L'expérience de la grossesse est jalonnée de nombreuses étapes et sensations, parmi lesquelles les contractions utérines occupent une place centrale. Ces contractions, qui correspondent à la contraction des fibres musculaires de l'utérus, jouent un rôle fondamental dans le processus de la grossesse et de l'accouchement, préparant progressivement l'utérus à son travail final. Il est essentiel de bien les comprendre pour vivre une grossesse sereine et aborder l'accouchement avec confiance. Cet article a pour but d'explorer en détail le schéma des contractions utérines, leurs différents types, leurs rôles et les signaux d'alerte à connaître.
Qu'est-ce qu'une contraction utérine ?
Une contraction utérine est la contraction des fibres musculaires de l'utérus. Ce muscle puissant se resserre puis se relâche de manière rythmée, créant une sensation particulière que chaque femme peut ressentir différemment. Ces contractions jouent un rôle fondamental dans le processus de la grossesse et de l'accouchement, préparant progressivement l'utérus à son travail final.
L'utérus possède une structure musculaire complexe composée de trois couches distinctes. La couche externe, appelée périmètre, entoure l'organe. La couche intermédiaire, ou myomètre, constitue la partie musculaire proprement dite et représente la source des contractions. Enfin, la couche interne, l'endomètre, tapisse la cavité utérine et accueille l'embryon lors de l'implantation.
Les différents types de contractions utérines
Tout au long de la grossesse, différents types de contractions utérines se manifestent, chacun ayant un rôle spécifique à jouer. Il est important de les distinguer pour comprendre les changements qui s'opèrent dans le corps et savoir quand il est nécessaire de consulter un professionnel de santé.
Les contractions de Braxton Hicks : les premières manifestations
Connaissez-vous les contractions de Braxton Hicks ? Elles sont un allié naturel de la préparation à l’accouchement mais elles ne doivent pas être confondues avec les contractions de travail. Les contractions de Braxton Hicks apparaissent généralement vers la 20ème semaine de grossesse, bien que certaines femmes puissent les ressentir dès le deuxième trimestre. Ces contractions tirent leur nom du médecin anglais John Braxton Hicks qui les a décrites pour la première fois en 1872.
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Ces contractions se caractérisent par leur irrégularité et leur faible intensité. Elles durent habituellement entre 30 secondes et 2 minutes, avec des intervalles variables pouvant s'étendre de quelques minutes à plusieurs heures. La sensation ressemble à un durcissement progressif de l'abdomen, comme si l'utérus se transformait momentanément en une boule ferme. Contrairement aux contractions de travail, ces contractions ne sont pas douloureuses et sont considérées comme un phénomène normal. Elles sont souvent irrégulières, ne suivent pas un schéma précis et peuvent être ressenties comme une sensation de resserrement ou de tension dans le ventre. Ces contractions aident le corps à se préparer pour l'accouchement à venir, mais elles ne provoquent pas l'ouverture du col de l'utérus ni n'indiquent le début du travail.
Plusieurs facteurs peuvent déclencher ces contractions : la déshydratation, une activité physique intense, une vessie pleine, ou encore le stress. Elles tendent à diminuer ou à disparaître lors du changement de position, après avoir uriné, ou suite à une période de repos. Cette particularité constitue l'un des principaux éléments permettant de les distinguer des vraies contractions de travail.
Quel est le rôle des contractions de Braxton Hicks ?
Les contractions de Braxton Hicks jouent un rôle important pendant la grossesse :
- Préparation de l'utérus : elles aident à préparer l'utérus à l'accouchement en renforçant les muscles utérins et en favorisant la circulation sanguine dans cette région du corps.
- Positionnement du bébé : ces contractions peuvent contribuer à ajuster la position du bébé dans l'utérus, facilitant parfois son mouvement vers une position plus favorable pour l'accouchement, tête en bas.
- Stimulation du col de l'utérus : bien que les contractions de Braxton ne causent pas l'ouverture du col de l'utérus, elles peuvent contribuer à son assouplissement et à sa préparation pour le travail et l’accouchement à venir.
- Préparation mentale : pour la future mère, ressentir ces contractions peut être une manière d'anticiper et de se préparer mentalement à l'accouchement, même si elles ne sont pas douloureuses comme les vraies contractions de travail.
Les contractions de Braxton sont-elles dangereuses ?
Les contractions de Braxton ne sont pas considérées comme dangereuses. Elles sont tout à fait normales pendant la grossesse et font partie du processus de préparation du corps à l'accouchement. Cependant, il est important de surveiller ces contractions afin de détecter tout changement significatif ou tout symptôme inhabituel qui pourrait évoquer des contractions de début de travail.
Les contractions de travail : le signal du début de l'accouchement
Les contractions de travail marquent le début effectif du processus d'accouchement. Elles se distinguent nettement des contractions de Braxton Hicks par leur régularité croissante, leur intensité progressive et leur persistance malgré les changements de position ou d'activité.
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Ces contractions suivent un schéma bien particulier : elles commencent généralement de manière espacée, puis deviennent progressivement plus fréquentes, plus longues et plus intenses. Au début du travail, elles peuvent survenir toutes les 10 à 15 minutes et durer environ 30 secondes. Au fur et à mesure que le travail progresse, elles se rapprochent pour atteindre un rythme de 2 à 3 minutes d'intervalle, avec une durée pouvant atteindre 60 à 90 secondes.
L'intensité des contractions de travail augmente de manière significative au fil du temps. Alors qu'elles peuvent initialement ressembler à des douleurs menstruelles, elles évoluent vers des sensations plus intenses, souvent décrites comme des vagues de douleur partant du dos et irradiant vers l'avant de l'abdomen. La contraction lorsqu’elle est située dans le dos donne la sensation d’avoir une barre qui pousse derrière soi. « Ça peut s’apparenter aux douleurs menstruelles que ressentent certaines femmes dans le bas du dos, en plus intense. D’après les témoignages de femmes enceintes, ces contractions semblent être plus douloureuses que les contractions abdominales. Elles pourraient être liées avec la position du bébé qui appuie en arrière sur la colonne vertébrale », confie Céline Dalla-Lana.
Comment différencier les contractions de travail des contractions de Braxton Hicks ?
Différencier les contractions de travail des contractions de Braxton Hicks peut parfois s'avérer délicat, voici quelques éléments pouvant vous aider à les différencier :
- Régularité et intensité : les contractions de travail deviennent plus régulières, plus fréquentes et plus intenses avec le temps. Elles sont souvent régulières, devenant plus longues, plus fortes et plus rapprochées. Les contractions du travail sont généralement régulières dans leur fréquence et plus rapprochées au fil du temps. Il peut être utile de chronométrer les contractions pour déterminer si elles suivent un schéma régulier. Les contractions du travail deviennent progressivement plus intenses.
- Localisation de la douleur : les contractions de travail débutent généralement dans le bas du dos ou au niveau des reins avant de se propager vers l'avant, tandis que les contractions de Braxton sont généralement ressenties plus haut dans l'abdomen.
- Persistance : les contractions de travail ne disparaissent pas mais deviennent de plus en plus fréquentes, même après avoir changé de position, marché ou pris un bain chaud. Les contractions de Braxton Hicks peuvent quant à elles disparaître ou diminuer d'intensité avec du repos ou un changement d'activité.
- Autres signes : les contractions de travail sont souvent accompagnées d'autres signes comme des pertes vaginales sanglantes, de la perte du bouchon muqueux ou d’une rupture de la poche des eaux.
- Durée et progression : les contractions de travail tendent à durer plus longtemps que les contractions de Braxton Hicks et progressent en intensité et en fréquence au fil du temps.
Les contractions de faux travail : quand l'utérus s'entraîne
Entre les contractions de Braxton Hicks et les vraies contractions de travail existe un phénomène intermédiaire : les contractions de faux travail. Ces contractions apparaissent généralement vers la fin du troisième trimestre et peuvent facilement être confondues avec le début du travail.
Les contractions de faux travail présentent une intensité supérieure aux contractions de Braxton Hicks mais demeurent irrégulières dans leur fréquence et leur durée. Elles peuvent persister pendant plusieurs heures, créant une sensation d'inconfort notable, mais ne provoquent pas de modifications cervicales significatives.
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Cette phase peut générer beaucoup d'anxiété chez les futures mamans, particulièrement lors d'une première grossesse. Il n'est pas rare que les femmes se rendent à la maternité, convaincues que le travail a commencé, pour apprendre que leur col de l'utérus n'a pas encore entamé sa transformation.
Les contractions post-accouchement : le retour à la normale
Après l'accouchement, l'utérus continue de se contracter pour accomplir plusieurs fonctions essentielles. Ces contractions post-partum, souvent appelées "tranchées", permettent à l'utérus de reprendre progressivement sa taille normale tout en favorisant l'arrêt des saignements.
Ces contractions peuvent être particulièrement intenses lors de l'allaitement, car la succion du bébé stimule la production d'ocytocine, hormone responsable des contractions utérines. Cette réaction naturelle facilite l'expulsion du placenta et accélère le processus d'involution utérine.
La durée et l'intensité de ces contractions varient selon les femmes et le nombre d'accouchements antérieurs. Elles sont généralement plus marquées chez les multipares (femmes ayant déjà accouché) et peuvent persister plusieurs jours, voire quelques semaines.
Le rôle du col de l'utérus dans les contractions
Le col postérieur, ou col de l’utérus, est un muscle qui fait la jonction entre le vagin et l’utérus. Il permet l’écoulement de sang pendant les règles, et la remontée des spermatozoïdes lors de la conception. Le col postérieur constitue un véritable rempart pour protéger bébé des agressions extérieures lorsqu’il est dans le ventre de sa mère. Le col utérin, correspond au conduit étroit qui permet la communication entre la base de l’utérus et le vagin. Le col est de forme cylindrique et mesure entre 3 et 4 centimètres de long. En cas de fécondation, le col de l’utérus se ferme d’une part pour éviter le passage d’autres spermatozoïdes, et d’autre part pour préserver le fœtus en devenir des agressions extérieures. En effet, à partir du troisième mois de grossesse, le col de l’utérus remonte légèrement et se place en arrière. En revanche, lorsque l’accouchement approche, le col postérieur subit diverses modifications afin de permettre la naissance du bébé. C’est ce que l’on appelle le processus de dilatation. Avant toute chose, certaines modifications débutent dès la fin de la grossesse et s’accentuent au fil des différentes phases de la dilatation du col.
Le col s’efface. Durant cette phase les contractions utérines débutent. Elles se manifestent à intervalles de 5 à 30 minutes pendant 45 secondes tout au plus. A noter que le ressenti de chaque phase est extrêmement subjectif. Cette phase du processus de dilatation du col est caractérisée par un rapprochement et un allongement de la durée des contractions. Elles peuvent durer jusqu’à 1 minute 30. Bien que ce soit la dernière phase, ce n’est pas la plus simple pour la future maman. En effet, tout s’accélère pour obtenir une dilatation à 10 cm, les contractions sont espacées de 3 minutes au maximum et durent plus longtemps. La fatigue peut se faire ressentir. De façon générale, et particulièrement lors d’une première grossesse, on admet que pour 1 cm de dilatation, il faut 1 heure.
À savoir ! À savoir ! Pendant le travail, il peut arriver que la dilatation ne progresse plus. Normalement, et dans la majorité des cas, le processus de dilatation du col de l’utérus ne s’amorce qu’au terme de la grossesse lorsque le bébé est prêt à naître. Parfois, il arrive que la dilatation du col survienne plus tôt que prévu et aboutisse à la naissance d’un enfant prématuré. Dans la plupart des cas, cette dilatation précoce est liée à des troubles organiques (malformations utérines) ou sanitaires. Elle survient suite à la rupture prématurée de la poche des eaux. Pour prévenir un accouchement précoce, il est recommandé aux femmes enceintes de consulter la sage-femme ou le gynécologue qui les suit habituellement dès qu’elles ont des contractions ou une rupture de la poche des eaux avant le terme. Si le col utérin commence à s’ouvrir avant le terme de la grossesse, la prise en charge diffère selon l’avancée de cette dernière et les caractéristiques du col. En cas de petite modification, du repos voire un arrêt de travail est prescrit à la patiente.
Chez certaines femmes, malgré la date du terme atteinte, il peut arriver que la dilatation s’éternise. La méthode la plus simple est celle du ballon de grossesse afin de faciliter la descente de bébé. Cette position permet de faire descendre le bébé dans le bassin assez rapidement en augmentant l’intensité et la fréquence des contractions. La chaleur du bain permet à l’utérus de se relâcher, et par conséquent, le col de l’utérus se dilate plus facilement. Bien que ce soit une vieille méthode, le quatre pattes a fait ses preuves pour accélérer l’accouchement. A noter que la péridurale, outre son effet antidouleur connu, permet de détendre le col et il s’ouvre alors plus rapidement. Un antispasmodique peut être associé. Il arrive quelques fois que le col de l’utérus ne se dilate pas, ou qu’il arrête de se dilater en cours de travail. Les raisons de ce dysfonctionnement peuvent être nombreuses. Parfois, ce sont les contractions qui ne sont pas suffisamment efficaces, d’autres fois c’est le col qui comporte une anomalie (béance du col). Il arrive également que ce soit le bébé qui soit en cause. En effet, pour que la dilatation progresse, la tête du bébé doit appuyer sur le col. Plus la pression va être importante, plus le col va s’ouvrir. Lorsque le bébé est trop gros pour le bassin de sa maman, il y a un blocage. Au-delà de 3h de stagnation, et en cas de souffrance fœtale, une césarienne en urgence est nécessaire.
Contractions : quand se rendre à la maternité ?
Si la grossesse n’est pas à son terme (avant le 9ème mois de grossesse) et que les contractions deviennent régulières, il est conseillé de se rendre rapidement à la maternité.
Si la grossesse est à son terme, il est recommandé de se rendre à la maternité lorsque les contractions deviennent régulières, intenses et rapprochées, ou si vous présentez d'autres signes associés à l'accouchement.
Voici quelques indications générales pour savoir quand se rendre à la maternité :
- Fréquence des contractions : si les contractions sont régulières depuis au moins 1 heure, surviennent toutes les 5 à 10 minutes et durent plus de 30 secondes, il est temps de se rendre à la maternité.
- Intensité : lorsque les contractions deviennent plus intenses et douloureuses, au point où elles demandent une concentration importante pour les supporter.
- Perte de sang abondante : si vous avez des pertes de sang abondantes (au point de remplir une serviette), rendez vous rapidement à la maternité.
- Rupture de la poche des eaux : si la poche des eaux se rompt, même si vous ne ressentez pas immédiatement des contractions fortes, il est recommandé de se rendre à la maternité pour évaluation.
- Sensations subjectives : écoutez votre corps et votre instinct. Si vous sentez que quelque chose ne va pas ou si vous avez des inquiétudes, il est préférable de consulter un professionnel de santé rapidement.
Chaque grossesse est unique, ces indications peuvent donc varier d'une femme à une autre. Il est toujours recommandé de suivre les conseils du médecin ou de la sage-femme qui suit votre grossesse et d'établir un projet de naissance personnalisé pour savoir quand il est approprié de se rendre à la maternité.
Comment reconnaître les signes d'alerte ?
Certaines contractions nécessitent une attention médicale immédiate. Les contractions régulières avant la 37ème semaine de grossesse peuvent signaler un risque d'accouchement prématuré. De même, des contractions très douloureuses accompagnées de saignements, de pertes de liquide amniotique, ou de diminution des mouvements fœtaux constituent des signaux d'alarme.
Les contractions associées à des douleurs abdominales intenses et persistantes, des nausées importantes, ou des modifications de la vision peuvent également indiquer des complications nécessitant une évaluation médicale urgente.
Techniques de gestion et de soulagement
Plusieurs méthodes peuvent aider à gérer l'inconfort lié aux contractions.
Suivre au préalable des cours de préparation à l’accouchement. Utiliser un ballon de grossesse (swiss ball) et se mobiliser sur le ballon. Varier les positions notamment s’accroupir. Techniques de respiration, de relaxation et de visualisation. Pensez à inspirer en gonflant le ventre. Utilisation de compresses chaudes ou froides. Demander à votre conjoint de vous masser le bas du dos. Péridurale ? si la douleur est trop insupportable vous pouvez demander une péridurale si elle ne vous a pas déjà été proposée.
La relaxation et les techniques de respiration profonde constituent des outils précieux pour maintenir le calme et réduire la tension musculaire. Les massages doux du bas du dos et de l'abdomen peuvent également apporter un soulagement significatif.
L'hydratation joue un rôle crucial dans la prévention des contractions de Braxton Hicks. Boire suffisamment d'eau tout au long de la journée aide à maintenir l'équilibre hydrique et peut réduire la fréquence de ces contractions inconfortables.
L'utilisation de médicaments ocytociques
Les médicament ocytociques sont des médicaments reproduisant l’action de l’ocytocine, permettant de provoquer ou de renforcer des contractions utérines.
Rappel physiopathologique
L’utérus est l’organe de la gestation. La paroi utérine est constituée de 3 tuniques : une couche séreuse, une couche musculeuse : le myomètre, et une couche muqueuse : l’endomètre. Cette paroi subit diverses modifications histologiques au cours d’une grossesse. La cellule musculaire lisse utérine, appelée également cellule myométriale, dispose d’une activité électrique (activité myogène) et contractile spontanée. La contraction utérine est liée à l’augmentation de la concentration intracellulaire de Ca2+. La liaison de l’ocytocine sur son récepteur induit une cascade intracellulaire avec production d’inositol triphosphate (IP3) qui se lie au récepteur IP3 au niveau du réticulum sarcoplasmique et permet la libération de Ca2+ depuis celui-ci avec augmentation concentration intracellulaire de Ca2+. Le Ca2+ se lie à la calmoduline (CaM). Le complexe CaM-Ca2+ se lie à la kinase des chaînes légères de la myosine (KCLM), ce qui l'active et entraîne une phosphorylation de la myosine par KCLM à l'aide d'ATP, qui peut dès lors se fixer à l’actine. Le Ca2+ diffuse également dans les cellules adjacentes par le biais des jonctions communicantes, permettant la transmission de l’activité électrique à l’ensemble de la couche musculeuse et ainsi une synchronisation de la contraction du myomètre.
Effets utiles en clinique
L’oxytocine, dérivé naturel de l’ocytocine, augmente la fréquence et l’intensité des contractions utérins mais n’agit pas sur la maturation du col utérin. Les analogues des PGE1, en particulier le misoprostol, sont uniquement indiqués dans l’IVG en association avec la mifépristone, un stéroïde synthétique d’action anti-progestative. Pour rappel, le misoprostol est tératogène (syndrome de Moebius, paralysie du VI et du VII). La dinoprostone, un analogue des PGE2, est utilisée dans le déclenchement artificiel du travail, en particulier par voie intravaginale (gel intravaginal ou dispositif intravaginal à libération prolongée).
Précautions d’emploi
L’oxytocine et la carbétocine sont des peptides, ne s'administrant que par voie parentérale, en IV, sous surveillance attentive du débit de perfusion.
Effets indésirables
Un surdosage en oxytocine peut être responsable d’une hyperactivité utérine voire une rupture utérine, aboutissant à une souffrance fœtale. Une perfusion IV trop rapide expose également à une hypotension transitoire avec flush et tachycardie. L’hypotension est liée en partie à l’effet vasodilatateur direct de l’ocytocine sur la fibre musculaire lisse vasculaire avec libération de NO au niveau de l’endothélium. Les analogues des prostaglandines E présentent des effets indésirables digestifs, du fait d’un effet sur le muscle lisse intestinal. La vasodilatation cutanée induite est à l’origine de céphalées, de flushs cutanés et de frissons. Les accidents coronariens représentent la principale complication cardiaque, aboutissant à contre-indiquer leur utilisation chez les patientes aux antécédents cardiovasculaires. Il s’agit de spasme coronarien ou d’infarctus du myocarde pour lesquels l’ECG n’est pas toujours contributif. La sulprostone a une action vasodilatatrice systémique modérée compensée par l’augmentation du rythme et du débit cardiaque, un effet coronarodilatateur et très exceptionnellement coronaroconstricteur.
Déclenchement artificiel du travail
La réalisation d’une échographie du premier trimestre à 11 - 13 semaines d’aménorrhée (SA) permet une détermination précise du terme à partir de la mesure de la longueur crânio-caudale du fœtus. Il est possible de réaliser un déclenchement à partir de 41 SA + 0 jour, à condition que le col soit favorable, et d’en avoir informé la femme enceinte et obtenu son accord. La conduite à tenir en cas de diabète insulinodépendant relève d’une décision pluridisciplinaire au cas par cas. Dans les grossesses gémellaires, la mortalité périnatale est augmentée après 39 SA. On ne dispose pas de suffisamment de données permettant de formuler une appréciation sur les avantages ou les risques du déclenchement artificiel du travail, en cas de retard de croissance intra-utérin à terme. Un antécédent d’accouchement rapide (< 2 heures) peut être une indication de déclenchement du travail à partir de 39 SA si le col est favorable. demande ou accord de la patiente, et information des modalités et des risques potentiels (cf. La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20 milli-unités par minute. L’utilisation des prostaglandines E2 est préférable à l’utilisation de l’ocytocine pour le déclenchement du travail quand le col est immature. Le misoprostol (prostaglandine E1) et la mifépristone n’ont pas d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le déclenchement artificiel du travail. L’utilisation de la sonde de Foley n’est pas recommandée en routine dans le déclenchement artificiel du travail. en cas de déclenchement par les prostaglandines E2 en application vaginale, un monitorage fœtal continu doit être réalisé pendant au moins 2 heures. Chez les grandes multipares (≥ 5 accouchements antérieurs), le déclenchement du travail par l’ocytocine peut être associé à une augmentation du risque de rupture utérine. Un déclenchement artificiel du travail, pour une indication maternelle oufœtale, peut s’avérer nécessaire chez une femme ayant un utérus cicatriciel. Le déclenchement artificiel du travail reste une option raisonnable, mais le risque potentiel de rupture utérine qui y est associé doit être discuté avec la patiente. La présente fiche a pour but d’accompagner les informations qui vous ont été apportées oralement par le médecin ou la sage-femme en ce qui concerne les principes, les avantages et les inconvénients du déclenchement. Le dépassement de terme peut constituer dans quelques cas un risque pour l’enfant. C’est pour cette raison que, si vous n’avez pas accouché à la date prévue du terme, on vous a proposé une surveillance régulière et éventuellement un déclenchement. La rupture prématurée de la poche des eaux avant le début du travail peut parfois entraîner une infection chez l’enfant. Si vous avez demandé un déclenchement de convenance, vous pouvez changer d’avis tant que le déclenchement n’est pas commencé. Pour déclencher le travail, on dispose de deux méthodes, l’administration intravaginale d’un gel de prostaglandines et la perfusion intraveineuse d’ocytocine associée à une rupture de la poche des eaux. Ces deux méthodes peuvent être employées seules ou successivement. Lorsqu’il y a une indication médicale pour provoquer un accouchement, le déclenchement peut être envisagé quel que soit l’état du col. Si le col est fermé, on fera une application de prostaglandines par voie vaginale. La pratique du déclenchement entraîne, dès le début du travail, la nécessité d’un monitorage fœtal continu, et généralement des contractions de forte intensité qui peuvent être plus douloureuses qu’un début de travail spontané. Dans l’accouchement déclenché, comme dans l’accouchement spontané, il peut se produire des contractions excessives de l’utérus ou un arrêt de la dilatation du col qui nécessite une césarienne.
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