Hémorragie du Post-Partum : Tout Savoir sur les Causes et Comment la Gérer Efficacement

L'hémorragie du post-partum (HPP) représente une complication obstétricale grave, définie par une perte sanguine excessive après l'accouchement. Cet article vise à explorer en profondeur la définition de l'HPP, ses causes potentielles et les stratégies de prise en charge actuelles, en s'appuyant sur des données cliniques et des recommandations d'experts.

Définition de l'Hémorragie du Post-Partum

L’hémorragie du post-partum est définie par une perte sanguine de 500 ml, quel que soit le mode d’accouchement. Cependant, cette définition se heurte à la difficulté en pratique clinique de mesurer de manière fiable les pertes sanguines dans ce contexte. En effet, il est largement démontré que l’évaluation clinique des pertes sanguines, même par un praticien expérimenté, sous-estimait les pertes réelles. L’utilisation d’un sac collecteur améliore cette estimation mais peut être faussée par la présence de liquide amniotique, ou en cas de saignement non extériorisé. C’est pourquoi des définitions de l’HPP fondées sur des paramètres cliniques de mauvaise tolérance de saignement ou sur des paramètres biologiques (chute de la concentration d’hémoglobine) ont été proposées, mais elles possèdent également leurs propres limites : apparition trop tardive pour les signes cliniques, de même chute de l’hémoglobine décalée dans le temps du fait de l’hémoconcentration initiale.

Etiologies de l'Hémorragie du Post-Partum

L'hémorragie du post-partum peut être causée par divers facteurs, souvent regroupés sous l'acronyme "les 4 T" :

Tonus : Atonie utérine (incapacité de l'utérus à se contracter suffisamment après l'accouchement).
Trauma : Lésions du tractus génital (déchirures périnéales, vaginales, cervicales, rupture utérine).
Tissu : Rétention de fragments placentaires.
Thrombine : Troubles de la coagulation préexistants ou acquis.

Cas Clinique Illustratif

Patiente âgée de 46 ans, suivie pour une grossesse obtenue par don d’ovocyte. Il s’agit d’une grossesse gémellaire monochoriale, bi-amniotique. La grossesse s’est déroulée normalement, la consultation d’anesthésie a été faite au terme de 34 SA, le bilan sanguin montrait une hémoglobine à 10.6g/dl et un taux de plaquettes de 257G/l. Sur le plan obstétrical : les fœtus sont eutrophes, il est décidé d’envisager l’accouchement par voie basse jusqu’à 37 SA ; au-delà de cette date une césarienne sera programmée. Etant donné que la patiente ne présente pas de travail spontané, elle se présente à 37 SA pour la césarienne. Le bilan à l’entrée montre une Hb à 13.5g/dl et le taux de plaquettes est de 172G/l.

Chronologie des faits:

11h26: RachiAnesthésie
11h36: incision cutanée
11h38: hystérotomie
11h38 et 39: naissance de deux garçons de 2360g et 2830g, 5 UI d’ocytocine puis 10 UI/2h
12h10: fermeture (durée 44 min)
Estimation des pertes sanguines: 500 cc
Remplissage per césarienne: 500cc Iso et 500cc Voluven
13h00 : +400cc total : 900cc
13h15 (H+1) : Bilan prélevé :Hb 12,5 g/dl, plaq 149 G/l, Fb 3,97 g/l ; Echographie caillots +++ intra-utérins
13h20 : RU puis aspiration sous rachianesthésie, Nalador ; Exacyl 2g; Saignements 1300 cc
13h40 : Atonie utérine, Massage utérin. Décision d’embolisation
13h50 : Pose 2ème VVP
14h00 : Départ en embolisation, Saignements 1470cc. Hémocue 11,4
14h45 : début embolisation, transfusion de 1CGR
15h20 : bilan prélevé : Hb 10,6 g/dl, Plq 156 G/l, Fb 3,03 g/l
16h20 : Fin embolisation (2 art utérines), Saignements 1740cc
17h10 : Malaise hypotensif (PA 64/49 FC 138) ; Saignement 2040 cc ; Hémocue 9,5 g/dl

Au regard des gestes chirurgicaux la durée d’hospitalisation a été allongée. Le déroulement des événements a également eu un impact psychologique pour la patiente, elle a bénéficié d’un suivi durant son hospitalisation et à la sortie de la maternité. La relation mère-enfants a été difficile en suites de couche immédiate du fait des difficultés de mobilisation de la mère. La patiente présente également des risques en lien avec la transfusion de produits sanguins labiles : risques infectieux, immunologiques et allergiques. La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

Prise en Charge de l'Hémorragie du Post-Partum

La prise en charge de l'HPP nécessite une approche multidisciplinaire coordonnée et rapide.

Monitorage Initial

Dès le diagnostic posé, un monitorage clinique non invasif (électrocardioscope, pression artérielle au brassard, SpO2, diurèse) doit être installé pour surveiller l’apparition de signes de mauvaise tolérance hémodynamique. Des bilans biologiques fréquents et répétés doivent être réalisés. La recherche répétée d’une anémie aigue par la mesure de l’hémoglobine capillaire est indispensable dans ce contexte. L’apparition et la sévérité d’une coagulopathie sont évaluées par des mesures répétées de la numération plaquettaire et de l’hémostase (TP, TCA, fibrinogène plasmatique). Il est maintenant clairement établi qu’un taux de fibrinogène plasmatique <2g/dL est un marqueur de gravité de l’HPP et doit donc être recherché de manière régulière.

Mesures Initiales

Massage utérin : Technique manuelle visant à stimuler la contraction utérine.
Médicaments utérotoniques : Ocytocine (Syntocinon), Misoprostol (Cytotec), Méthergin. 5 UI d’ocytocine puis 10 UI/2h ont été administrés dans le cas clinique présenté.
Remplissage vasculaire : Compensation de la perte sanguine avec des solutions cristalloïdes ou colloïdes. Dans le cas clinique, un remplissage per césarienne de 500cc Iso et 500cc Voluven a été effectué.
Oxygénothérapie.

Interventions de Seconde Ligne

Révision utérine : Exploration manuelle de la cavité utérine pour éliminer les fragments placentaires retenus.
Tamponnement utérin : Insertion d'un ballonnet intra-utérin pour exercer une pression sur les parois et stopper le saignement.
Ligatures vasculaires : Ligature des artères utérines ou hypogastriques pour réduire le flux sanguin vers l'utérus. En cas de césarienne, le recours à l’embolisation en première intention n’est pas recommandé (SFAR et CNGOF). Il est préconisé une ligature vasculaire. Le taux de réussite semble être identique entre l’embolisation et les ligatures vasculaires. Le recours à l’embolisation retarde la prise en charge globale en cas de césarienne.
Embolisation des artères utérines : Procédure radiologique interventionnelle visant à occlure les vaisseaux sanguins responsables du saignement. Une embolisation a été décidée dans le cas clinique présenté.
Hystérectomie d'hémostase : Ablation chirurgicale de l'utérus, utilisée en dernier recours lorsque les autres mesures ont échoué. En cas de saignements persistants ou reprise des saignements post embolisation, la stratégie thérapeutique à privilégier est l’hystérectomie d’hémostase. En effet, le taux de réussite entre les ligatures vasculaires et l’embolisation étant identique, le recours à l’hystérectomie améliore le délai de prise en charge.

Stratégie Anesthésique

Cathéter artériel : Les recommandations anglaises préconisent la pose d’un cathéter artériel, il semble que cette stratégie puisse améliorer la prise en charge (diminution du délai du prélèvement).
Réchauffement de la patiente : L’équipe doit également veiller au réchauffement de la patiente.
Transfusion sanguine : La stratégie transfusionnelle doit être adaptée à la situation clinique et aux résultats des bilans biologiques. Très peu de données sont disponibles dans la littérature pour guider la stratégie transfusionnelle dans l’HPP. Les recommandations d’experts se fondent majoritairement sur des résultats observés dans d’autres contextes, et en particulier en traumatologie. Chez le patient traumatisé, de nombreuses études de cohorte ont mis en évidence une réduction de la mortalité associée à l’administration de PFC et de CG dans un rapport 1 pour 1 dans un contexte de transfusion massive. Ces résultats font l’objet d’une controverse, un biais de survie ne pouvant être éliminé, mais devant l’abondance des preuves, les dernières recommandations de l’ANSM sur la transfusion de PFC et celles sur la prise en charge de la coagulopathie chez le traumatisé considèrent que l’application d’une telle stratégie est justifiée en cas de choc hémorragique et de transfusion massive. Dans le contexte obstétrical, aucune étude n’existe permettant de déduire des attitudes thérapeutiques. Une étude publiée au JAMA a démontré que la stratégie transfusionnelle de 1CGR+1 PFC est indiquée dans les prises en charge traumatiques essentiellement. La stratégie privilégiée est la gestion de l’hémostase pour réduire la transfusion sans réduire la mortalité.

Acide Tranexamique

L’efficacité de l’acide tranexamique à réduire les pertes sanguines est largement prouvée par des essais randomisés contrôlés de qualité dans le contexte de la chirurgie programmée comme l’orthopédie, la chirurgie vasculaire, hépatique ou encore urologique. De plus l’étude CRASH-2 montre que l’administration de 1g d’acide tranexamique suivie d’une administration de 1g sur 8h diminuait la mortalité des traumatisés. Par contre, les preuves de l’efficacité de l’acide tranexamique dans le contexte de l’HPP sont très faibles. Il n’existe qu’une seule étude randomisée contrôlée s’intéressant au traitement curatif de l’HPP par acide tranexamique. Les autres études concernent toutes l’administration prophylactique d’acide tranexamique, dont une méta-analyse retrouve une diminution significative des pertes sanguines. Du fait du faible cout de cette molécule et de l’absence d’effet secondaire sévère observé malgré son utilisation ancienne, il est urgent de réaliser un essai de qualité sur le traitement curatif de l’HPP par acide tranexamique. Exacyl 2g a été administré dans le cas clinique présenté.

Fibrinogène

Le concentré de fibrinogène apparait comme une thérapeutique prometteuse dans le traitement des HPP sévères. Cependant, son efficacité repose principalement sur 3 études randomisées contrôlées de faible taille, réalisées dans des contextes de chirurgie programmée (cystectomie radicale, pontage coronaire et cure d’anévrysme aortique), deux de ces études ne retrouvant pas de bénéfice en termes d’épargne transfusionnelle. Effectivement, dans le domaine de l’HPP, le taux de fibrinogène plasmatique est corrélé à la sévérité de l’HPP. Mais le lien direct entre correction d’une hypofibrinogénémie et amélioration du pronostic des HPP sévères n’a jamais été démontré par des essais randomisés contrôlés, ni par des études de cohorte. D’autre part, son utilisation pourrait être associée à une augmentation du risque thromboembolique, très peu exploré jusqu’à présent. Jusqu’à peu de temps, Il n’existait que des cas cliniques ou des séries de cas publiés sur l’utilisation du concentré de fibrinogène dans l’HPP. Récemment le premier essai randomisé contrôlé en double aveugle explorant l’efficacité du fibrinogène concentré dans l’HPP a été publié dans le BJA . Dans cet essai, les femmes présentant des pertes sanguines supérieures à 1000mL après césarienne ou 500mL après un accouchement voie basse étaient randomisées et recevaient soit 2g de fibrinogène concentré soit un placebo. Aucune différence n’a été observée entre les deux groupes concernant les besoins transfusionnels de ces patientes, que ce soit dans les 24 heures qui suivent l’HPP comme dans les 6 semaines après l’accouchement. Mais il faut relever que du fait du design de l’étude, les patientes les plus sévères n’étaient pas inclues, alors qu’elles représentent la population cible de ce traitement. Les dernières recommandations européennes concernant la prise en charge des hémorragies massives péri-opératoires stipulent que l’utilisation de fibrinogène concentré peut être recommandée en cas d’hémorragie massive associée à un taux de fibrinogène <2g/L, mais avec un grade faible (1C) .

Rappels Pratiques

Le senior d’AR doit être systématiquement prévenu en cas d’HPP en salle d’accouchement ou au bloc opératoire, rappel de la procédure à l’ensemble de l’équipe.
Evaluation des saignements : 7.7 ml de sang représentent 10 g.

Importance de la Prévention et de la Gestion des Risques

Un retard de diagnostic peut parfois entrainer de graves dommages pour le patient, notamment en cas d’hémorragie massive. En obstétrique, les patientes sont le plus souvent en bonne santé. Il est, parfois, difficile pour un obstétricien de réaliser une hystérectomie d’hémostase au regard de ce que cela implique pour la patiente, son couple, sa famille. Ainsi le contexte de la naissance peut avoir un impact sur la prise en charge. Ceci étant, les professionnels responsables de la santé, voire de la survie de leur patient doivent s’efforcer de gommer cette charge émotionnelle afin de remplir pleinement leur mission. C’est la raison pour laquelle, il est impératif de respecter les protocoles, d’appliquer strictement les algorithmes de prise en charge. La démarche de gestion des risques favorise cette dynamique.

Check-list

Afin d’améliorer le délai de prise en charge sur le plan obstétrical et anesthésique, une check list a été élaborée.

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Hémorragie du Post-Partum : Définition, Causes et Prise en Charge