Introduction
L'efficience des établissements hospitaliers est une préoccupation majeure pour la Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins (DHOS). Cet article explore les dispositifs mis en place, les défis rencontrés et les perspectives d'amélioration de la performance hospitalière en France.
Le Tableau de Bord de l'Efficience Hospitalière
En 2007, la DHOS a mis en place un tableau de bord de l'efficience hospitalière, accessible sur le site du Système National d'Information sur l'Hospitalisation (SNATIH), géré par l'Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation (ATIH). Ce tableau de bord fournit des indicateurs clés sur :
- L'insertion de l'établissement dans son environnement (parts de marché, positionnement stratégique).
- Ses finances (capacité d'autofinancement, taux d'endettement, déficit).
- Son organisation.
- La qualité et la sécurité des soins.
L'indice composite d'activité de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN) est pris en compte, et l'objectif est d'intégrer progressivement l'ensemble des indicateurs publiés par la Haute Autorité de Santé (HAS) et gérés par l'ATIH, comme la tenue du dossier des patients et la sécurité anesthésique.
Défis et Nécessité d'Amélioration
Malgré l'existence de ce tableau de bord, des difficultés persistent. Lors d'entretiens avec la direction de certains centres hospitaliers universitaires (CHU) ou d'établissements en difficulté, il a été constaté que les indicateurs de productivité ne sont pas toujours renseignés. La DHOS rappelle l'obligation de renseigner ces données et a demandé à l'ATIH de relancer les établissements concernés. Le tableau de bord classe chaque établissement dans un quartile, du plus performant au moins performant, ce qui permet d'identifier les marges de progression.
L'acculturation à cet outil prend du temps, car il n'a été créé qu'en 2007. D'autres instruments, comme le suivi des établissements en difficulté financière, sont également utilisés. Des progrès sont nécessaires en matière de saisie des informations et d'instruments de mesure, notamment dans les établissements de petite taille. La modernisation du parc informatique est également essentielle pour améliorer la qualité de l'information.
Lire aussi: Guide pour les Parents : Sarrus
La Comptabilité Analytique : Un Outil Clé
La réalisation des contrats de retour à l'équilibre financier nécessite une bonne comptabilité analytique. Il existe différents niveaux de comptabilité analytique :
- Compte Administratif Retraité : Imputation correcte des charges générales sur les pôles d'activité.
- Base "d'Angers" : Production de ratios sur des unités d'œuvre bien déterminées et parangonnage (benchmarking).
Un plan d'action 2010-2011 a été mis en œuvre pour harmoniser et mettre en cohérence l'ensemble des outils, avec la publication d'une nouvelle édition du guide de comptabilité analytique. L'objectif est de généraliser la comptabilité analytique dans les établissements hospitaliers.
Environ 65 % des établissements ont mis en place une comptabilité analytique plus ou moins perfectionnée. Certains pays européens, comme l'Allemagne, sont en avance dans ce domaine, avec des systèmes de gestion analytique sous-traités à des organismes centraux privés. En France, la multiplicité des programmes informatiques (entre quinze et soixante-dix par hôpital) rend le récolement des données difficile.
La Facturation : Un Enjeu Majeur
Une part importante des actes n'est pas facturée dans les hôpitaux français (entre 5 et 10 % du total dans le meilleur des cas). Pour permettre à la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) d'effectuer un contrôle ex ante, avant paiement, il est nécessaire de développer la facturation directe.
Plusieurs raisons expliquent que la facturation directe soit plus effective dans les établissements privés que dans les établissements publics. Les volumes ne sont pas comparables (6,5 millions de factures traitées par les caisses primaires d'assurance maladie contre 60 millions à gérer), ce qui nécessite une dématérialisation complète des procédures. De plus, l'hôpital public compte un plus grand nombre d'acteurs réalisant des actes plus divers.
Lire aussi: Pédiatre : Dr. Anne Teinturier
Une expérimentation a été lancée sous la conduite d'un chef de projet, en liaison avec la CNAMTS et les éditeurs de logiciels, en vue d'une généralisation ultérieure de la facturation directe. Une réflexion approfondie est menée pour vérifier si le système actuel de valorisation à partir du Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) est opérant, malgré son incapacité à permettre un contrôle de facturation ex ante.
Difficultés et Pistes d'Amélioration de la Facturation
Plusieurs difficultés entravent la facturation :
- La multiplicité des logiciels utilisés.
- La diversité des modes de saisie des données.
- Les biais potentiels dans le codage.
- Une part variable des actes qui échappe à toute facturation.
Alors que la chaîne de facturation est un processus maîtrisé dans les établissements privés, elle est plus récente dans les établissements publics, où la tarification à l'activité a conduit à une plus grande vigilance. Jusqu'à récemment, les meilleurs éléments du personnel n'étaient pas affectés à ces tâches. Le PMSI permet d'arriver à un taux d'exhaustivité proche de 100 % dans tous les établissements, mais le temps d'adaptation que requiert le changement d'une classification témoigne des difficultés.
Des problèmes d'identification des patients et de non-recouvrement de factures en raison de difficultés informatiques ou de problèmes d'interopérabilité peuvent également survenir.
Actions Spécifiques pour les Hôpitaux en Difficulté Financière
Une action particulière est nécessaire à l'égard des 238 hôpitaux en difficulté financière. Cette action doit porter sur :
Lire aussi: Procédures et Soins IVG
- Les outils de mesure.
- La facturation.
- Le respect du code des marchés publics.
L'objectif de la comptabilité analytique est d'assurer la traçabilité des coûts et de favoriser le parangonnage, afin d'identifier les gains de productivité potentiels. Des progrès sont nécessaires dans le codage du PMSI, notamment en termes d'exhaustivité et de qualité. Les problèmes constatés résultent d'une structuration ou d'une professionnalisation insuffisante des équipes concernées.
Une fois la traçabilité de l'activité assurée, il faut réaliser un appariement avec des données administratives et être en mesure de facturer aux tiers (organismes complémentaires ou usagers) les restes à charge. La capacité à recouvrer les créances est également essentielle.
Marchés Publics et Dépenses Hospitalières
Le contrôle de légalité des marchés publics relevait jusqu'à présent de la responsabilité des préfets et n'incombait pas directement aux agences régionales de l'hospitalisation. Ce contrôle est essentiel, compte tenu de la complexité de certains marchés publics. L'élaboration des contrats de retour à l'équilibre est fondée sur un diagnostic. Lorsque les dépenses du titre III, notamment certains achats externes, sont plus élevées que la moyenne, il faut réagir. Cependant, il est également important de prendre en considération d'autres dépenses, notamment les dépenses médicales du titre II. La réflexion à mener en matière de référencement et l'implication des médecins dans les prescriptions sont au moins aussi importantes que la bonne application du code des marchés publics.
Spécificités des CHU
Une des spécificités du secteur hospitalier public en matière d'achats publics est le faible recours à la sous-traitance. L'activité des CHU est pour 80 % celle d'hôpitaux généraux. Les CHU n'ont pas été exclusivement conçus pour exercer une activité de recours : ce sont également des établissements de santé de proximité.
Les activités de recours relevant spécifiquement des CHU représentent environ 15 % de leur activité. Il faut accepter cette situation et en tirer toutes les conséquences : pour une fraction importante de leur activité, les CHU doivent répondre aux mêmes impératifs d'efficience que les autres hôpitaux, leurs missions d'enseignement étant compensées par le mécanisme des dotations MERRI. Pour les activités de recours, il est important de bien prendre en compte le surcoût de l'environnement dans certains cas, comme les greffes et les curiethérapies.
Ressources Humaines
Les ressources humaines constituent l'un des principaux coûts à l'hôpital (près de 70 % des charges). Il existe de grandes différences selon les établissements, les pôles et les activités concernées. La Mission Nationale d'Expertise et d'Audit Hospitaliers (MEAH), désormais intégrée dans l'Agence Nationale d'Appui à la Performance des Etablissements de Santé et Médico-Sociaux (ANAP), et la Cour des Comptes ont établi des comparaisons qui appellent l'attention.
tags: #sarrus #teinturier #maternite #definition