La dépression est un trouble de l'humeur courant, affectant une personne sur cinq au cours de sa vie, selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). La science contribue à une meilleure compréhension de la dépression et au développement d'interventions de santé. L'électroconvulsivothérapie (ECT), ou sismothérapie, est un traitement utilisé depuis des décennies pour les troubles de l'humeur et psychotiques sévères. De nouveaux traitements ont été approuvés pour la dépression. Des études ont montré que l'ECT réduit le risque de suicide, améliore les résultats fonctionnels et la qualité de vie et diminue les taux de ré-hospitalisation.
Principes et Procédure de l'ECT
L'ECT est une procédure réalisée sous anesthésie générale brève, avec une surveillance continue. Une charge électrique est administrée au cerveau via des électrodes placées sur le cuir chevelu, induisant une crise d'épilepsie généralisée de courte durée. La plupart des patients reçoivent entre 6 et 12 séances, réparties sur 2 à 4 semaines.
L'ECT se déroule en deux phases. La phase initiale vise à réduire les symptômes du patient. Après chaque traitement, les patients sont évalués cliniquement pour les bénéfices et les effets secondaires, avec des évaluations périodiques basées sur des échelles couramment utilisées. Après une amélioration clinique suffisante, l'ECT n'est généralement pas arrêtée brusquement pour éviter les rechutes. Les stratégies de prévention des rechutes comprennent la diminution progressive de l'ECT et la poursuite d'un traitement médicamenteux.
L'ECT utilise trois configurations de placement d'électrodes : bilatéral (bitemporal), unilatéral droit et bi-frontal. Toutes sont efficaces avec une dose de charge appropriée. Le placement bilatéral est standard dans de nombreux pays, offrant une haute efficacité mais entraînant souvent plus d'effets cognitifs indésirables. L'ECT unilatéral droit peut être aussi efficace que l'ECT bilatéral pour certains patients, avec moins d'effets cognitifs.
Indications de l'ECT
En 2018, la Food and Drug Administration (FDA) a autorisé l'utilisation de l'ECT dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs unipolaires ou bipolaires sévères ou de la catatonie chez les personnes de 13 ans ou plus, dont le trouble est résistant au traitement ou qui nécessitent une réponse rapide en raison de la gravité de leur état psychiatrique ou médical.
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Néanmoins, l'ECT a été testée pour d'autres affections, notamment le trouble bipolaire (états maniaques ou mixtes), la schizophrénie, la maladie de Parkinson, les comportements auto-agressifs dus à l'autisme, les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence et l'épilepsie.
Selon l’APA en 2001 et l’Anaes en 1998, les indications de l’ECT durant la grossesse sont les suivantes : mise en jeu du pronostic vital materno-fœtal (auto-agressif avec risque suicidaire majeur et risque hétéro-agressif comme la mélancolie délirante ou catatonie), contre-indications médicamenteuses, résistances au traitement psychotrope.
L'ECT et la Dépression Post-Partum
La grossesse est une période de vulnérabilité aux troubles psychiques, liés à des facteurs psychiques, biologiques et sociaux. La grossesse ne protège pas contre la survenue de troubles dépressifs. La dépression au cours de la grossesse est une pathologie fréquente, avec 7 à 13 % d’états dépressifs majeurs, plus fréquents au cours du premier trimestre (T1). Il existe une réelle difficulté au diagnostic, surtout lors du premier trimestre, n’ayant pas d’outil diagnostique spécifique et la symptomatologie dépressive pouvant être confondue avec les signes sympathiques de grossesse (asthénie, trouble du sommeil et de l’alimentation, labilité émotionnelle). Cependant, la dépression de la grossesse étant un facteur de risque reconnu de trouble dépressif du post-partum avec un retentissement potentiel sur le développement du fœtus et de l’enfant (hypotrophie, mauvaise adaptation néonatale, trouble du sommeil, trouble du développement psychoaffectif…), ainsi qu’un risque maternel (auto- et hétéro-agressif), il est primordial d’identifier les populations à risque le plus rapidement possible, en recherchant les facteurs de risques identifiés ainsi que les antécédents personnels de troubles psychiatriques ou de traitements.
Selon l’American Psychiatric Association (APA), la sismothérapie est un traitement de choix, efficace et fiable aux trois trimestres de la grossesse et pourrait être une alternative thérapeutique de la dépression au cours de la grossesse dans des indications précises (dépressions graves avec des caractéristiques psychotiques et/ou chimiorésistantes).
Cas Clinique Illustratif
Un cas clinique met en lumière l'utilisation de l'ECT chez une primigeste de 22 ans, avec des antécédents de psychose dysthymique et des antécédents familiaux de troubles bipolaires. Hospitalisée pour un épisode dépressif majeur avec mélancolie et idées délirantes, la patiente, enceinte de 4 mois, avait interrompu tout traitement à l'annonce de sa grossesse. Face à la résistance aux traitements médicamenteux, l'équipe médicale a opté pour l'ECT, obtenant une normothymie et la disparition des éléments délirants en trois séances. Après une fibrillation auriculaire au décours de la troisième séance, les séances ont été interrompues. La patiente a pu regagner son domicile avec un traitement thymorégulateur. Une rechute dépressive avec idées suicidaires a été observée à 15 jours du post-partum, améliorée par une nouvelle cure d'ECT.
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Précautions et Surveillance Spécifiques chez la Femme Enceinte
Des règles particulières sont à respecter chez la femme enceinte :
- Considérer ces femmes « comme estomac plein » à partir de 26SA, prescrire un antiacide et éviter les anticholinergiques.
- Éviter le risque de compression aorto-cave et donc d’hypo-perfusion fœtale : mettre les patientes en décubitus latéral gauche au cours de la séance, hydrater la patiente en intraveineux et administrer une oxygénation suffisante sans hyperventilation.
- Surveillance échographique de l’état fœtal (Manning) et électrocardiotocographique à partir de 24SA avant et après chaque séance.
- Prise en charge rapide des différentes urgences obstétricales.
Risques et Effets Secondaires de l'ECT
La mortalité estimée avec l'ECT est d'environ 2,1 décès pour 100 000 traitements, principalement dus à des complications cardio-pulmonaires aiguës, survenant dans moins de 1% des cas. Les effets indésirables graves sont rares et peuvent inclure des arythmies cardiaques, des détresses respiratoires, des apnées prolongées et des crises d'épilepsie prolongées. Des effets secondaires mineurs comme des maux de tête, des douleurs à la mâchoire et des nausées sont courants mais temporaires. Les patients à risque cardiovasculaire peuvent nécessiter une consultation cardiologique préalable.
Les préoccupations concernant les troubles cognitifs restent des obstacles à l'utilisation de l'ECT. Cependant, la pratique contemporaine de l'ECT entraîne moins d'effets secondaires cognitifs qu'auparavant. Les principaux domaines cognitifs évalués sont la mémoire, l'attention, les fonctions exécutives et la vitesse de traitement. Les effets cognitifs varient selon les patients et les techniques d'ECT, avec une plus grande altération cognitive associée à un placement bilatéral des électrodes, un plus grand nombre de traitements et une charge de stimulus électrique plus élevée. En revanche, moins d'altération cognitive est associée au placement unilatéral droit des électrodes, à des largeurs d'impulsion ultrabrèves et à des cures de traitement plus courtes. La plupart des patients présentent des effets secondaires cognitifs légers à modérés, qui se résolvent généralement dans les jours à semaines suivant la fin du traitement.
Complications Maternelles et Fœtales Recensées
Une revue de la littérature « ECT in pregnancy » d’Anderson et Reti, portant sur 57 articles de 1941 à 2007, recense 339 cas de patientes traitées par ECT pour différentes indications. Sur les 339 cas recensés, hormis les complications classiques des ECT, 20 cas de complications maternelles ont été retenus :
- 12 cas de contractions utérines et menace d’accouchement prématuré
- 2 cas de fausses couches (non imputables chronologiquement aux ECT)
- 2 cas de saignement endo-utérin
- 1 cas d’état de mal épileptique
- 1 cas de douleurs abdominales
- 1 cas de décollement placentaire
- 1 cas d’hématurie
Aucun décès maternel n’a été rapporté. Sur les 339 cas, 25 complications fœtales ou néonatales ont été rapportées :
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- 11 décès (1 seul imputable aux ECT et faisant suite à un état de mal épileptique chez la mère)
- 11 anomalies congénitales (faible imputabilité aux ECT)
- 1 cas d’infarctus cérébraux multiples chez une patiente ayant reçu le traitement mais avec une pré-éclampsie à 36SA.
Il est donc recommandé de rediscuter le traitement par ECT lors d’une pathologie obstétricale surajoutée.
Alternatives et Traitements Complémentaires
Bien que l'ECT soit un traitement efficace pour les dépressions sévères, il est important de considérer d'autres options, surtout dans le contexte de la dépression post-partum. Les traitements psychotropes, notamment les antidépresseurs, sont couramment prescrits. Il est essentiel de discuter des contre-indications potentielles et des effets secondaires avec un médecin. L'interruption brusque du traitement peut provoquer la réapparition des symptômes et une rechute.
Les thérapies interpersonnelles (TIP) pourraient apporter une réponse adaptée à certains des obstacles à l'accès aux soins en santé mentale périnatale. Elles peuvent être proposées en alternative à une prise de traitement pharmacologique en cas de symptômes légers à modérés. Une revue de la littérature récente (16)s’intéressant à l’efficacité des TIP dans les troubles anxiodépressif (de la grossesse à 12 mois post partum) a pu inclure un total de 45 études sur la question. En préventif, elle mettait en évidence une efficacité des TIP supérieure aux conditions contrôles (dont autres interventions et traitements habituels) dans la réduction du risque d’épisode dépressif. En curatif, les TIP réduisaient de manière signification les symptômes de dépression et d’anxiété, améliorent le soutien social et la satisfaction relationnelle.
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