L'accouchement est un processus complexe et fascinant, au cœur duquel se trouve le bassin maternel. Souvent source d'inquiétude pour les futures mamans, particulièrement lors d'une première grossesse, la connaissance du bassin et de son rôle est essentielle pour appréhender sereinement la naissance de son enfant. Cet article vise à démystifier le bassin, en explorant son anatomie, les mécanismes d'adaptation entre le bassin et le bébé, et la pelvimétrie, un examen parfois utilisé pour évaluer les dimensions du bassin.
Anatomie du Bassin : Un Entonnoir Osseux
Le bassin osseux est une structure squelettique complexe reliant la colonne vertébrale aux membres inférieurs via les articulations de la hanche. Il est composé de quatre os principaux :
- Les deux os iliaques (ou os coxaux) : Situés de chaque côté du bassin, ils s'articulent avec le sacrum.
- Le sacrum : Un os triangulaire situé à l'arrière du bassin, formé de la fusion de cinq vertèbres sacrées.
- Le coccyx : Un petit os situé à l'extrémité inférieure du sacrum.
En forme d'entonnoir, le bassin est également constitué de ligaments qui assurent la stabilité de l'ensemble. Les os coxaux s'articulent avec le sacrum pour former la ceinture pelvienne. La symphyse pubienne et la jonction sacro-iliaque sont des articulations qui permettent aux os de bouger autour de leurs ligaments, conférant au bassin une certaine mobilité. Pour sentir le mouvement de votre bassin, rien de tel que de réaliser des rotations des genoux ou encore de cambrer et de décambrer le dos. N’hésitez pas à poser vos mains à hauteur de bassin pour sentir le mouvement de celui-ci.
Les Muscles du Périnée : Un Soutien Essentiel
Le périnée, souvent méconnu, joue un rôle crucial dans la continence et le soutien des organes pelviens. Il est constitué de plusieurs muscles, dont :
- Le sphincter de l'urètre : Un petit ressort à spirale entourant l'urètre.
- L'anus (ou sphincter anal) : Une petite bouée musculaire.
- Les muscles constricteurs de la vulve : En forme d'ogive sous les lèvres.
Ces muscles sont essentiels pour contrôler les sphincters et, lors de l'accouchement, guider le bébé vers la lumière. Dame Nature prévoyant tout dans ses moindres détails, a produit un phénomène hormonal qui permet, plus on avance dans la grossesse, d’augmenter l’élasticité des tissus. Ceci se réalise grâce à la présence des hormones de grossesse qui circulent dans le sang. Ainsi plus un muscle sera imprégné d’hormones, plus il sera capable de s’étirer. Pour favoriser cette imprégnation, il est indispensable de mobiliser les muscles à l’aide d’exercices périnéaux et de massages.
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Le Chemin du Bébé dans le Bassin : Un Voyage en Trois Étapes
Lors de l'accouchement, le bébé doit franchir le bassin maternel. Ce passage se déroule en trois étapes principales :
- Le détroit supérieur : Le bébé doit franchir le détroit supérieur. Le détroit supérieur a la forme d’un cœur, ce qui implique que bébé se positionne en diagonale pour franchir cet espace. Du fait de cette excroissance, le bébé ne peut franchir ce détroit supérieur qu'en se positionnant en diagonale. L'autre possibilité fréquente est l'OIDP, ce qui signifie que le bébé a son Occiput dans l'os Iliaque droit, côté Postérieur, il a donc le dos vers le côté droit du dos de la mère. On notera que ces deux engagements, l'OIGA et l'OIDP, utilisent la même diagonale du bassin (cf. Figure 4).
- Le détroit moyen : Le bébé doit franchir les épines du bassin, ces dernières représentant le plus petit diamètre du bassin dans le détroit médian.
- Le détroit inférieur : Le bébé doit effectuer une rotation pour se remettre dans l'axe du bassin : en effet le bassin, à ce niveau, est symétrique, et ne peut être franchi que si bébé a l'occiput vers la symphyse pubienne de la mère, ou vers sa colonne. Le plus souvent , il choisira de placer sa tête avec l'occiput sur la symphyse pubienne (dos vers le haut si la mère est allongée) : il doit donc effectuer une rotation d'un huitième de tour si le bébé était en OIGA, une rotation de 3/8 si le bébé était en OIDP. (N.B. : si un bébé en OIDP choisit d'effectuer la petite rotation d'1/8 de tour, il se retrouve avec l'occiput vers le sacrum de la mère, d'où le terme de "présentation en OS" : occipito-sacré.
Adaptation du Bassin et du Bébé : Un Dialogue Corporel
Le passage du bébé dans le bassin est un processus dynamique où le bassin maternel et le bébé s'adaptent l'un à l'autre. Ainsi, lorsque la future maman bascule son bassin en position de rétroversion (c’est-à-dire décambrée) avec les cuisses tournées vers l’extérieur, bébé aura davantage d’espace pour passer que dans le cas contraire. C’est pourquoi le mouvement est crucial durant toutes les étapes de l’accouchement.
- Mobilité du bassin : Le bassin n'est pas une structure rigide. La symphyse pubienne et la jonction sacro-iliaque sont des articulations : les os bougent autour de leurs ligaments. La position du bassin (cambré ou décambré) entre aussi en ligne de compte dans ce mouvement du bassin; pour dé-cambrer (rétroversion) le bassin il suffit de plier les cuisses contre votre torse, à l'inverse, tendre les jambes cambrera votre dos (anté-version). Lorsque vous rétroversez le bassin, la symphyse pubienne remonte (vous pouvez sentir ce déplacement), les ischions se rapprochent et les ailes du bassin s'écartent (contre-nutation). C'est l'inverse lorsque vous cambrez le dos. Le mouvement de contre-nutation a pour effet d'écarter la partie supérieure des os iliaques, et de rapprocher les os inférieurs. Le mouvement de nutation a pour effet d'écarter les ischions et les épines sciatiques (en refermant le détroit supérieur). A l'inverse, lorsque vous dé-cambrez, le détroit supérieur du bassin tend à s'aligner avec l'axe de l'utérus.
- Flexion de la tête du bébé : La tête du bébé n'est pas une simple sphère, mais a une forme bien particulière. Le plus petit périmètre est celui qui passe par le front et l'arrière de la tête (le sous-occipito-bregmatique) : c'est ce diamètre que vous présentez lorsque vous rentrez le menton pour enfiler un pull. Le bébé va effectuer ce même mouvement de flexion afin d'engager le plus petit diamètre de sa tête dans le bassin de la mère. La tête du bébé peut parfois mal se fléchir, ce qui pourra l'empêcher de s'engager correctement.
- Déformation de la tête du bébé : Pas de panique cependant si on n'a pas d'autre choix que d'accoucher sur le dos : le crâne de bébé, au terme de la grossesse, n’est pas aussi rigide que peuvent l’être nos têtes d’adultes. Les os du crâne du bébé ne sont pas soudés entre eux, et peuvent se déformer dans une certaine mesure. Ainsi, le diamètre de la tête du bébé peut se réduire afin de favoriser son passage. La tête du bébé pourra se déformer en "pain de sucre" : elle paraîtra plus haute, et moins large.
La Pelvimétrie : Mesurer le Bassin, Prédire l'Accouchement ?
La pelvimétrie est un examen radiologique (radio, scanner ou IRM) qui vise à mesurer les dimensions du bassin maternel. Dans certains cas, en fin de grossesse, votre professionnel de santé pourra vous conseiller de réaliser une pelvimétrie (radio ou scanner). Celle-ci vise à apprécier les dimensions de votre bassin dans le cadre de la préparation de l’accouchement. Sans cet examen, il est extrêmement compliqué d’apprécier la taille de son bassin. En effet, celui-ci n’est pas dépendant de la largeur des hanches, par exemple.
Que mesure-t-on ?
La pelvimétrie tente de mesurer les passages les plus étroits du bassin. Le PRP : promonto rétro pubien, correspond à l'espace disponible entre la symphyse pubienne et la colonne vertébrale. A noter que la somme de ces deux valeurs constitue l'indice de Magnin.
Fiabilité de la pelvimétrie
Pour une radio-pelvimétrie : la radio du bassin procède par un calcul de type "règle de 3" (on mesure une règle, puis votre bassin, puis on calcule) : il est donc facile de se tromper. [3] a permis d'établir que pour une même mère, différents opérateurs trouvaient des mesures allant jusqu'à 1 cm d'écart, ou qu'un même opérateur pouvait trouver différentes mesures pour une même mère, notamment pour les mesures du détroit inférieur. Pour les scanners : la mesure est directe, cet inconvénient n'existe donc pas, mais la mère doit être placée de manière parfaitement symétrique sous peine d'erreurs de mesure. [4] montre que si la table du scanner est décalée, les mesures sont sur ou sous-estimées, et que même pour une position conforme aux recommandations du vendeur, une erreur aléatoire allant jusqu'à 6mm est possible. D'autre part, la pelvimétrie est en général effectuée avec la mère allongée sur le dos, jambes tendues. On a donc une photo du bassin, dans une position donnée.
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Interprétation des résultats
L'indice de Magnin parle de "pronostic incertain", "médiocre", "mauvais"… mais jamais d'impossibilité. Cet indice n'a qu'une valeur statistique, et non pas absolue. Rappelons également ce point de terminologie : il ne faut pas confondre la moyenne et la norme. Dire que la moyenne d'une mesure X chez les femmes est de 10cm, ne veut pas dire qu'une mesure de 9,8cm est "anormale". La moyenne n'est - comme son nom l'indique - qu'une simple valeur moyenne, avec, par définition, des mères au dessus de cette valeur et des mères en dessous de cette valeur, sans que cela n'indique quoi que ce soit d'"anormal" pour elles. Ajoutons enfin qu'il ne semble pas exister de consensus international sur les valeurs "normales" de la pelvimétrie.
Utilité de la pelvimétrie : un débat
Il serait tentant d'appliquer une règle simple du type "si la tête du bébé est plus large que les mesures de la mère, alors l'accouchement par voie basse est strictement impossible". Or, certaines femmes ont accouché par voie basse avec un indice de Magnin considéré comme très faible (certaines mères se sont même entendu dire, après un ou plusieurs accouchements faciles par voie basse, qu'étant donné leur pelvimétrie, on aurait du les césariser d'office), tandis que pour d'autres, leur bébé ne s'est jamais engagé malgré un Magnin indiquant un bassin large. Les choses ne sont donc pas aussi binaires. L'impact des changements hormonaux, qui détendent les ligaments et augmentent donc la mobilité du bassin n'est, là non plus, pas évalué.
Certaines études suggèrent que la pelvimétrie a un intérêt limité. D'autres estiment qu'elle peut aider à évaluer les chances de succès d'un AVAC (accouchement vaginal après césarienne) et à optimiser le choix des patientes autorisées à entrer en travail. Les résultats cités sont de 58% d'AVAC réussis chez les femmes ayant un TM < 11.5 cm, ce pourcentage montant jusqu'à 80% pour les femmes ayant un TM > 12.5 cm. Cependant, d'autres recherches indiquent qu'elle n'est pas un bon indicateur de l'issue du travail.
Dans l'ensemble, l'utilité de la pelvimétrie reste un sujet de débat. Il est important de noter que même si les mesures du bassin sont jugées inadéquates, de nombreuses femmes parviennent à accoucher par voie basse.
Disproportion Fœto-Pelvienne : Une Situation Rare
Dans certains cas relativement rares, certaines femmes peuvent souffrir d’une « disproportion foeto-pelvienne ». Environ 1 femme sur 250 a un bassin très étroit, qui pourrait ne pas laisser à son bébé la place de passer, surtout s’il est plus gros que la moyenne.
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Après l'Accouchement : Resserrer le Bassin
Après l'accouchement, le bassin est généralement un peu plus large qu'avant la grossesse. Une technique existe cependant pour le resserrer. À l'aide d'un drap, demandez à votre partenaire ou à une sage-femme de vous bander le bassin.
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