Introduction
Le sac gestationnel et le diabète gestationnel sont deux aspects importants à considérer pendant la grossesse. Le sac gestationnel est la première structure visible à l'échographie, confirmant la présence d'une grossesse intra-utérine. Le diabète gestationnel, quant à lui, est un trouble de la tolérance glucidique qui apparaît pendant la grossesse et nécessite une surveillance attentive pour la santé de la mère et de l'enfant.
Le sac gestationnel : un indicateur précoce de grossesse
Apparence et rôle du sac gestationnel
Le sac gestationnel est une petite poche qui contient des informations cruciales sur le déroulement d'une grossesse débutante. Lors d'une échographie par voie vaginale (endovaginale), il apparaît comme un petit point noir, un cercle rempli de noir avec un contour blanc. L'intérieur correspond à la cavité chorionique, tandis que le contour blanc est le chorion, la couche la plus externe de l'œuf.
En cas de grossesse confirmée par une prise de sang et/ou un test urinaire, le médecin gynécologue ou la sage-femme s'assurera en premier lieu de la présence du sac gestationnel à l'intérieur de l'utérus, confirmant ainsi qu'il s'agit bien d'une grossesse intra-utérine.
La vésicule vitelline
La vésicule vitelline, ou vésicule ombilicale, est une petite structure arrondie présente dans le sac gestationnel au cours du premier trimestre de la grossesse. En cas de grossesse multiple (jumeaux, triplés…), il y aura autant de vésicules vitellines visibles que d'embryons présents.
Visibilité et mesure du sac gestationnel
Une grossesse est visible à l'échographie par voie vaginale vers 3 à 4 semaines d'aménorrhée, soit environ deux semaines de grossesse. C'est à partir de cette date que le sac gestationnel apparaît à l'échographie, confirmant l'existence d'une grossesse intra-utérine s'il est bien visible dans la cavité utérine.
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La mesure du sac gestationnel est utilisée pour dater la grossesse, jusqu'à ce que l'embryon soit visible à l'échographie. Il est important de noter que d'autres étapes doivent être franchies pour s'assurer qu'il s'agit d'une grossesse qui évolue favorablement, notamment la captation d'une activité cardiaque.
Le sac gestationnel est visible à l'échographie par voie vaginale aux alentours de 3-4 semaines d'aménorrhée. La vésicule vitelline apparaît ensuite, vers 4 semaines d'aménorrhée.
Grossesse non évolutive et œuf clair
"Tant qu'il n'y a pas d'activité cardiaque enregistrable, on ne peut pas témoigner d'une grossesse évolutive", indique le Dr Ohayon, gynécologue-obstétricien. C'est pourquoi une échographie de grossesse très précoce doit être suivie d'un autre contrôle échographique, pour confirmer la présence d'une activité cardiaque et s'assurer que la grossesse est bien évolutive.
L'œuf clair signifie que le sac gestationnel est "clair" : il ne contient ni embryon ni vésicule vitelline. Pour définir que la grossesse est arrêtée, il faut que le sac gestationnel mesure plus de 25 mm. S'il est de taille inférieure, il sera nécessaire de contrôler car il peut s'agir d'un tout début de grossesse avec un embryon pas encore visible. Il n'est pas rare que les femmes se trompent dans ce qu'elles pensent être la date de conception, par exemple du fait d'une ovulation plus tardive que d'habitude.
En présence de jumeaux, il y a forcément deux vésicules vitellines et deux embryons visibles in fine (selon le stade de grossesse). Deux jumeaux ne partagent pas forcément le même placenta : on parle de grossesse biochoriale lorsqu'il y a deux placentas, et de grossesse monochoriale en cas de placenta "partagé".
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Le diabète gestationnel : dépistage et prise en charge
Définition et dépistage du diabète gestationnel
Le diabète gestationnel est défini par l'OMS (Organisation mondiale de la Santé) comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie (excès de sucre) de sévérité variable, apparaissant ou étant diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. En effet, chez la femme enceinte non diabétique, le pancréas s'adapte et la sécrétion d'insuline augmente au fur et à mesure de la grossesse.
Le dépistage du diabète gestationnel est nécessaire chez les femmes ayant un risque accru de présenter cette affection. Il est aussi possible de découvrir, à l'occasion des dépistages effectués chez la femme enceinte, un diabète méconnu qui préexistait à la grossesse. Selon l'InVS, la proportion de femmes enceintes touchées par cette affection est en augmentation en France, atteignant 8% en 2014. En France, la prévalence du diabète gestationnel était de 16,4% en 2021.
Au premier trimestre de la grossesse, le dépistage se fait par la mesure d'une glycémie veineuse chez une femme à jeun depuis au moins 8 heures. Au deuxième trimestre, le dépistage se fait par la réalisation, entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée, d'une HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale). Une prise de sang est réalisée à jeun, puis une et deux heures après l'absorption de 75 g de sucre. Le test HGPO s'effectue au laboratoire après être resté à jeun pendant 10 à 12h. En cas de normalité du dépistage entre 24 et 28 SA, il n'y a pas d'argument pour répéter ultérieurement le dépistage à titre systématique.
Conséquences et symptômes du diabète gestationnel
Le diabète gestationnel est asymptomatique dans la très grande majorité des cas. Le risque le plus fréquent est la macrosomie fœtale (15 %) : il s'agit d'un bébé avec un poids de naissance supérieur à 4 kg (ou d'un bébé dont le poids de naissance est supérieur au 90e percentile pour l'âge gestationnel). Le nouveau-né peut aussi, mais beaucoup plus rarement, avoir des hypoglycémies dans les quelques heures qui suivent la naissance. Cette complication survient surtout lorsque le diabète était déséquilibré en fin de grossesse et en cas de macrosomie fœtale.
Note importante : les malformations ne sont pas plus fréquentes en cas de DG, mais le sont en cas de DT2 (parfois méconnu parmi les patientes étiquetées DG).
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Prise en charge du diabète gestationnel
La première règle est le respect des recommandations hygiéno-diététiques (qui sont d’ailleurs valables pour toute la famille) afin d’obtenir de bons résultats glycémiques : glycémie inférieure ou égale à 0,95 g/L à jeun et inférieure ou égale à 1,20 g/L deux heures après le repas. Si malgré un bon suivi de ces règles hygiéno-diététiques, les glycémies restent au-dessus des objectifs, l’indication de l’insuline peut être posée par votre médecin. L’insuline s’administre par injections sous-cutanées, réalisées par vous-même après que l’on vous a montré comment faire.
Votre médecin va vous demander de contrôler votre alimentation (sucre et gras) et de pratiquer une surveillance de vos glycémies. En premier lieu, il vous orientera vers une diététicienne qui vous aidera à manger plus équilibré. Le taux de sucre dans le sang (glycémie) se mesure à l’aide d’un lecteur de glycémie qui est un appareil individuel de petite taille, facilement transportable. Vous pouvez mesurer vous-même votre taux de sucre au moyen de cet appareil. Vous devez vous piquer le bout du doigt avec un stylo autopiqueur pour recueillir une goutte de sang que vous allez déposer sur une petite bandelette qui est introduite dans l’appareil. Il existe également des dispositifs de mesure du glucose en continu (CGM), de plus en plus utilisés. Ces capteurs placés sous la peau permettent un suivi en continu du taux de glucose.
Auto-surveillance glycémique (ASG) : 4 à 6x / jour (au moins 1 fois à jeûne et 2h après les repas), poursuivie jusque dans le post-partum immédiat.
Dans la majorité des cas et si le diabète est bien équilibré, l’accouchement se passera normalement. Si le diabète est mal équilibré, l’accouchement pourra être provoqué avant le terme.
Diabète gestationnel et diabète préexistant
Dans la majorité des cas, le diabète disparaîtra après l’accouchement sauf si vous étiez diabétique avant la grossesse sans le savoir. Dans ce cas, le diabète persistera après l’accouchement. Certaines patientes avec un diabète gestationnel sont en fait diabétiques et ne le savaient pas. Lorsque les glycémies sont élevées sur le test de dépistage (>1,26 g/L à jeun), ou lors de la surveillance malgré un régime bien conduit, votre médecin peut suspecter un diabète préexistant. Il pourra demander dans ce cas un dosage de l’hémoglobine glyquée (Hba1c, qui correspond à la moyenne de vos glycémies sur les 3 derniers mois).
Les femmes ayant fait un diabète gestationnel ont un risque plus élevé de faire par la suite un diabète de type II.
Physiopathologie du diabète gestationnel
Une insulinorésistance progressive et réversible apparaît de façon physiologique pendant la grossesse, sous l’effet d’hormones placentaires (hormone lactogène placentaire, GH, progestérone).
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