La croissance est un phénomène éminemment complexe, influencé à la fois par la génétique, l’environnement et les interactions entre ces deux facteurs. Les mécanismes n’en sont pas tous connus, mais les chercheurs espèrent en savoir davantage dans les années qui viennent, grâce à l’apport de la génétique, de l’épigénétique et des ‑omiques.
Définition du Nanisme
Plus précisément, on parle de nanisme lorsque la taille d'un individu est inférieure de trois écarts-types, ou déviations standards, sur la courbe de croissance normale établie en fonction de l'âge et du sexe. Une taille adulte est considérée comme « normale » lorsqu’elle correspond à celle atteinte par 95 % de la population, c’est-à-dire entre 162 cm et 190 cm pour un homme (176 cm en moyenne) et entre 152 cm et 177 cm pour une femme (164 cm en moyenne).
Des courbes de croissance, une pour les filles et une autre pour les garçons, permettent de vérifier qu’un enfant grandit normalement et atteint cette taille cible. Elles ont été mises à jour en 2018, grâce au recueil et à l’analyse d’environ 5 000 000 de mesures de poids, de taille ou de périmètres crâniens, provenant de 261 000 enfants âgés de 0 à 18 ans. Ces courbes sont en réalité des « couloirs », délimités par des lignes qui représentent les tailles extrêmes, observées chez 2,5 % des enfants qui se situent au-dessus de la ligne supérieure et 2,5 % des enfants au-dessous de la ligne inférieure.
On considère qu’un enfant présente un trouble de la croissance lorsque sa taille est inférieure à la limite basse de la courbe de référence. Néanmoins, celui-ci peut être ponctuel : un suivi très régulier permet de voir si un rattrapage s’effectue dans les mois qui suivent. Par exemple, 90 % des enfants qui naissent avec un retard de croissance intra-utérin rattrapent la taille normale des enfants de leur âge au bout d’un ou deux ans. La courbe de croissance permet aussi de mettre en évidence certains troubles de la croissance qui se manifestent plus tardivement par un ralentissement, puis une stagnation de la croissance. Le suivi idéal consiste à mesurer (et peser) son enfant tous les 3 mois jusqu’à 1 an, puis tous les 6 mois jusqu’à 4 ans, puis chaque année afin de vérifier que sa taille s’inscrit bien dans le « couloir » de la courbe de référence et qu’elle suit une progression régulière.
Causes du Nanisme
Les causes de nanisme sont multiples, la taille étant déterminée par de nombreux facteurs génétiques, hormonaux et environnementaux. Il faut distinguer les nanismes dont les causes sont anténatales et ceux qui débutent (ou se révèlent) après la naissance.
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Causes Anténatales
Parmi les premiers, on trouve :
Le retard de croissance intra-utérin (RCIU), ou petite taille pour l’âge gestationnel (SGA), se caractérise par une taille et/ou un poids inférieurs aux normes pour le terme de la grossesse. La plupart des enfants concernés « rattrapent » naturellement ce retard de croissance dans les deux premières années de leur vie. Environ 10 % d’entre eux auront une taille inférieure au tracé bas de la courbe de croissance s’ils ne sont pas traités. Les enfants nés avec un RCIU associé à une maladie syndromique, telle que le syndrome de Silver Russell (anomalie épigénétique de la région 11p15.5-IGF2), restent généralement petits, sans croissance de rattrapage.
Les anomalies osseuses constitutionnelles, dont la plus fréquente est l'achondroplasie (maladie génétique touchant le squelette). Il existe des dizaines de maladies qui entraînent des anomalies de la structure de l’os et/ou du cartilage et perturbent le bon déroulement de la croissance. L’achondroplasie est la plus connue. Elle se manifeste dès la naissance par un nanisme à membres courts. Un autre exemple est celui de la pycnodysostose, maladie extrêmement rare qui confère petite taille et fragilité osseuse. Enfin, la mutation du gène SHOX (ou l’absence de celui-ci) altère le développement du squelette et la croissance. Il s’agit d’une indication reconnue pour le traitement par hormone de croissance.
Certaines anomalies chromosomiques conduisant à diverses malformations (trisomie 21, syndrome de Turner). Les anomalies chromosomiques entraînent des maladies rares mais complexes, parfois associées à des troubles de la croissance. Le syndrome de Turner (absence ou anomalie d’un chromosome X) entraîne un retard de croissance important, avec une taille cible d’environ 140 cm en l’absence de traitement par hormone de croissance. Si ce dernier est instauré tôt, la patiente peut espérer gagner 5 à 10 cm de plus en moyenne. Le syndrome de Prader-Willi (altération partielle du chromosome 15 dans une région soumise à empreinte parentale) entraîne une obésité morbide et, entre autres, des problèmes de croissance. Le traitement par hormone de croissance est indiqué chez ces patients, représentant un intérêt non seulement pour leur croissance, mais aussi pour leur poids et leur tonus musculaire. La trisomie 21 génère également un problème de croissance.
Ces différentes maladies peuvent être dépistées avant la naissance par échographie ou par amniocentèse. Si l'échographie du premier trimestre est principalement préconisée pour repérer d'éventuelles anomalies génétiques ou un syndrome de Down chez le foetus (trisomie 21), elle permet également d'évaluer les risques de retard de croissance sévère anténatal en procédant à des mesures précises de la longueur du fémur, du diamètre abdominal transverse ainsi que du diamètre bipariétal.
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Causes Postnatales
Les nanismes à début postnatal comprennent :
Des anomalies endocriniennes : hypothyroïdie, déficit en hormone de croissance. Un déficit en hormone de croissance hypophysaire (Growth Hormone Deficiency ou GHD), parfois associé à d’autres déficits hormonaux, est relativement facile à diagnostiquer. Il représente l’indication idéale pour un traitement substitutif par hormone de croissance. Un déficit congénital en hormone thyroïdienne entraîne lui aussi un retard de croissance important : cette situation a pratiquement disparu en France grâce au dépistage néonatal et la prise en charge précoce qui en découle. Cependant, le dépistage néonatal tel qu’il est réalisé en France ne permet pas de diagnostiquer les hypothyroïdies d’origine hypophysaire ou hypothalamique. Enfin, en cas d’hypothyroïdie acquise après la naissance, le traitement par la thyroxine permet aux enfants de rattraper leur retard de croissance.
Certaines maladies métaboliques ou viscérales (maladie cœliaque, caractérisée par une malabsorption digestive, maladies rénales, hépatiques, neurologiques ou cardiorespiratoires) sont parfois responsables. Les maladies digestives peuvent retarder la croissance en créant des problèmes nutritionnels. C’est par exemple le cas de la maladie cœliaque, caractérisée par une intolérance au gluten, qui provoque des lésions intestinales et des problèmes de malabsorption. Elle est en général détectée chez les nourrissons, mais peut être diagnostiquée plus tardivement. Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), maladies de Crohn et rectocolites hémorragiques, ont également une répercussion sur la croissance lorsqu’elles surviennent au cours de l’enfance. Les cardiopathies peuvent retentir sur la croissance. Néanmoins les progrès de la chirurgie du cœur améliorent le pronostic global des enfants et contribuent à restaurer la qualité de leur croissance. Les maladies rénales chroniques entraînent souvent un retard de croissance important. Mais là encore, une prise en charge précoce et l’administration de l’hormone de croissance permettent aux enfants de grandir davantage. Ces maladies peuvent également être à l’origine de troubles de la croissance. Des infections ORL à répétition peuvent par exemple avoir un impact. En outre, certains médicaments utilisés dans le traitement de ces affections (comme les corticoïdes) peuvent entraîner à eux seuls des troubles de la croissance.
La malnutrition et la carence affective peuvent également être à l'origine d'un nanisme (nanisme psychosocial). Un apport suffisant en calories et en protéines (acides aminés essentiels) est primordial pour une croissance normale. En outre, certains nutriments sont absolument indispensables à la croissance. C’est par exemple le cas du calcium et de la vitamine D, garant d’un bon métabolisme osseux. En cas de dénutrition, on observe une baisse des récepteurs de l’hormone de croissance au niveau du foie et une baisse de production d’IGF‑1 qui ne peut plus stimuler correctement la multiplication des cellules du cartilage, leur croissance et leur calcification. La maturation du cartilage de croissance ne peut être restaurée par l’injection d’hormone de croissance : seule une renutrition permet de rétablir une croissance correcte.
Causes Constitutionnelles et Idiopathiques
Parmi les causes du retard de croissance chez l’enfant, on distingue les causes dites « constitutionnelles », le plus souvent liées à des caractéristiques génétiques de l’enfant, et les causes dites « acquises », en lien avec un autre problème de santé. De plus, chez certains enfants, le retard de croissance ne semble lié à aucun de ces deux types de causes. Ces causes sont, de loin, les plus fréquentes. Elles représentent plus de 70 % des causes de retard de croissance identifiées.
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Pour la plupart, elles sont liées à des maladies génétiques. Dans ces maladies, le retard de croissance n’est qu’un symptôme parmi d’autres, plus spécifiques. Certaines de ces causes constitutionnelles ne sont pas forcément liées à un problème génétique. Lorsqu’un retard de croissance avéré est observé sans qu’une cause puisse être identifiée, on parle de retard de croissance idiopathique, une forme fréquente de retard de croissance.
Syndrome 3M
Il s'agit d'une maladie rare, environ 200 cas ayant été rapportés à ce jour. Les nourrissons présentent un retard sévère de croissance intra-utérin et postnatale, un poids de naissance généralement égal ou inférieur au deuxième centile. Le retard de croissance est plus important chez les personnes présentant des variants CUL7. La circonférence de la tête est relativement grande. Les traits caractéristiques sont un visage de forme triangulaire, un menton pointu, des bosses frontales, une hypoplasie médiofaciale, un nez charnu et retroussé, une bouche et des lèvres proéminentes. Ces caractéristiques deviennent souvent moins visibles avec l'âge. Le cou et le thorax sont courts et larges, les trapèzes proéminents, les omoplates ailées, les épaules carrées. Chez certains enfants, on observe une hyperlordose et une clinodactylie du cinquième doigt. Les talons charnus et proéminents observés dans la petite enfance sont une caractéristique courante. On peut observer une hypermobilité articulaire et une augmentation du risque de luxation congénitale de la hanche. L'hyperlordose peut provoquer des douleurs dorsales. L'intelligence n'est pas affectée et le développement est généralement normal. Certains cas d'altération de la fertilité et d'hypospadias ont été rapportés chez les hommes, mais ne concernent pas tous les patients, alors que la fonction ovarienne chez les femmes est normale. Des variants pathogènes de trois gènes différents sont connus pour être à l'origine du syndrome 3M. Chez environ 75 % des patients, on retrouve des variantes du gène CUL7 en 6p21.1. Les autres gènes connus pour être responsables sont OBSL1 (2q35), dans 20 % des cas, et CCDC8 (19q13.33), dans 5 % des cas.
Le diagnostic repose principalement sur les signes cliniques (faible poids à la naissance, important retard de croissance, talons charnus et proéminents). Dans certains cas, les résultats radiographiques présentent un aspect spécifique, notamment des os longs, amincis/« graciles », les corps vertébraux paraissant relativement hauts, mais cet aspect disparaît avec l'âge, de petits os pelviens et un thorax large avec des côtes frêles et horizontales. Ces caractéristiques radiologiques sont cependant très variables. Les enfants atteints du syndrome 3M présentent généralement des taux normaux en hormone de croissance. Les analyses génétiques moléculaires permettent d'identifier des mutations dans l'un des gènes causaux et de confirmer le diagnostic dans la majorité des cas.
Le syndrome 3M est transmis selon le mode autosomique récessif et un conseil génétique aux familles touchées est recommandé. Une fois diagnostiqué, l'enfant doit être suivi par un pédiatre endocrinologue pour surveiller sa croissance et la progression de la puberté, et pour envisager une thérapie par hormone de croissance humaine recombinante (GH). Il est recommandé de surveiller la croissance tous les six à douze mois jusqu'à ce que la taille définitive soit atteinte. Les aides à l'adaptation pour les personnes de petite taille et la physiothérapie sont des options de traitement possibles. Les nouveau-nés doivent subir une échographie de la hanche pour dépister une dysplasie développementale de la hanche. Les enfants peuvent être traités par hormone de croissance recombinante humaine. En général, la réponse au traitement est relativement modeste, mais un essai clinique sur un an peut s'avérer tout à fait satisfaisant. Dans l'ensemble, le traitement par l'hormone de croissance est plus efficace s'il est entrepris tôt et poursuivi à long terme.
Diagnostic du Nanisme
Le diagnostic de nanisme repose d'abord sur des éléments cliniques simples :
- L'histoire médicale de l'enfant depuis la grossesse.
- Sa courbe de croissance staturale, compte tenu de la taille des parents.
- L'existence éventuelle d'une dysmorphie (difformité).
- La maturation sexuelle et osseuse (radiographie des os du poignet). Chez le jeune enfant, la partie des os longs (fémur, radius…) constituée de cartilage de croissance va croître en longueur, puis se calcifier et se souder pour devenir de l’os adulte. Ainsi, une simple radio du poignet permet à un spécialiste de la croissance d’observer le niveau de maturation de l’os et d’estimer (en dehors de toutes pathologies) l’âge de l’enfant avec une marge l’erreur de 3 à 6 mois. Certains enfants présentent une maturation osseuse trop rapide, qui entraîne en général une diminution de leur taille finale.
Traitements du Nanisme
Les insuffisances hormonales sont compensées par des traitements substitutifs :
- L'hypothyroïdie est compensée par l'administration orale d'hormone thyroïdienne à vie.
- L'insuffisance de sécrétion d'hormone de croissance, par l'injection quotidienne de cette hormone, obtenue par génie génétique, dès le diagnostic établi et jusqu'à l'achèvement de la puberté. Pour traiter les problèmes hormonaux, plusieurs hormones synthétiques sont disponibles, comme : l’hormone de croissance GH pour les patients déficitaires, ou ceux nés avec un retard de croissance intra-utérin et qui n’ont pas normalisé leur croissance à 4 ans ; la thyroxine pour traiter les déficits en hormone thyroïdienne ; un analogue de la GnRH pour retarder une puberté trop précoce (avant l’âge de 8 ans pour une fille et de 10 ans pour un garçon) ; des hormones sexuelles en cas de retard pubertaire. Le choix du traitement approprié est réalisé en fonction de nombreux critères, par des spécialistes expérimentés (endocrinologues pédiatres). Le traitement de référence reste l’administration d’hormone de croissance. Depuis 1985, il existe une hormone de synthèse qui ne présente plus les risques de contamination associés à l’hormone humaine utilisée dans les années 80. Son usage est réservé à cinq indications précises, en plus du déficit en hormone de croissance (GHD) : petite taille pour l’âge gestationnel n’ayant pas rattrapé son retard à l’âge de 4 ans, syndrome de Turner, syndrome de Prader-Willi, insuffisance rénale chronique, déficit du gène Shox.
Le fait de traiter l’origine d’une maladie rénale, cardiaque ou pulmonaire qui a un retentissement sur la croissance peut rétablir une évolution normale.
Plusieurs traitements sont actuellement proposés pour les enfants présentant un retard de croissance sévère. Le choix dépend principalement de la cause du nanisme. Ainsi pour les retards de croissance induits par une carence en hormone de croissance, un traitement par hormone permet généralement à l'enfant d'avoir une taille adulte pratiquement normale. Ce type de traitement est parfois préconisé pour les formes de nanisme résultant d'une maladie du squelette. Il est toutefois inefficace lorsque le retard est occasionné par une achondroplasie.
Trisomie 21 et Croissance
La trisomie 21 est une anomalie chromosomique entraînant des problèmes de croissance. Les chromosomes sont de minuscules structures que l'on trouve dans chaque cellule de l'organisme. Ces structures contiennent l'ADN (le code génétique) qui détermine les traits et les caractéristiques naturelles d'une personne. Le type de syndrome de Down le plus fréquent, qui compte pour 95 % des cas, est la trisomie 21. Dans ce cas, une anomalie dans la division cellulaire entraîne la production d'un chromosome 21 excédentaire dans chaque cellule. Avant ou lors de la conception, la paire de chromosomes 21 (soit dans le spermatozoïde, soit dans l'ovule) ne se sépare pas comme prévu. Par conséquent, quand l'embryon se développe, le chromosome excédentaire est recopié dans chaque cellule de l'organisme. Les chercheurs ne connaissent pas encore l'origine exacte de ce chromosome 21 excédentaire. Ils savent par contre qu'il peut provenir de la mère ou du père. Chez une personne atteinte du syndrome de Down, les cellules produisent des quantités excessives de substances chimiques dont la synthèse repose sur les gènes du chromosome 21. Les formes plus rares du syndrome de Down sont causées par d'autres anomalies de la division cellulaire, qui produisent une partie de chromosome excédentaire.
Plusieurs caractéristiques physiques sont plus courantes chez les bébés atteints du syndrome de Down. Ce sont, entre autres, un profil facial plat, des yeux en forme d'amande et bridés, des paupières inhabituelles (présence d'un épicanthus, un repli de peau sur le côté interne des yeux), une racine du nez aplatie, une langue proéminente, de petites oreilles, un pli unique (appelé pli de flexion palmaire) sur les paumes des mains, des membres plus petits que la moyenne, une petite ossature et une petite tête. Outre les maladies infantiles habituelles, l'enfant atteint du syndrome de Down peut souffrir de certaines complications particulières. Il ne les aura cependant pas toutes, mais des soins médicaux préventifs s'imposent dans tous les cas. Certains troubles médicaux sont mineurs, alors que d'autres, notamment les malformations cardiaques, peuvent être plus problématiques. Dans le monde entier, plus de 40 % des enfants atteints du syndrome ont une malformation cardiaque congénitale). Le diagnostic d'une malformation cardiaque ne signifie pas cependant que le bébé est ou sera gravement malade; les problèmes cardiaques peuvent être très bénins comme potentiellement fatals. De plus, des nouveau-nés atteints du syndrome de Down courent un risque accru de présenter une occlusion (un blocage) intestinale qui exigera une chirurgie. Les bébés peuvent être allaités et le médecin ou l'infirmière dispensera des conseils utiles aux mères qui allaitent. Les bébés et les enfants atteints du syndrome de Down présentent aussi un risque accru d'hypothyroïdie (hormone thyroïdienne faible), de diabète, de leucémie et de convulsions. Chez la plupart des enfants atteints du syndrome de Down, on constate un retard de langage, parfois aggravé par la perte de l'audition. L'intervention d'un orthophoniste peut alors être bénéfique pour l'apprentissage et le développement de l'enfant. Les troubles des yeux et de la vue (par ex. les cataractes, le strabisme, la myopie ou l'hypermétropie) sont plus fréquents chez ces enfants que chez les autres, et se produisent chez environ 60 % des cas. Dans certains cas, une correction de la vue et des médicaments peuvent contribuent à améliorer la vision, tandis que d'autres enfants auront besoin de chirurgie. Comme leur tonus musculaire est faible, les bébés atteints du syndrome de Down peuvent éprouver des difficultés pour se retourner, s'asseoir et marcher.
Le diagnostic de syndrome de Down est habituellement posé après la naissance, à la vue des traits du bébé. Toutefois, pour confirmer le diagnostic, il est nécessaire d'effectuer un test appelé caryotype (étude des chromosomes). L'attente des résultats du test, associée aux tensions inhérentes à la naissance et à la venue d'un enfant, peut occasionner des moments difficiles. Les parents ressentiront probablement une gamme d'émotions allant de la tristesse à la culpabilité, en passant par le choc. Il existe deux sortes de tests prénataux pour diagnostiquer le syndrome de Down avant la naissance : les tests de dépistage, par lesquels on peut évaluer dans quelle mesure le bébé à naître risque d'être atteint du syndrome de Down, et les tests diagnostiques, qui indiquent si oui ou non le fœtus est atteint de ce syndrome. La plupart des tests de dépistage mesurent la quantité de diverses substances dans le sang et, selon l'âge de la mère, il est possible d'évaluer le risque que le fœtus soit atteint du syndrome de Down. De nouvelles technologies ont augmenté la précision jusqu’à 90 % à 98 % avec moins de 3 % à 5 % de faux positifs. D'autres tests font appel à plusieurs marqueurs échographiques, comme l'épaisseur de la peau du cou du fœtus, à des tests de sang prélevé au premier et/ou au deuxième trimestre de la grossesse, et à l'âge de la mère. Ces tests ont l'avantage de détecter un plus grand nombre de cas tout en produisant un plus faible taux de résultats faussement positifs (c.-à-d. un résultat positif même si le bébé est normal). Il existe plusieurs méthodes diagnostiques : l'amniocentèse, le prélèvement de villosités choriales (PVC), et le prélèvement percutané de sang ombilical (PPSO). L'exactitude de ces techniques pour le dépistage du syndrome de Down est d'environ 98 % à 99 %. Soulignons que chacune d'elles présente un faible risque d'avortement, parce que les échantillons sont prélevés à même le liquide amniotique ou le placenta. L'amniocentèse est habituellement effectuée entre la 15e et la 22e semaine de la grossesse et le prélèvement de villosités choriales se fait entre la 9e et la 14e semaine. Les résultats de ces tests sont disponibles en 2 ou 3 semaines. Le prélèvement percutané de sang ombilical s’effectue en prenant un échantillon sanguin du cordon ombilical, mais on ne peut le faire avant que la grossesse ne soit avancée, entre les 18e et 22e semaines.
Idées Fausses sur la Croissance
« Pratiquer un sport empêche de grandir. » Cette idée fausse prétend que, chez les enfants sportifs, les muscles tirent sur les os et les empêchent de croître. Cependant, il est vérifié que la pratique excessive d'un sport peut retarder la croissance d'un enfant. Ce phénomène est lié à un retard de puberté, provoqué par les contraintes très lourdes de l'entraînement, et parfois par un régime destiné à contrôler le poids. Mais cette situation n'est que passagère. Même si la nature finit par reprendre ses droits, il faut toutefois prendre garde aux excès. Un enfant en pleine croissance a besoin d’une nourriture riche, variée et équilibrée.
Impact Psychosocial et Stéréotypes
« Le nanisme ce n'est pas une blague. Il s'agit de plusieurs formes de maladies rares osseuses qui évoluent sur le temps long, qui impliquent un suivi médical extrêmement rigoureux. Clairement, on n'est jamais en vacances de cette maladie », explique Violette Viannay. « À 30 ans, à 50 ans, vous allez rencontrer des difficultés qui sont lourdes avec des interventions chirurgicales, parfois des pertes de mobilité qui peuvent être importantes », ajoute-t-elle.
Si, en théorie, les « lancers de nains » n'existent plus depuis l'arrêt du 27 octobre 1995, d'« autres activités récréatives s'en rapprochent, comme la location de nains ou les combats de nains dans les boîtes de nuit », ajoute-t-elle. À cela s'ajoutent les photos prises à la volée dans la rue, vécues comme de « véritables agressions », qui sont diffusées ensuite sur les réseaux sociaux « à des fins de moquerie ». « Les gens ont tendance à justifier ça en évoquant l'humour, sauf que ça légitimise ces formes de discrimination qui sont complètement banalisées et ça structure la santé mentale des personnes qui sont directement concernées », insiste Violette Viannay. Dans la construction de ces clichés, Fort Boyard a joué selon elle un rôle important en véhiculant des stéréotypes. L'émission a fini par revoir sa copie « en donnant la parole » aux figurants de petite taille mais le mal était fait. « Le nombre de personnes qui se sont fait traitées de Passe-Partout…
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