Les infections post-partum représentent un défi de santé significatif qui peut se présenter dans le parcours d'une infirmière. Cet article vise à fournir une compréhension approfondie de ces infections, allant de leur définition et de leurs causes à leur reconnaissance, leur gestion et leur prévention.
Définition et Types d'Infections Post-Partum
En termes cliniques, les infections post-partum font référence aux infections bactériennes qu'une femme peut développer après l'accouchement. Il s'agit d'un type d'infection qui survient après l'accouchement chez les femmes et qui peut toucher plusieurs systèmes corporels. Les symptômes courants sont la fièvre, les frissons, les douleurs au bas-ventre et les pertes vaginales anormales. Différents types de bactéries peuvent être à l'origine des infections du post-partum. Celles-ci peuvent provenir du propre corps de la patiente ou être acquises à partir de l'environnement ou des instruments médicaux pendant l'accouchement.
Il est intéressant de noter que les bactéries à l'origine de ces infections sont souvent les mêmes que celles que l'on trouve dans un vagin sain. Elles sont généralement inoffensives, mais peuvent se transformer en agents pathogènes opportunistes si elles atteignent des parties du corps où elles ne résident pas habituellement. Comprendre les causes et les types d'infections post-partum fait partie intégrante d'un diagnostic et d'une prise en charge efficaces de ces affections.
Infection à Levures Post-Partum
Bien que l'accent soit mis sur les infections bactériennes après l'accouchement, il existe un autre type d'infection dont il faut être consciente : l'infection à levures. Celles-ci sont causées par une prolifération du champignon Candida. Pendant la période post-partum, les changements dans les niveaux d'hormones et dans la fonction immunitaire peuvent perturber l'équilibre naturel des bactéries et des levures dans le vagin, offrant ainsi un environnement propice à la prolifération de la levure Candida.
Les symptômes d'une infection à levures du post-partum peuvent parfois être confondus avec ceux d'une infection bactérienne, incluant une rougeur, un gonflement ou une douleur de la vulve.
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Prise en Charge de l'Infection à Levures Post-Partum
La première étape de la prise en charge de l'infection à levures du post-partum consiste à confirmer le diagnostic. Cela implique généralement un examen physique et éventuellement un test de laboratoire pour confirmer la présence d'une prolifération de levures. Une fois le diagnostic posé, le traitement est généralement simple. Les médicaments antifongiques peuvent être appliqués localement sous forme de crèmes, de pommades ou de suppositoires, ou peuvent être pris par voie orale. Le choix du médicament et la durée du traitement dépendent de la gravité des symptômes et de l'état de santé général du patient. Il est important de se rappeler que le fluconazole doit être utilisé avec prudence chez les femmes qui allaitent, car il peut passer dans le lait maternel. Par conséquent, les avantages et les risques doivent être soigneusement pesés. En plus de l'intervention pharmacologique, certains changements de mode de vie et remèdes maison peuvent aider à gérer les symptômes et à prévenir les récidives.
Signes et Symptômes des Infections Post-Partum
Comprendre les signes et les symptômes des infections du post-partum est vital pour le rôle d'une infirmière. Les infections du post-partum peuvent présenter divers symptômes, en fonction du type d'infection et de sa gravité.
Un exemple de cas potentiellement grave serait celui d'une femme qui se présente à l'hôpital avec une forte fièvre ne répondant pas au paracétamol, de fortes douleurs abdominales basses et des pertes vaginales nauséabondes. À l'examen, le médecin pourrait constater qu'elle est tachycarde (fréquence cardiaque supérieure à 100 bpm). Dans une telle situation, un traitement antipyrétique et antibiotique urgent, ainsi que des mesures de soutien seraient nécessaires, car ces symptômes évoquent une endométrite sévère, éventuellement compliquée d'une septicémie. Ces symptômes "drapeau rouge" nécessitent une attention médicale immédiate. Un diagnostic rapide et un traitement agressif à ce stade peuvent potentiellement éviter des complications graves, y compris des lésions organiques et même le décès de la mère.
Importance de la Surveillance des Lochies
En tant que professionnel de santé, il est essentiel d'avoir une compréhension profonde des pertes post-partum, et de la façon dont les infections peuvent influencer de manière significative leurs caractéristiques. Les pertes post-partum, ou lochies, font partie du processus normal de rétablissement après l'accouchement. Dans des circonstances normales, les lochies changent de couleur et de volume avec le temps, reflétant le processus de guérison à l'intérieur de l'utérus.
Un flux inhabituellement abondant (par exemple, saturant une serviette toutes les heures) peut indiquer une hémorragie post-partum, tandis que la présence de gros caillots peut suggérer une atonie utérine. Par exemple, une femme qui a accouché il y a une semaine signale qu'elle a des saignements abondants, rouge vif et d'une odeur nauséabonde. À l'examen, elle a également de la fièvre et des douleurs dans le bas-ventre. Ces symptômes sont évocateurs d'une endométrite, une infection de la muqueuse utérine. Des examens appropriés et des antibiotiques administrés à temps sont nécessaires dans de tels cas.
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Les infections jouent un rôle crucial dans l'évolution des pertes post-partum. Les responsables courants des infections du post-partum, comme les espèces Streptococcus, Staphylococcus et E.coli, hébergent des endotoxines. Les bactéries présentes dans la muqueuse utérine, comme dans le cas de l'endométrite, peuvent provoquer une augmentation des saignements, ce qui entraîne une lochie rubra persistante. De plus, leurs sous-produits, tels que divers gaz et déchets, peuvent produire une odeur désagréable caractéristique.
Comprendre ces changements dans les pertes post-partum peut donc permettre d'identifier rapidement les infections potentielles.
Infections Relatives aux Points de Suture et Infections Utérines
La connaissance de la reconnaissance et de la gestion des infections relatives aux points de suture du post-partum et des infections utérines fait partie intégrante du rôle dans les soins de maternité.
Infections des Points de Suture Post-Partum
Les points de suture du post-partum, qu'ils proviennent d'une déchirure périnéale ou d'une césarienne, sont essentiels à la cicatrisation. Si tu remarques des symptômes d'infection, il est important de demander l'aide d'un professionnel dès que possible. Le traitement dépend de la gravité de l'infection. Dans la plupart des cas, une cure d'antibiotiques suffit à gérer l'infection. Par exemple, supposons qu'une mère ayant subi une déchirure périnéale du deuxième degré pendant l'accouchement vienne te voir en se plaignant d'une douleur accrue dans la zone recousue, d'un écoulement nauséabond et d'une fièvre au cours des deux derniers jours. Cette présentation est évocatrice d'une infection de la plaie. Des antibiotiques immédiats, une prise en charge de la douleur et des mesures de soins locaux de la plaie seraient nécessaires dans ce cas. Des points de suture post-partum infectés peuvent se traduire par une rougeur accrue autour de la plaie, un éclatement de la plaie et une émanation de pus de la plaie.
Infections Utérines Post-Partum (Endométrite)
L'infection utérine du post-partum, souvent appelée endométrite, est une complication courante qui peut survenir après tous les types d'accouchement. Il s'agit d'une infection de la muqueuse utérine qui est généralement de nature bactérienne. L'infection peut provenir de bactéries déjà présentes dans les voies génitales de la femme, ou être introduite au cours du travail et de l'accouchement. Prenons le cas d'une femme qui a eu un accouchement prolongé suivi d'un retrait manuel du placenta et qui présente des douleurs abdominales basses, des lochies nauséabondes et de la fièvre 24 heures après l'accouchement. Cette triade de symptômes est très révélatrice d'une endométrite. Avec ce diagnostic, les antibiotiques par voie intraveineuse seraient le pilier du traitement.
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Il est intéressant de noter que le terme "fièvre du lit de l'enfant" utilisé pour décrire les infections post-partum peu fréquentes mais mortelles était une cause fréquente de mortalité dans le passé. Avec l'amélioration et la compréhension des pratiques d'hygiène, ainsi que l'avènement des antibiotiques, la mortalité due à ces infections a considérablement diminué. Cependant, elles continuent d'être une cause importante de morbidité maternelle, en particulier dans les régions à faibles ressources.
Traitement et Prévention des Infections Post-Partum
La plupart des infections du post-partum, y compris celles qui concernent les points de suture et les infections utérines, sont traitées avec des antibiotiques. Les mesures préventives sont essentielles à la prise en charge de ces affections, parallèlement au traitement.
Surveillance Post-Natale
Dans les 6 à 8 semaines suivant l’accouchement, la consultation post-natale est réalisée par un médecin gynécologue obstétricien ou non, un généraliste ou une sage-femme en cas de grossesse normale et d’accouchement eutocique. S’il y a eu complication obstétricale, elle est assurée par un gynécologue-obstétricien. L’examen gynécologique n’est pas systématique. Le frottis cervico- vaginal est réalisé si le précédent date de plus de 2 ans ou s’il était pathologique.
Infections Mammaires Post-Partum
Les pathologies des mamelons sont courantes : rougeurs, irritations, crevasses ou fissures très douloureuses. L’incidence de la douleur et des traumatismes des mamelons varie entre 34 et 96 % des cas. L’application préventive de lanoline et de lait maternel aurait un intérêt. Les topiques à base d’essence de menthe seraient utiles pour réduire la survenue de fissures. En cas de persistance de la douleur, un prélèvement bactériologique par écouvillon peut être réalisé à la recherche d’une pathologie infectieuse bactérienne ou d’une mycose. Une dermatose doit être évoquée.
L’engorgement mammaire survient dans les premiers jours après l’accouchement. Gonflement généralisé des seins, douleurs, œdème diffus, rougeur cutanée, peau parfois luisante, diminution du débit de lait ou légère élévation de la température (< 38,4 °C), il est généralement bilatéral. La femme peut appliquer des compresses chaudes et humides avant de nourrir l’enfant, et être encouragée à masser doucement le sein avant et pendant l’allaitement. En effet, le massage, manuel ou à l’aide d’un tire-lait, semble avoir un intérêt préventif.
Le terme de mastite désigne une complication inflammatoire ou infectieuse des seins au cours de l’allaitement. Le diagnostic est clinique, évoqué devant des douleurs, une chaleur locale, une tension mammaire, un œdème unilatéral, un érythème cutané systématisé de forme triangulaire, accompagnés parfois de frissons, myalgies et fièvre. Elle survient le plus souvent dans les 3 premiers mois du post-partum. Deux situations cliniques sont possibles : la lymphangite, qui est une mastite inflammatoire, et la galactophorite, de nature infectieuse, la différence étant le caractère infecté ou non du lait. Le signe de Budin (pus dans le lait recueilli sur un coton) utilisé en dépistage n’a pas été évalué dans la littérature. Un prélèvement bactériologique du lait est nécessaire pour décider d’une antibiothérapie ; il faut interrompre l’allaitement par le sein infecté tout en poursuivant son drainage au tire-lait. La mastite contribue au sevrage précoce dans les 3 premières semaines du post-partum. Elle est le motif d’une interruption sur quatre.
L’abcès mammaire est une collection de pus dans le sein, responsable de douleurs intenses souvent pulsatiles et insomniantes. Fièvre et placard rouge de la peau du sein, qui est gonflé et tendu : le diagnostic est clinique. Mais les situations ambiguës peuvent justifier une échographie. L’incidence varie de 0,4 à 11 %. Le germe le plus souvent retrouvé est Staphylococcus aureus, qui prolifère dans les canaux galactophores. La succion du sein affecté doit être interrompue. L’incision suivie du drainage de l’abcès est la technique de référence. Certains auteurs proposent une ponction échoguidée associée à une antibiothérapie, notamment pour les abcès survenant en période d’allaitement, ceux dus à S. aureus et ceux dénués de structure multiloculaire. Les articles plus récents suggèrent de pratiquer un drainage chirurgical après échec de plusieurs tentatives de ponction échoguidée (au moins 3 à 5). Les abcès multiloculaires et ceux de grande taille (> 3 cm) sont plus difficiles à traiter avec cette approche (taux d’échec 50 %).
Infections Urinaires Post-Partum
Les infections urinaires sont fréquentes, favorisées par les sondages au cours du travail (2 à 4 % de tous les accouchements). Après césarienne, la fréquence des cystites est légèrement majorée, ce qui souligne le lien avec le sondage vésical préopératoire (plus qu’avec l’état de post-partum en lui-même). Au cours de la grossesse, l’épidémiologie microbienne de ces infections est comparable à celle des femmes non enceintes. Classiquement : douleurs hypogastriques, manifestations fonctionnelles urinaires telles que pollakiurie ou brûlures mictionnelles, leucocytes et nitrites à la bandelette, leucocyturie > 104/mL et bactériurie > 105/mL. La complication en l’absence de traitement est la pyélonéphrite aiguë. Après ECBU, une antibiothérapie probabiliste doit être démarrée sans attendre.
Dépression Post-Partum
Elle concerne 13 % des accouchées, avec un pic au cours des 4 premières semaines. Il ne faut pas la confondre avec le baby blues, épisode transitoire non pathologique survenant entre le 3e et le 5e jour du post-partum, caractérisé par une labilité émotionnelle importante, des pleurs spontanés et un sentiment d’incapacité à être mère ou à ressentir des émotions vis-à-vis du bébé. Le début des symptômes peut faire suite à une dépression anténatale (dans un tiers des cas), venir compliquer un baby blues sévère, ou alors être plus insidieux après une période d’euthymie. La dépression du post-partum est largement sous-diagnostiquée et insuffisamment prise en charge. Moins de la moitié de ces patientes sont dépistées, en raison d’une symptomatologie parfois atypique et du manque d’information sur cette pathologie, tant des patientes - qui peinent à solliciter des soins - que des praticiens. Depuis 2005 et selon la HAS, un entretien évaluant les facteurs de risque de dépression devrait être mené par une sage-femme au 4e mois de grossesse. L’objectif est de mettre en place des mesures de prévention spécifiques (visites à domicile, appels téléphoniques, psychothérapie, prise en charge d’un épisode dépressif au cours de la grossesse…) et un suivi spécialisé.
Lésions Périnéales et Incontinence Urinaire
En France, selon l’enquête périnatale de 2016, 34,9 % des primipares et 9,8 % des multipares ont eu une épisiotomie. Sur l’ensemble des accouchements par voie basse, on notait 52,1 % de déchirures génitales. Les lésions périnéales sont classées selon leur étendue : 1er degré : peau périnéale et/ou épithélium vaginal ; 2e degré : muscles périnéaux superficiels ; 3e degré : sphincter anal ; 4e degré : épithélium anal. L’incidence des déchirures obstétricales du sphincter anal est évaluée à 0,8 %. Ces dernières ne requièrent pas d’examens complémentaires systématiques à distance (échographie endo-anale, périnéale ou manométrie anale). Le suivi, clinique, doit être réalisé par le professionnel ayant suturé la déchirure périnéale. L’incontinence urinaire du post-partum (IUPP) est définie comme l’apparition ou la persistance d’une incontinence dans les 3 à 6 mois suivant l’accouchement (indépendamment de la quantité des fuites, de leur mécanisme et de la gêne).
Le Rôle de Staphylococcus Aureus
Le passage des germes dans le sang, responsable de la septicémie, se fait à partir d'un foyer infectieux généralement cutané. Le traitement doit être entrepris précocement et repose sur l'administration, par voie veineuse et en milieu hospitalier, d'antibiotiques choisis en fonction d'un antibiogramme - certaines souches, surtout en milieu hospitalier, étant résistantes à de nombreux antibiotiques.
Les staphylocoques sont présents sur toutes les surfaces ; l'homme les héberge notamment dans les fosses nasales et sur la peau (à la base des poils en particulier). Le staphylocoque est un germe pyogène (susceptible de provoquer la formation de pus). Les infections à staphylocoque peuvent se transmettre directement (par contact avec des foyers cutanés infectés) ou indirectement (par l'intermédiaire des mains). Elles sont favorisées par l'alcoolisme, la dénutrition, le diabète sucré, l'affaiblissement qui suit une intervention chirurgicale, l'introduction dans l'organisme de corps étrangers (prothèse), et apparaissent plus fréquemment chez les jeunes enfants et les personnes très âgées. Le staphylocoque est souvent en cause dans les infections nosocomiales (hospitalières).
Différents tissus peuvent être atteints, mais surtout la peau et les muqueuses. L'infection prend, selon les tissus, des noms différents : impétigo (plaque cutanée infectée), panaris (infection d'un doigt), onyxis (infection d'un ongle), folliculite (infection de la base des poils), furoncle (folliculite profonde sévère), orgelet (infection de la paupière). En l'absence de traitement, l'infection peut s'étendre aux tissus avoisinants (phlegmon), dans les tissus sous-cutanés (infection des tissus sous-cutanés, ou cellulite au sens médical du terme), dans le sang (septicémie). Dans le cas où le staphylocoque sécrète une toxine, d'autres symptômes, secondaires à l'action de cette substance, peuvent survenir : le choc toxique staphylococcique comprend des signes infectieux (fièvre élevée) et une chute de la tension artérielle. Les atteintes intestinales correspondent à des toxi-infections alimentaires, souvent collectives, et caractérisées par leur courte durée d'incubation - quelques heures -, l'absence de fièvre, et leur bénignité.
Le diagnostic repose sur l'isolement du germe dans un prélèvement du foyer infecté ou par hémoculture. Les staphylococcies cutanées ne nécessitent souvent que de simples applications d'antiseptiques. Les formes graves sont traitées par antibiothérapie par voie générale ; certains abcès nécessitent une intervention chirurgicale (curetage d'un panaris, par exemple). Certaines espèces de staphylocoque sont néanmoins susceptibles de provoquer des maladies chez l'homme, la plus virulente étant Staphylococcus aureus, ou staphylocoque doré. Parmi les nombreuses autres espèces de staphylocoque, regroupées sous le terme de staphylocoques à coagulase négative (car ils ne sécrètent pas de coagulase), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis et Staphylococcus saprophyticus (à l'origine, notamment, d'infections urinaires basses chez la femme) sont celles qui sont le plus souvent responsables de maladies.
Utilisation de la Clindamycine
La clindamycine inhibe la synthèse des protéines bactériennes en se liant à la sous-unité 50S du ribosome bactérien. La résistance à la clindamycine est le plus souvent due aux mutations au site de fixation de l'antibiotique sur l’ARNr ou à la méthylation de nucléotides spécifiques de l’ARN 23S de la sous-unité 50S du ribosome. Ces altérations peuvent déterminer une résistance croisée in vitro aux macrolides et aux streptogramines B (phénotype MLSB). Des mécanismes de résistance peuvent être dus à l’efflux actif. La résistance à la clindamycine peut être inductible par des macrolides chez des souches bactériennes résistantes aux macrolides. Il existe une résistance croisée complète entre la clindamycine et la lincomycine.
Infections Néonatales et Streptocoque B
Les infections néonatales sont majoritairement liées à l’inhalation et l’ingestion des sécrétions vaginales au cours de l’accouchement. La bactérie est responsable d’infections fréquentes bénignes et non invasives, telles que l’angine et l’impétigo. Les symptômes seront principalement des maux de gorge, de la fièvre, des rougeurs et un gonflement des amygdales. On distingue deux types d’infections néonatales à SGB en fonction de leur date de survenue chez l’enfant. Les infections précoces surviennent dans 80 % des cas durant les 24 premières heures de vie et les infections tardives surviennent entre la première semaine de vie et le troisième mois. Les infections précoces se manifestent plus communément par une détresse respiratoire et une bactériémie (89 % des cas). La méningite reste une présentation clinique moins commune lors des formes précoces (10-20% des cas). La plupart des infections invasives chez la femme enceinte sont des bactériémies éventuellement associées à des infections intra-utérines (infection des tissus placentaires). Les infections à streptocoques B en dehors de la grossesse et des premières semaines de vie, sont marquées principalement par les bactériémies, mais des arthrites, des endocardites et des méningites ont également été rapportées.
Chez la femme enceinte, il est recommandé d’effectuer un dépistage systématique du portage de S. Des antibiotiques, les ß-lactamines, constituent à l’heure actuelle le traitement de référence des infections streptococciques. Il existe l’antibioprophylaxie en intra-partum reposant sur une ß-lactamine (pénicilline ou amoxicilline) ou, en cas d’allergie, sur un macrolide. L’entourage immédiat d’un cas d’infection invasive à S. pyogenes a un risque accru de contracter une infection secondaire par rapport au reste de la communauté. Il y a une recrudescence réelle des infections invasives à streptocoques A dans les pays industrialisés et notamment en Europe.
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