence de normalisation du bilan doit faire rechercher une maladie biliaire chronique (cholangite biliaire primitive ou une cholangite sclérosante primitive) ou une autre hépatopathie ou des mutations des transporteurs biliaires.
Taux de prothrombine (TP) et grossesse
Le taux de prothrombine (TP) est une analyse biologique effectuée pour évaluer la qualité de la coagulation du sang. Il est utilisé pour évaluer la vitesse de coagulation du sang par le temps de Quick en secondes. Le résultat est ensuite exprimé en pourcentage, sauf chez les sujets suivant un traitement anticoagulant, auquel cas il est transmis en INR (International Normalized Ratio), un rapport permettant d'harmoniser les résultats entre laboratoires.
Le TP explore la voie exogène de la coagulation. Une diminution du taux de prothrombine est révélateur d'un allongement du temps de Quick, qui peut survenir dans différentes situations telles que : un déficit en vitamine K, une insuffisance hépatique ou encore une maladie congénitale. Un déficit en facteur peut occasionner un taux de prothrombine bas. Il existe des déficits rares qui peuvent être congénitaux et des déficits acquis du fait d'une insuffisance hépato-cellulaire (déficit en facteur V). Le TP peut aussi être diminué en cas de traitement par AVK (anti-vitamines K), la mesure de l'INR est plus pertinente dans ce contexte car elle permet la comparaison entre laboratoires.
Pendant la grossesse, le TP n'est pas diminué au cours d'une grossesse normale. Cependant, il peut être diminué dans certaines hépatopathies gravidiques, notamment dans les formes sévères de stéatose hépatique aiguë gravidique, où les taux de prothrombine, du facteur V et du fibrinogène sont diminués. Dans ce cas, une transfusion de plaquettes et/ou de plasma frais congelé doit être effectuée avant l'accouchement.
Un TP raccourci (exprimé par un temps en secondes plus court que la normale, ou par un taux de prothrombine en pourcentage plus élevé que la normale) n'est généralement pas utilisé en routine comme un marqueur direct d'un état d'hypercoagulabilité ou d'un risque accru de thrombose. La grossesse modifie la coagulation. Le corps se prépare à limiter les saignements de l'accouchement. C'est un état d'hypercoagulabilité physiologique. Par conséquent, le Temps de prothrombine tend à être un peu plus court chez la femme enceinte. Les valeurs de référence sont ajustées (environ 85-120% contre 70-100% normalement). Cela explique aussi le risque plus élevé de caillots pendant la grossesse.
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