La rubéole est une maladie virale généralement bénigne, mais elle peut avoir des conséquences graves pour le fœtus si une femme enceinte la contracte, surtout pendant le premier trimestre de la grossesse. Cet article détaille les risques associés à la rubéole pendant la grossesse, les méthodes de dépistage, les options de prise en charge et les mesures de prévention.
Qu'est-ce que la Rubéole ?
La rubéole est une infection virale contagieuse causée par le virus RUBV, qui appartient à la famille des Matonaviridae. Elle se transmet par voie respiratoire, par contact direct ou par la salive. Les symptômes de la rubéole sont souvent légers et peuvent inclure une éruption cutanée, une fièvre modérée et des maux de tête. Cependant, dans 50 % des cas, l'infection peut être asymptomatique, ce qui rend le diagnostic clinique difficile.
L'éruption typique de la rubéole débute sur le visage, s'étend au tronc et aux membres, et disparaît généralement en trois jours sans laisser de cicatrices. D'autres symptômes, tels que de légers maux de tête et une légère fièvre, peuvent précéder l'éruption.
Dépistage de la Rubéole Pendant la Grossesse
Le dépistage de la rubéole (sérologie) est un examen obligatoire lors de la première visite prénatale, sauf si la femme enceinte possède des preuves écrites de son immunité. Cet examen consiste à doser les anticorps spécifiques (immunoglobulines IgG) contre le virus de la rubéole dans le sang maternel.
- Résultat positif (IgG présents) : Indique que la femme est immunisée, soit parce qu'elle a déjà contracté la rubéole, soit parce qu'elle a été vaccinée. Dans ce cas, elle est considérée comme protégée. Un second prélèvement peut être programmé une quinzaine de jours plus tard.
- Résultat négatif (absence d'IgG) : Signifie que la femme n'est pas immunisée. Une surveillance mensuelle des anticorps est alors instaurée jusqu'au quatrième mois de grossesse pour s'assurer qu'il n'y a pas de rubéole en cours. Au-delà de cette date, la surveillance sérologique n'est plus nécessaire car les risques de malformations ou de complications dus à cette maladie sont inexistants.
En cas de contage chez une femme enceinte non immunisée ou de statut immunitaire inconnu, un premier sérum doit être prélevé le plus rapidement possible. Si le contage date de moins de 10 jours, la présence d’IgG anti-RUBV est en faveur d’une immunité antérieure. En l’absence d’IgG anti-RUBV, un second sérum prélevé 3-4 semaines après le contage est essentiel pour exclure ou confirmer la primo-infection rubéoleuse qui correspond biologiquement à une séroconversion correspondant à l’apparition des IgG.
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Risques de la Rubéole Pendant la Grossesse
Lorsqu'une femme enceinte contracte la rubéole, le virus peut se propager au fœtus par voie placentaire. Le risque et la gravité des conséquences pour le fœtus varient en fonction du stade de la grossesse.
- Avant 11 semaines d’aménorrhée (SA) : La fréquence de l’infection fœtale est très élevée (80-90 %). Le risque d'anomalies fœtales majeures est important (70 à 90 %). Les principales atteintes incluent des problèmes oculaires (cataracte), des déficits auditifs, des malformations cardiaques (persistance du canal artériel, hypoplasie de l’artère pulmonaire) et un retard psychomoteur.
- Entre 11 et 20 SA : La fréquence des anomalies est variable. Le risque principal est la perte de l’audition, qui peut se développer tardivement après la naissance.
- Au-delà de 20 SA : Le risque de transmission augmente à nouveau pour atteindre 100 % en fin de grossesse, mais le risque de malformations congénitales diminue.
La foetopathie peut se traduire par un retard de croissance intra-utérin, une hépatomégalie, un purpura thrombopénique, une anémie hémolytique, une pneumopathie interstitielle ou une encéphalite.
Diagnostic Prénatal de la Rubéole Congénitale
En cas de suspicion de rubéole chez la femme enceinte, un diagnostic prénatal peut être réalisé pour déterminer si le fœtus est infecté. Les méthodes de diagnostic incluent :
- Amniocentèse : Réalisée après 18 SA, elle permet d'étudier le génome du virus dans le liquide amniotique.
- Ponction de sang fœtal : Réalisée autour de la 22e SA, elle permet le dosage des anticorps spécifiques d'une infection récente.
En cas de primo-infection avérée chez une femme enceinte et/ou d’anomalies évocatrices à l’échographie, il est possible de réaliser le diagnostic prénatal de la rubéole congénitale en recherchant le génome viral dans le liquide amniotique par RT-PCR. En cas de positivité et de présence d’anomalies échographiques, une interruption médicale de grossesse pourra être proposée. C’est souvent le cas lors d’une primo-infection ayant lieu avant 20 SA. Au-delà, la grossesse pourra, selon les images échographiques, être poursuivie.
Traitement et Prise en Charge
Il n'existe aucun traitement spécifique contre la rubéole. La prise en charge se concentre sur la prévention de l'infection et la gestion des complications potentielles.
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- Interruption de grossesse : Avant 12 SA, une interruption de grossesse est généralement proposée aux parents compte tenu de la gravité des malformations potentielles.
- Suivi en centre de diagnostic prénatal : Quel que soit le stade de la grossesse, la future maman sera suivie dans un centre de diagnostic prénatal et les décisions seront prises au cas par cas, en fonction de l’état de l’enfant.
Prévention de la Rubéole
La vaccination est le moyen le plus efficace de se protéger contre la rubéole. Le vaccin ROR (rougeole-oreillons-rubéole) est un vaccin vivant atténué qui confère une protection durable.
- Vaccination des enfants : La vaccination contre la rubéole est obligatoire pour tous les enfants nés à partir du 1er janvier 2018, avec une dose de vaccin ROR à l’âge de 12 mois et une dose de vaccin ROR entre 16 et 18 mois.
- Vaccination des femmes en âge de procréer : Il est conseillé aux femmes en âge de procréer et aux adolescentes non immunisées de se faire vacciner avant toute grossesse et d’être sous contraception pendant deux mois après la vaccination. Les mamans qui viennent d’accoucher et qui ne sont pas immunisées peuvent se faire vacciner en suites de couches pendant le séjour à la maternité.
- Recommandations générales : Toute personne née à partir de 1980 doit aussi avoir reçu 2 doses de vaccin. La vaccination contre la rubéole est particulièrement recommandée pour les jeunes femmes ayant un projet de grossesse, non vaccinées et nées avant 1980. La vaccination consiste en 1 dose de vaccin rougeole-oreillons-rubéole.
Précautions particulières: Après la vaccination d’une jeune femme contre la rubéole, il est nécessaire d’éviter toute grossesse dans le mois suivant l’injection. Un moyen de contraception efficace est nécessaire.
Il est important de noter que le vaccin ROR est contre-indiqué pendant la grossesse en raison de la présence de virus vivants atténués.
Recommandations en Cas de Traitement par Infliximab
L’infliximab (Remicade, Remsima, Inflectra, Flixabi, Zessly) est un médicament anti-inflammatoire indiqué pour le traitement de plusieurs maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, psoriasis, etc.). Les défenses immunitaires des nourrissons exposés à l’infliximab pendant la grossesse ou pendant l’allaitement peuvent être diminuées du fait du passage de cette molécule dans le sang du fœtus et dans le lait maternel. De ce fait, il existe un risque d’infection chez ces nourrissons. La vaccination par un vaccin vivant atténué (tels que les vaccins ROR, BCG, les vaccins contre la fièvre jaune, les rotavirus ou la varicelle) de ces nourrissons doit donc être décalée à 12 mois après la naissance et n’est pas recommandée pendant l’allaitement. Les mères traitées par infliximab doivent donc en informer leur professionnel de santé avant la vaccination de leur enfant.
La Rubéole en France et dans le Monde
Grâce à la vaccination, la rubéole a considérablement reculé dans le monde. En France, la vaccination depuis les années 1980 a permis une nette diminution du nombre de cas d’infections au cours de la grossesse. Entre 2017 et 2019, deux rubéoles congénitales malformatives (importées) ont été recensées parmi les quelques cas résiduels d’infection rubéoleuse diagnostiqués durant la grossesse (données Santé publique France). Ces derniers résultats témoignent d’une absence de circulation du RUBV sur tout le territoire.
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Au niveau mondial, 173 sur les 194 états membres de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) avaient introduit la vaccination contre la rubéole fin 2019 et la couverture vaccinale était estimée à 70 %. Quatre-vingt-un pays incluant la totalité de la région OMS des Amériques ont également été déclarés exempts de transmission endémique de la rubéole. Un nouveau plan stratégique pour éradiquer la rougeole et la rubéole à horizon 2030 vient d’être lancé à l’initiative de l’OMS et de différentes agences nationales et internationales.
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