La spondylarthrite est une maladie inflammatoire chronique qui affecte principalement la colonne vertébrale et les articulations sacro-iliaques. Elle peut également atteindre les articulations périphériques comme les hanches, les genoux, les doigts et les orteils. Cette affection entraîne des douleurs lombaires et fessières, souvent plus intenses la nuit, ainsi qu'une raideur matinale. La gestion de la spondylarthrite pendant la grossesse nécessite une approche particulière en raison de l'impact potentiel des traitements sur la mère et le fœtus.
Spondylarthrite : une vue d'ensemble
La spondylarthrite se manifeste par des douleurs dans le bas du dos et les fesses, qui ont tendance à s'intensifier la nuit. Une raideur matinale est également un symptôme courant. L'évolution de la spondylarthrite est variable d'une personne à l'autre. Chez environ 65 % des patients, la maladie évolue par poussées, tandis que chez les autres, elle progresse de manière continue. L'intensité de la douleur n'est pas toujours corrélée au développement de l'ankylose, qui est la fusion progressive des os.
En l'absence de traitement, la spondylarthrite peut entraîner la fusion des os du bassin avec le sacrum ou des vertèbres, conduisant à un enraidissement et à des déformations de la colonne vertébrale. Bien que cette ankylose soit devenue rare grâce aux traitements modernes, elle reste une complication potentielle. D'autres complications incluent les fractures vertébrales et, rarement, le syndrome de la queue de cheval, causé par la compression des nerfs à l'extrémité de la moelle épinière.
Fertilité et spondylarthrite
Les études ont montré que la spondylarthrite n’a pas d’effet direct sur la fertilité. Être atteinte de ce rhumatisme inflammatoire n’empêche pas de mener une grossesse normalement. Inversement, être enceinte n’interfère pas non plus sur la gravité de la spondylarthrite. Cependant, il est crucial de consulter un rhumatologue ou un médecin traitant avant de concevoir, car la majorité des traitements pour la spondylarthrite sont incompatibles avec la grossesse.
Impact de la grossesse sur la spondylarthrite
Différents cas de figures peuvent être observés en ce qui concerne l’influence de la grossesse sur la maladie : une amélioration de la maladie, l’apparition d’une nouvelle poussée ou encore aucune modification. De plus, la prise de poids liée à la grossesse peut avoir des répercutions sur la douleur, en l’augmentant notamment au niveau de la colonne vertébrale. Les manifestations extra-rachidiennes, en particulier les arthrites et les uvéites, semblent s’améliorer au cours de la grossesse. La reprise d’une activité de la maladie après l’accouchement est observée chez une patiente sur deux. Les poussées de la maladie au cours du post-partum surviennent le plus souvent dans les 12 semaines suivant l’accouchement et concernent les manifestations axiales, mais également les arthrites périphériques et les manifestations extra-articulaires, en particulier les uvéites. Les poussées seront d’autant plus fréquentes que la maladie était active au moment de la conception. La présence d’une spondylo-arthrite chez la femme enceinte n’est pas associée à un risque particulier pour l’enfant.
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Traitements et grossesse
Le traitement de la spondylarthrite ankylosante doit être réévalué s’il existe une volonté de procréation. En ce qui concerne les traitements de fond comme le Méthotrexate ou les anti-TNFα, ces derniers sont contre-indiqués au cours de la grossesse. Avant toute mise en place de ces traitements, un test de grossesse doit être réalisé si la patiente est en âge de procréer et n’utilise pas de contraceptif efficace.
Médicaments à éviter pendant la grossesse
La majorité des traitements pour la spondylarthrite sont incompatibles avec la grossesse. Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) sont contre-indiqués pour les femmes enceintes, en particulier au troisième trimestre, en raison du risque sur le canal artériel pour le fœtus et le nourrisson. Cependant, même au deuxième trimestre gestationnel, la prescription d’AINS sur une durée prolongée, au-delà de 7 à 10 jours, entraîne un sur-risque d’oligohydramnios et de constriction du canal artériel, comparativement à des cures plus courtes. Les recommandations actuelles sont ainsi plus restrictives, en préconisant un traitement séquentiel sur de courtes périodes.
Les traitements de fond comme le Méthotrexate ou les anti-TNFα sont également contre-indiqués au cours de la grossesse. Un test de grossesse doit être réalisé avant de commencer ces traitements si la patiente est en âge de procréer et n’utilise pas de contraceptif efficace.
Alternatives thérapeutiques compatibles avec la grossesse
Au cours de la grossesse, les exercices physiques et de rééducation sont primordiaux. Si la spondylarthrite n’est pas trop évoluée, elle ne posera pas de problème au moment de l’accouchement. L’ankylosement sacro-iliaques réduit l’écartement des os-iliaques, mais c’est souvent surmontable.
Heureusement, il existe des alternatives thérapeutiques compatibles avec la grossesse. Selon les recommandations de l’EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology), certaines biothérapies peuvent être utilisées en toute sécurité pendant la grossesse.
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On peut distinguer 3 grandes catégories :
Anti-TNF : Les anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab, étanercept, et certolizumab) sont tous considérés comme compatibles tout au long de la grossesse, sans réserve. La méta-analyse que nous avons effectuée sur l’impact des anti-TNF n’a montré aucun élément défavorable concernant le risque de fausses couches, de malformations congénitales, de prématurité ou de risque infectieux chez le nourrisson, y compris en cas d’exposition au troisième trimestre de la grossesse.
Autres biothérapies non anti-TNF : Un deuxième groupe de biothérapies non anti-TNF, dans lequel on recense l’abatacept, l’anakinra, le belimumab, le canakinumab, l’ixékizumab, le rituximab, le sarilumab, le sécukinumab, le tocilizumab et l’ustekinumab, qui peuvent être utilisées si nécessaires pour contrôler l’activité de la maladie maternelle pendant la grossesse, mais que l’on distingue des anti-TNF, car le niveau de preuve est plus faible.
Molécules très récentes : La troisième catégorie regroupe les autres molécules très récentes, comme l’anifrolumab, l’éculizumab, le guselkumab, le mépolizumab et le risankizumab, pour lesquelles nous ne disposons pas de données suffisantes à l’heure actuelle pour donner un feu vert absolu à leur utilisation pendant la grossesse, même si elles ont une structure pharmacologique similaire aux précédentes, avec peu de passage placentaire. Il en est de même pour les anti-JAK. Ce dernier groupe de traitements est ainsi considéré dans ces nouvelles recommandations comme possible si nécessaire au contrôle de la maladie maternelle en l’absence d’autre option compatible pour contrôler la maladie maternelle.
Il est crucial de discuter avec votre rhumatologue pour déterminer le traitement le plus approprié pendant la grossesse.
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Corticothérapie et grossesse
Certains médecins pensent qu’il est toujours préférable de prescrire la corticothérapie pendant la grossesse parce qu’elle est réputée sans conséquence pendant cette période, ce que les données de la littérature nuancent. En effet, les recommandations de 2016 avaient limité les critères d’évaluation aux fausses couches et aux malformations congénitales. En intégrant à la revue de la littérature d’autres paramètres de morbidité obstétricale, comme la prématurité, des signaux sont apparus, qui ont conduit à changer les préconisations relatives à ces traitements symptomatiques en faveur de leur usage précautionneux.
Pour la corticothérapie, on retrouve une association entre l’exposition pendant la grossesse et le risque de prématurité, y compris après avoir neutralisé l’impact potentiel de l’activité de la maladie sur ce risque. Un autre élément qui plaide en faveur d’un impact direct de la corticothérapie sur le risque de prématurité est l’effet dose : au-delà de 5 à 10 mg par jour, d’équivalent prednisone, on retrouve un sur-risque de prématurité, qui disparaît en dessous de 5 mg par jour d’équivalent prednisone. Ainsi, parmi les grands messages de ces nouvelles recommandations, il faut retenir qu’il convient de diminuer les corticoïdes en dessous de 5 mg par jour lorsque la situation clinique le permet.
Accouchement et spondylarthrite
Si la spondylarthrite n’est pas trop évoluée, elle ne posera pas de problème au moment de l’accouchement. L’ankylosement sacro-iliaques réduit l’écartement des os-iliaques, mais c’est souvent surmontable.
Allaitement et spondylarthrite
Les recommandations sont encore plus permissives pour l’allaitement que pendant la grossesse, car les biothérapies sont de très grosses molécules qui passent très peu dans le lait maternel et encore moins dans le plasma des nourrissons. Toutes les biothérapies (anti-TNF et non anti-TNF) sont désormais considérées comme compatibles avec l’allaitement.
Toutefois, certaines molécules sont à éviter pendant l’allaitement, car nous ne disposons pas de suffisamment de données les concernant : aprémilast, avacopan, cyclophosphamide, étoricoxib, iloprost, léflunomide, mycophénolate, voclosporine et les inhibiteurs de JAK. Le bosentan, le sildénafil et le méthotrexate (≤ 25 mg par semaine) peuvent être considérés si aucune alternative n’est possible, en raison d’un très faible passage observé dans le lait maternel et de l’absence de signal chez les nourrissons exposés.
Parcours de soins idéal pour les femmes atteintes de rhumatismes inflammatoires souhaitant concevoir et pendant la grossesse
Dès la phase pré-conceptionnelle, il est essentiel d’aborder le sujet ainsi que la compatibilité des rhumatismes inflammatoires chroniques avec le projet de maternité. Il est important d’expliquer aux patientes que l’activité de la maladie est délétère pour la fertilité et la grossesse et que bien la contrôler dès la préconception est important pour l’épanouissement du projet de grossesse.
Concernant la préconception, une attention particulière doit être accordée aux difficultés conceptionnelles sous AINS, dont l’imputabilité doit être discutée, ainsi qu’à l’importance de la rémission ou de la faible activité de la maladie persistante sous traitement de fond. Pendant la grossesse, lorsque les conditions le permettent, il peut être utile de réévaluer trimestriellement l’activité de la maladie et la bonne tolérance des traitements. Il est également important que l’équipe obstétricale soit informée et qu’un lien soit établi entre le rhumatologue et l’obstétricien pour fluidifier le parcours de soins des patientes. Même si nombre de biothérapies sont compatibles tout au long de la grossesse, il est fréquent d’envisager une fenêtre thérapeutique dans les semaines qui précèdent la date prévue de l’accouchement, alors que la reprise peut avoir lieu dès la cicatrisation des lésions post-accouchement, afin de prévenir le risque de poussée dans le post-partum.
Recommandations concernant la sécurité des traitements pour les hommes souhaitant concevoir
Une seule molécule ne doit pas être utilisée chez l’homme en âge de procréer en raison d’un risque d’infertilité irréversible : le cyclophosphamide. En cas d’utilisation nécessaire, la cryoconservation de sperme doit être envisagée et discutée avec le patient. Par ailleurs, devant son caractère tératogène, un délai de 3 mois doit être observé entre l’arrêt du traitement et le début de la conception. En revanche, toutes les autres biothérapies et les DMARDs synthétiques sont tout à fait envisageables. L’une des nouveautés est l’absence d’indication à arrêter le méthotrexate chez les hommes, contrairement à l’arrêt de 3 mois antérieurement préconisé, car les études n’ont montré aucun effet délétère sur la fertilité masculine et sur les grossesses des conjointes (pas de surrisque de fausses couches ni de malformations congénitales). Pour des molécules très récentes, comme les inhibiteurs de JAK, en revanche, comme pour l’allaitement et la grossesse, les données actuellement disponibles ne sont pas suffisantes, ce qui nous amène à les éviter par principe de précaution dans cette population.
Calendrier vaccinal pour les nourrissons exposés in utero aux biothérapies
Les recommandations nous rappellent que la réponse à cette question dépend de 3 paramètres : le passage transplacentaire de la biothérapie (qui dépend de la molécule utilisée), la période d’exposition et le type de vaccin. Ainsi, pour les vaccins inactivés, il n’y a pas lieu de revoir le calendrier vaccinal habituel. L’administration des vaccins vivants atténués comme le BCG doit être différée après 6 mois de vie chez les nourrissons exposés in utero après la 32e semaine d’aménorrhée pour l’étanercept et la 20e semaine pour les anticorps monoclonaux infliximab, adalimumab et golimumab. En revanche, elle ne nécessite plus de l’être pour le certolizumab, dont le passage transplacentaire est minime en raison de sa structure moléculaire propre.
Témoignage
Estelle, une femme atteinte de spondylarthrite ankylosante, partage son expérience de la maternité. Diagnostiquée en 2019, elle a dû faire face aux défis de la maladie et de son traitement lors de sa grossesse. Elle a arrêté son traitement au début du second trimestre, ce qui a entraîné une recrudescence de la douleur. Elle a également développé un diabète gestationnel, nécessitant des injections d'insuline. Malgré ces difficultés, elle a donné naissance à une fille et a appris à s'adapter à ses limites physiques pour s'occuper de son enfant. Son témoignage souligne l'importance du soutien du conjoint et de l'adaptation pour vivre une maternité épanouissante malgré le handicap.
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