Introduction
La mécanique et les techniques obstétricales représentent un domaine crucial de la médecine, axé sur la compréhension et la gestion des processus de l'accouchement. Ce domaine englobe une variété de présentations fœtales, de manœuvres et de considérations visant à assurer la sécurité de la mère et de l'enfant pendant le travail et l'accouchement. L'objectif de cet article est de fournir un aperçu structuré des aspects essentiels de la mécanique et des techniques obstétricales, en s'appuyant sur les données disponibles. La mécanique obstétricale est un concept moderne, intégrant toutes les techniques de l'obstétrique actuelle (surveillance fœtale, césarienne, anesthésie, imagerie,…), qui vise à la pratique de l'obstétrique dans les meilleures conditions pour la mère et pour l'enfant.
Présentations Dystociques et Eutociques
Présentations Dystociques
Les présentations dystociques sont définies comme celles où le diamètre présenté au niveau du détroit supérieur du bassin maternel n'est pas compatible avec un accouchement spontané par voie basse. Ces présentations comprennent :
- Présentations céphaliques : Bregma, front et face.
- Présentations transversales.
Ces présentations sont relativement rares, représentant moins de 5 % des naissances.
Présentation Eutocique
La présentation eutocique, ou présentation du sommet, est caractérisée par une hyperflexion de la tête fœtale. Cette position permet de présenter les plus petits diamètres de la tête au détroit supérieur du bassin maternel, facilitant ainsi l'accouchement. Les diamètres clés dans cette présentation sont :
- Sous-occipito-bregmatique : 9,5 cm
- Sous-occipito-frontal : 11 cm
Accouchement du Siège : Une Situation Complexe
Controverses et Risques
L'accouchement du siège par voie vaginale est une situation angoissante pour l'équipe obstétricale, en raison de son caractère potentiellement dystocique et d'une morbidité et mortalité périnatales plus élevées. L'accouchement du siège par voie basse, même planifié, expose l'enfant à un risque de décès de 1 % (contre 0,1 % en cas de césarienne).
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Évolution des Pratiques
En 1975, Kubli a prôné la césarienne systématique en raison d'un taux élevé d'acidose fœtale lors des accouchements par voie vaginale. Cette recommandation a conduit à une augmentation significative des taux de césariennes dans de nombreux pays. Cependant, cette approche interventionniste n'a pas entraîné une diminution de la mortalité et de la morbidité périnatales.
Recommandations Actuelles
Les recommandations actuelles de la FIGO (1994) autorisent l'accouchement du siège à terme par voie vaginale, à condition que les critères d'acceptation de la voie basse soient respectés. Pour les accouchements prématurés, la césarienne systématique est souvent conseillée pour améliorer le pronostic néonatal.
Diagnostic et Bilan Obstétrical
Diagnostic Pendant la Grossesse
Le diagnostic de présentation podalique doit idéalement être posé avant le début du travail. Cela permet de recueillir tous les éléments nécessaires à l'évaluation du pronostic et au choix de la voie d'accouchement. Le diagnostic peut être clinique ou échographique.
Anamnèse
L'étude des antécédents obstétricaux peut révéler des accouchements antérieurs en présentation du siège. La présence de fibromes utérins doit également être notée. Les patientes peuvent signaler une gêne ou une douleur sous-costale due à la compression exercée par la tête fœtale.
Examen Clinique
- Inspection : L'utérus présente un grand axe longitudinal.
- Palpation : Le pôle fœtal situé au-dessus du détroit supérieur est volumineux et de consistance variable. Le pôle fœtal situé au niveau du fond utérin est dur et régulier. L'étude des plans latéraux permet d'identifier le dos fœtal.
- Auscultation : Le foyer maximum des battements du cœur fœtal est situé haut dans la région péri-ombilicale ou sus-ombilicale.
- Toucher vaginal : Il permet d'apprécier le col et le segment inférieur, mais peut être décevant quant à la précision sur la présentation.
- Examens complémentaires : Une échographie est effectuée pour confirmer la présentation et recueillir des facteurs pronostiques.
Bilan Obstétrical
Le bilan obstétrical comprend l'évaluation des caractéristiques fœtales et maternelles.
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Caractéristiques Fœtales
- Mode de présentation : Le siège complet est considéré par certains comme une indication de césarienne, tandis que d'autres autorisent la voie basse avec une surveillance étroite. Le siège décomplété mode des fesses peut faciliter la dilatation.
- Âge gestationnel : La prématurité en présentation du siège soulève des controverses. Certains auteurs proposent d'étendre l'indication de la césarienne à cette association. Le dépassement de terme en siège est également problématique, le déclenchement étant généralement contre-indiqué.
- Dimensions fœtales : L'estimation du poids fœtal est cruciale. Un gros fœtus en siège présente un risque de dystocie des épaules et de rétention de la tête dernière. La circonférence céphalique est également un paramètre important.
- Attitude de la tête fœtale : Le degré de flexion de la tête est évalué par radiographie ou échographie. La déflexion primitive de la tête est une indication de césarienne prophylactique.
Caractéristiques Maternelles
- Âge et parité : La primiparité est souvent associée à un pronostic défavorable, tandis que chez la multipare, le pronostic est similaire à celui des présentations céphaliques. Il faut être vigilant chez les primipares âgées et les grandes multipares.
- Poids : L'obésité et la prise de poids excessive pendant la grossesse peuvent altérer le pronostic fœtal.
- Taille : Bien que rarement prise en compte dans les scores, la taille maternelle peut influencer le pronostic.
- Bassin osseux : Une appréciation radiographique du bassin est recommandée en cas de siège au 9ème mois. La radiopelvimétrie, la scanno-pelvimétrie ou l'IRM peuvent être utilisées. L'indice de Magnin et le diagramme de Suzanne sont utilisés pour évaluer les dimensions du bassin.
- Qualité de l'utérus : L'association utérus cicatriciel-siège est souvent une indication de césarienne itérative.
- Qualité des parties molles : La souplesse des tissus cervicaux, vaginaux et périnéaux est un facteur important. Les antécédents de déchirure obstétricale peuvent influencer la décision.
- Compliance maternelle : Une patiente coopérante et bien informée est essentielle pour un accouchement du siège par voie basse.
Facteurs Fœto-Maternels
Toute situation obstétricale entraînant une souffrance fœtale chronique peut justifier une césarienne prophylactique. Des antécédents de stérilité peuvent également influencer la décision.
Conduite à Tenir si la Voie Basse est Acceptée
Phase de Dilatation
La phase de dilatation doit évoluer régulièrement sous surveillance du RCF (rythme cardiaque fœtal). En cas de stagnation, il faut éliminer une cause de dystocie mécanique et corriger l'hypocinésie par l'administration d'ocytociques.
Place de la Péridurale
L'analgésie péridurale peut être utilisée en cas de présentation du siège, bien qu'elle présente des avantages et des inconvénients.
Arguments Contre
- Diminution de l'intensité des contractions utérines.
- Diminution de l'intensité des efforts expulsifs.
Arguments Pour
- Relâchement du col utérin.
- Calme et mise en confiance de la patiente.
- Abolition du réflexe automatique de poussée.
- Augmentation de la sécurité de la phase expulsive.
- Relâchement périnéal maximal pour l'accouchement de la tête dernière.
Il est essentiel d'avoir une patiente coopérante, bien informée et un anesthésiste entraîné.
Phase d'Expulsion
Avant le dégagement, une perfusion d'ocytociques est mise en place pour assurer un bon moteur utérin. Il est préférable d'attendre la dilatation complète pour rompre les membranes.
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Le Périnée en Obstétrique
En obstétrique, le périnée englobe les parties molles situées au-dessous du diaphragme pelvien, ainsi que les organes génitaux féminins externes et le diaphragme pelvien lui-même.
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