La déshydratation aiguë représente une urgence médicale fréquente, touchant aussi bien l’adulte que l’enfant, avec des mécanismes physiopathologiques, des présentations cliniques et des implications thérapeutiques variables selon l’âge et le terrain. La prise en charge de cette urgence est aujourd'hui bien codifiée par des recommandations internationales fondées sur des preuves solides. La réhydratation orale par SRO constitue un pilier thérapeutique majeur, en particulier chez l’enfant.
Définition de la déshydratation aiguë
La déshydratation aiguë est définie par une diminution rapide de l’eau corporelle totale, entraînant une contraction du compartiment extracellulaire et/ou intracellulaire. L’eau corporelle totale représente environ 60 % du poids chez l’adulte, 70 à 75 % chez le nourrisson.
Étiologies bactériennes et traitements spécifiques
Une étiologie bactérienne est suspectée devant une fièvre élevée (≥ 40 °C), des selles sanglantes avec un syndrome dysentérique et des douleurs abdominales, ou une diarrhée profuse, mais surtout aqueuse, dans un contexte épidémiologique favorable. Le risque est la survenue de complications septiques.
Examens complémentaires
Une coproculture et des hémocultures doivent être réalisées.
Traitements antibiotiques spécifiques
- En cas d'échec des traitements précédents: ciprofloxacine per os, 10 à 15 mg/kg, 2 fois par jour, sans dépasser la posologie adulte (500 mg, 2 fois par jour), pendant 3 jours.
- Fièvre typhoïde et autres salmonelloses sévères:
- En 1re intention: ceftriaxone 60 à 75 mg/kg par jour en 1 injection IV ou IM, sans dépasser la posologie adulte (2 g par jour), ou céfotaxime 100 mg/kg par jour en 3 injections IV sans dépasser la posologie adulte (6 g par jour), ou amoxicilline 50 à 70 mg/kg par jour en 3 prises per os sans dépasser la posologie adulte (6 g par jour), pendant 14 jours.
- En cas d'échec après 48 à 72 heures de traitement, en 2e intention : ciprofloxacine 20 mg/kg par jour en 2 prises per os (sans dépasser 1,5 g par jour) ou IV (sans dépasser 1,2 g par jour), pendant 5 jours (informer les parents de l'absence d'AMM dans cette indication pour l'enfant).
- Formes prolongées ou pseudoappendiculaires de yersiniose: cotrimoxazole 50 mg/kg par jour de sulfaméthoxazole en 2 prises per os, pendant 5 jours, sans dépasser la posologie adulte (2,4 g par jour).
- Diarrhées à Campylobacter: le traitement est recommandé dans les formes dysentériques et pour réduire les transmissions en collectivité. On prescrira de l'azithromycine à raison de 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant 3 à 5 jours, à condition que le traitement débute dans les 3 jours suivant le début clinique (le diagnostic est fait par le seul examen direct, sur des selles fraîches, car les cultures sont trop longues).
- Diarrhées à E. coli entéropathogène, entérotoxinogène, entérohémorragique: il n'existe pas de recommandation hormis l'utilisation de la rifaximine chez l'enfant de plus de 12 ans (disponible en France sous ATU de cohorte dans le traitement de l'encéphalopathie hépatique de l'adulte).
- Diarrhées à Clostridioides difficile: en présence de toxines, le traitement proposé est le métronidazole en 1re intention : 30 mg/kg par jour pendant 10 jours et, en cas de résistance, vancomycine per os.
Situations nécessitant une vigilance accrue
Une plus grande vigilance s'impose en cas de dénutrition sévère, nourrisson < 3 mois, déficit immunitaire acquis ou primitif, drépanocytose, syndrome toxi-infectieux grave (bactériémie), diarrhée glairosanglante > 7 jours.
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Score de Déshydratation de l'OMS : Principes et Application
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a mis en place un score de déshydratation pédiatrique pour aider les professionnels de santé à évaluer rapidement et précisément le degré de déshydratation chez les enfants atteints de diarrhée aiguë. Ce score est un outil essentiel pour déterminer la stratégie de réhydratation la plus appropriée.
Objectifs du Score de Déshydratation de l'OMS
Le score de déshydratation de l'OMS vise principalement à :
- Évaluer le degré de déshydratation : Classer la déshydratation en différentes catégories (absence de déshydratation, déshydratation légère à modérée, déshydratation sévère).
- Guider la prise de décision thérapeutique : Déterminer si la réhydratation orale (SRO) est suffisante ou si une réhydratation intraveineuse est nécessaire.
- Standardiser l'évaluation : Fournir une méthode uniforme pour évaluer la déshydratation, facilitant ainsi la communication entre les professionnels de santé.
Paramètres Évalués dans le Score de l'OMS
Le score de déshydratation de l'OMS repose sur l'évaluation de plusieurs signes cliniques clés :
- État de conscience :
- Normal : L'enfant est éveillé, alerte et réagit normalement aux stimuli.
- Irritable ou léthargique : L'enfant est irritable, difficile à consoler, ou présente une léthargie (somnolence excessive).
- Inconscient : L'enfant ne réagit pas aux stimuli et est inconscient.
- Yeux :
- Normaux : Les yeux sont normalement hydratés et ne semblent pas enfoncés.
- Enfoncés : Les yeux semblent enfoncés dans les orbites.
- Larmes :
- Présentes : L'enfant produit des larmes lorsqu'il pleure.
- Absentes : L'enfant ne produit pas de larmes lorsqu'il pleure.
- Bouche et langue :
- Humides : La bouche et la langue sont normalement hydratées.
- Sèches : La bouche et la langue sont sèches et manquent d'humidité.
- Soif :
- Boit normalement : L'enfant boit normalement sans difficulté.
- Soif intense, boit avidement : L'enfant a très soif et boit avidement dès qu'on lui propose du liquide.
- Boit mal ou est incapable de boire : L'enfant a du mal à boire ou est incapable de boire en raison de son état.
- Pli cutané :
- Normal : La peau revient à sa position initiale immédiatement après avoir été pincée.
- Lent : La peau revient à sa position initiale lentement (plus d'une seconde).
- Très lent : La peau revient à sa position initiale très lentement (plus de deux secondes).
Interprétation du Score et Actions Recommandées
En fonction des signes cliniques observés, le score de déshydratation de l'OMS permet de classer la déshydratation en trois catégories principales, chacune associée à une prise en charge spécifique :
Absence de déshydratation :
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- Signes : Aucun signe de déshydratation n'est présent. L'enfant est alerte, ses yeux sont normaux, il a des larmes, sa bouche et sa langue sont humides, il boit normalement et le pli cutané est normal.
- Prise en charge : Continuer l'alimentation normale et augmenter l'apport de liquides pour compenser les pertes dues à la diarrhée. Surveiller attentivement l'apparition de signes de déshydratation.
Déshydratation légère à modérée :
- Signes : L'enfant peut être irritable ou léthargique, ses yeux peuvent être légèrement enfoncés, il peut avoir moins de larmes, sa bouche et sa langue peuvent être sèches, il a soif et boit avidement, et le pli cutané peut être lent.
- Prise en charge : Réhydratation orale avec des solutions de réhydratation orale (SRO) selon le plan A ou B de l'OMS. Surveiller attentivement l'état de l'enfant et ajuster la quantité de SRO en fonction des pertes continues.
Déshydratation sévère :
- Signes : L'enfant peut être inconscient ou très léthargique, ses yeux sont très enfoncés, il n'a pas de larmes, sa bouche et sa langue sont très sèches, il est incapable de boire ou boit très mal, et le pli cutané est très lent.
- Prise en charge : Réhydratation intraveineuse immédiate avec une solution de Ringer Lactate ou de sérum physiologique. Une fois l'état de l'enfant stabilisé, envisager une réhydratation orale avec des SRO.
Utilisation Pratique du Score de l'OMS
Pour utiliser efficacement le score de déshydratation de l'OMS, il est essentiel de suivre les étapes suivantes :
- Observation initiale : Observer attentivement l'état général de l'enfant, son niveau de conscience et son comportement.
- Évaluation des signes cliniques : Évaluer systématiquement chaque signe clinique mentionné dans le score (état de conscience, yeux, larmes, bouche et langue, soif, pli cutané).
- Interprétation des résultats : Classer la déshydratation en fonction des signes observés (absence de déshydratation, déshydratation légère à modérée, déshydratation sévère).
- Mise en œuvre du plan de traitement : Appliquer le plan de traitement approprié en fonction de la catégorie de déshydratation.
- Surveillance continue : Surveiller attentivement l'état de l'enfant et ajuster le traitement en fonction de sa réponse.
Solutions de Réhydratation Orale (SRO)
La réhydratation orale par SRO constitue un pilier thérapeutique majeur, en particulier chez l’enfant.
Composition des SRO
Les SRO sont des solutions contenant un mélange équilibré de sels (sodium, potassium, chlorure) et de glucose. La composition standard recommandée par l'OMS est la suivante :
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- Chlorure de sodium : 3,5 g/L
- Glucose anhydre : 20 g/L
- Chlorure de potassium : 1,5 g/L
- Citrate trisodique dihydraté : 2,9 g/L
Cette composition permet de restaurer efficacement les pertes en eau et en électrolytes causées par la diarrhée et les vomissements.
Administration des SRO
L'administration des SRO doit être adaptée à l'âge et au poids de l'enfant, ainsi qu'au degré de déshydratation. Les recommandations générales sont les suivantes :
- Déshydratation légère à modérée : Administrer 50 à 100 ml de SRO par kilogramme de poids corporel sur une période de 4 heures.
- Après chaque selle liquide : Administrer 10 ml/kg de SRO pour compenser les pertes continues.
- Nourrissons : Administrer à la cuillère ou à la seringue par petites quantités régulières.
- Enfants plus âgés : Encourager à boire à la tasse ou à la bouteille.
Il est important d'administrer les SRO lentement pour éviter les vomissements. Si l'enfant vomit, attendre 10 minutes et reprendre l'administration plus lentement.
Alternatives aux SRO commerciales
Dans les situations où les SRO commerciales ne sont pas disponibles, il est possible de préparer une solution de réhydratation orale à domicile en utilisant les ingrédients suivants :
- 1 litre d'eau propre
- 6 cuillères à café rases de sucre
- 1/2 cuillère à café de sel
Il est crucial de respecter scrupuleusement les proportions pour éviter les complications liées à une concentration excessive de sel ou de sucre.
Surveillance et complications possibles
La surveillance de l'enfant déshydraté est essentielle pour évaluer l'efficacité du traitement et détecter les complications éventuelles.
Signes d'amélioration
Les signes d'amélioration incluent :
- Diminution de la soif
- Reprise de la production de larmes
- Humidification de la bouche et de la langue
- Amélioration de l'état de conscience
- Diminution de la fréquence des selles
Complications possibles
Les complications possibles de la déshydratation et de sa prise en charge incluent :
- Hypernatrémie ou hyponatrémie : Déséquilibre des concentrations de sodium dans le sang, pouvant entraîner des troubles neurologiques.
- Hypokaliémie : Déficit en potassium, pouvant provoquer des troubles cardiaques et musculaires.
- Œdème cérébral : Gonflement du cerveau, rare mais grave, pouvant survenir lors d'une réhydratation trop rapide.
- Insuffisance rénale aiguë : Atteinte de la fonction rénale, pouvant nécessiter une dialyse temporaire.
Il est donc crucial de surveiller attentivement l'état de l'enfant et d'ajuster le traitement en fonction de sa réponse et des résultats des examens biologiques.
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